血液净化在临床中的应用

血液净化在临床中的应用第一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

前言连续性血液净化（ContinuousBloodPurification,CBP）技术是近年来急救医学领域最重要的进展之一，已广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大了临床的适用范围，成为多种危重病抢救所必需的辅助治疗手段第二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

前言1977年Kramer首先开展了连续性动、静脉血液滤过技术，用于利尿剂无效的严重水潴留病人1983年Lauer把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭（ARF）患者，之后迅速发展为一系列崭新的治疗近年来，随着对这一技术的深入研究及伴有各种合并症及老年ARF患者的增多，连续性肾脏替代治疗（CRRT）的应用呈逐渐上升趋势，并扩展到其它领域危重患者的治疗,因此将CRRT改为连续性血液净化治疗（CBP），更符合临床实际内容第三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一重点连续性血液净化（床旁连续性血液滤过）治疗概述临床应用技术管理护理血液灌流术简介技术操作血液灌流并发症血液灌流术护理第五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性血液净化治疗第六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一一.概述1.连续性血液净化定义

连续性血液净化（ContinuousBloodPurification,CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称通过不断的调节内环境，对脏器功能起保护和支持作用是一种24小时或接近24小时的一种连续血液净化技术第七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一2.CBP特点血液动力学稳定调整机体酸碱平衡溶质清除率高清除炎性介质营养支持第八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

CBP特点——血液动力学稳定连续缓慢，等渗的清除水分和溶质，不断地调节体液平衡，可以清除更多的液体，更符合生理状况，等渗的超滤有利于血浆再充盈，使血液动力学稳定，有利于脏器的灌注，克服了间断透析（IHD）由于灌注不足而造成组织器官损伤加重第九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP特点——调整机体酸碱平衡危重症患者同时出现多个器官严重损害，长时间处于高分解状态，CBP治疗通过不断调整治疗模式、置换液成分、置换液流量和长时间的持续治疗，控制人体的内环境保持在接近正常水平，为病理器官的功能恢复提供条件第十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP特点——溶质清除率高连续缓慢地清除存在的毒素、中分子物质和致病介质，避免对其他器官带来负面效应第十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP特点——清除炎性介质CBP治疗可以清除炎性介质，调整机体炎症反应过程，临床观察证实CBP可以清除如：内毒素、TNF、IL-1、IL-10、血小板活化因子、补体、心肌抑制因子等细胞因子和炎症介质，改善治疗的预后第十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP特点——营养支持有益于营养支持为临床用药及营养物质的供给创造条件第十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一3.CBP溶质清除原理弥散清除溶质对流清除溶质溶质吸附至滤器膜的表面第十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一4.连续性血液净化治疗的命名连续性动/静脉-静脉血液滤过（CAVH,CVVH）连续性动/静脉-静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）连续性动/静脉-静脉血液透析滤过（CAV-HDF，CVV-HDF）连续缓慢超滤（SCUF）日间连续性肾脏替代治疗(CRRT)连续性高流量透析（CHFD）高容量血液滤过（HVHF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）第十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一二.临床应用肾脏疾病：急性肾衰合并高钾、酸中毒、感染、肺水肿、心衰、血液动力学障碍、脑水肿或精神症状慢性肾功能不全或HD患者合并肺水肿、感染、心功能不全、大量液体潴留或需要继续补液药物治疗第十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一临床应用非肾脏疾病：持续减少容量负荷：应用利尿剂或正性肌力药物无效的心衰；慢性液体潴留；肾性水肿；肝性水肿；需要大量补液任何原因导致体液酸碱平衡及电解质紊乱，低钠血症、酸中毒、乳酸中毒持续清除体液中的炎性介质，减轻炎性反应，控制体温：SIRS、MODS、ARDS、烧伤、复合伤、中暑、重度感染、败血症、急性胰腺炎第十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一三.连续血液净化技术连续性血液净化治疗(CVVH)装置床旁血液净化机血滤器血路管置换液血液通路第十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一体外循环是如何进行的？含有废物的血液进入血滤器血滤器经过净化的血液输回身体里第十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性动/静脉-静脉血液滤过（CAVH,CVVH）连续性血液滤过它是一个以对流为基础的血液净化技术。当血液流经血滤器时，在血液与超滤液之间有一跨膜压梯度，使血液中的水分经高通量膜过滤出来，当水分通过膜时，一些小的及大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液（平衡的电解质溶液）可经滤器前或后补充第二十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CAVH,CVVH特点需要置换液应用血滤器血流速50-300ml/min,置换液前稀释时48-56L/dCAVH的动力是动静脉压差CVVH的动力是血泵第二十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一AVheparinUFRhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration第二十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一heparinPAUFRBLDheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltrationVA第二十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性动/静脉-静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）

溶质运转主要依赖于弥散和极少量的对流来实现治疗的第二十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性动/静脉-静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）

特点需要透析液应用高通量血滤器血流速50-300ml/min,透析液流速10-20ml/min平均每天清除水分3-6L注意问题：用腹透液作为透析液时不含钾乳酸盐含糖第二十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一heparinAVDUFDlow-fluxCAVHDContinuousarterio-venoushemodialysis第二十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一heparinVVPADUFDBLDheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis第二十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性动/静脉-静脉血液透析滤过（CAV-HDF，CVV-HDF）

在CAVH/CVVH基础上发展而来，加做透析以弥补小分子物质清除不足特点。溶质运转机制并非单纯对流而是对流加弥散，不仅增加了小分子的清除，还能有效的清除中大分子物质第二十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一heparinPARDUFDBLDheaterhigh-fluxCVVHDFContinuousveno-venoushemodiafiltrationAV第二十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续缓慢超滤（SCUF）

主要原理：是以对流的方式清除溶质，也是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不用透析液血液通路可采用动静脉或中心静脉置管目前主要用于水肿、难治性心衰、特别是心脏直观手术、创伤等伴有细胞外液容量负荷者第三十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一PAheparinVVPVUFBLDhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration第三十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性高流量透析（CHFD）

该系统包括一个血液透析和一个透析液容量控制系统，采用高通量血滤器，10升碳酸氢盐透析液，以100ml/min的速度再循环，4小时更换一次第三十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一heparinVVPVPADUFDBLDheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis第三十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一高容量血液滤过（HVHF）

目前没有统一的标准，有人认为，持续进行连续血液净化治疗，每天输入置换液大于60升，甚至100---140升则称为高容量血液滤过。标准的治疗方式有两种标准的CVVH，超滤量维持在3----6升/h。夜间行标准的CVVH，把白天的超滤量增加到6升/h，超滤总量大于60升/d使用高通量血滤器第三十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一连续性血浆滤过吸附（CPFA）应用血浆分离器，持续分离血浆，将滤过的血浆进入包裹的炭或吸附装置，净化后的血液返回人体第三十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一heparinPVVVheaterPEA连续性血浆滤过吸附（CPFA）第三十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一滤器的选择连续性血液净化治疗最常使用的治疗方式是CVVH,使用的血液滤过器（滤器），通常由合成的高分子聚合材料膜制成，具有无毒、无致热源、生物相容性好等特点，膜孔径大、通透性高，能以弥散、对流方式清除大量溶质，并具有一定的吸附能力。选择滤器标准：超滤系数应大于30ml/h*mmhg.高容量血滤时，应加大超滤系数，并仔细阅读说明第三十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一四.CBP的液体管理CBP液体管理有两方面的含义：CBP机器必须保证从体内清除输入的置换液或透析液等量的水分；根据患者容量和血液动力学状态，从体内清除适量的水分，来达到对患者容量的控制我们主要讨论的后者第三十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的液体管理液体管理水平根据管理频度及强度分三级一级水平最基本的液体管理以8—24小时作为一个单元，评估8—24小时内应该清除的液体量，然后计算超滤率设定超滤量；缺点：在治疗中某一时间存在超滤量过多或过少情况，即患者体内容量状况存在波动。此级管理适用于计划变化小，血流动力学稳定的患者第三十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的液体管理液体管理水平根据管理频度及强度分三级二级管理：为较高级的液体管理要求不但从整体单元达到目标，还要求在某一时段都能达到控制目标将总体容量控制目标分到每一个时间段，再根据即时的也提入量设定超滤量需每小时进行计算适用于治疗计划变动大，患者不能耐受明显的血容量波动第四十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的液体管理液体管理水平根据管理频度及强度分三级三级管理：扩展二级管理调解每小时的液体净平衡，达到要求的血液动力学指标血液动力学指标：中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)或平均动脉压(MAP)管理具有科学性，也更安全第四十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的液体管理超滤量计算超滤总量/h＝置换液/h(根据机器的性质)＋入液总量/h－排泄、引流量/h－无形丢失/h＋额外脱水量/h每小时（或2小时）根据前两小时的出入量设定下一个时段治疗数据，记录2小时调整治疗计划第四十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一五.CBP的置换液管理

置换液的电解质成分原则：是接近于人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾及碱基成分，碱基常用乳酸盐和醋酸盐。但目前MODS及肝衰竭时，机体代谢的醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，采用的缓冲剂应为碳酸氢盐第四十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一成品置换液以前无合适的成品置换液，目前已有厂家生产的成品“血液滤过置换基础液”，每4000ml置换液同步输入5%碳酸氢钠250ml，置换液提供与患者血浆几乎相同的基础晶体液体环境，还根据需要调节钠、钾成分。第四十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一血液滤过置换基础液每4000ml置换液同步输入5%碳酸氢钠250ml成分葡萄糖10mmol/L氯离子110mmol/L镁离子0.75mmol/L钙离子1.5mmol/L钠离子141mmol/L

碳酸氢根35mmol/L钾离子每4000ml加入10%氯化钾注射液1ml，其钾离子浓度增加0.335mmol/L置换液有很多配方，但需要结合患者情况由医生开出置换液处方第四十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理置换液输入方式：前稀释后稀释目前多采用前稀释法。后稀释法虽然节约置换液用量，血液与滤过液溶质浓度基本相等等优点，但是当红细胞比容大于45%是不能采用，易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽然低于血浆，但其超滤量大，可以弥补其不足，且前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间相应延长。第四十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理置换液的配置要求严格校对遗嘱，严格按医嘱配制；配制的液体要有标识，做好交接班严格无菌操作，由于短时内输入大量液体，避免输液反应十分重要，最好现用现配严格识别各种液体，最好有不同的标记第四十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理前稀释与后稀释方法比较超滤率前稀释法血浆进入滤器之前已被置换液稀释，所以超滤率大于后稀释法溶质清除前稀释法超滤率形成速度快，而溶质浓度低，后稀释法超滤率形成速度慢，而溶质浓度高置换液量：前稀释法大于后稀释法第四十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理-置换液配方Port配方

第一组：ml0.9%Nacl1000ml10%氯化钙10ml

第二组：

0.9%Nacl1000ml50%硫酸镁1.6ml

第三组：

0.9%Nacl1000ml

第四组：

5%Glucose1000ml5%碳酸氢钠250ml电解质浓度mmol/LNa:143Cl:116Ca:2.07Mg:1.56

葡萄糖：11.8g/L碳酸氢根：34.9

渗透压：297.53+65.5总量4261ml第四十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一南京军区总医院2000.1第一组：ml0.9%Nacl3000ml5%Glucose1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml

第二组：

5%碳酸氢钠250ml电解质浓度mmol/LNa:143Ca:2.07Cl:116Mg:1.56葡萄糖：11.8g/L碳酸氢根：34.9渗透压：97.53+65.54总量4261ml第五十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一南京军区总医院2004.1第一组：ml0.9%Nacl3000ml5%Glucose170ml注射用水820ml10%氯化钙6.4ml50%硫酸镁1.6ml第二组：5%碳酸氢钠250ml电解质浓度mmol/LNa:140Cl:110Ca:1.5Mg:0.94葡萄糖：10.5碳酸氢根：35渗透压：297.94总量4250ml第五十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一上海复旦大学附属中山医院2005第一组：ml0.9%Nacl2500ml50%Glucose10ml注射用水1000m10%葡萄糖酸钙40ml10%氯化钾12ml25%硫酸镁3.0ml第二组：

5%碳酸氢钠250ml电解质浓度mmol/LNa:139.9Cl:105.1Ca:2.4Mg:0.8K:4.2葡萄糖：9.7碳酸氢根：39.0

渗透压：296.9+4.2总量3842ml第五十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一天津市第三中心医院（第四案）

第一组：ml0.9%Nacl3000ml5%Glucose170ml

注射用水830ml10%葡萄糖酸钙25ml25%硫酸镁3.2ml

第二组：

5%碳酸氢钠250ml电解质浓度mmol/LNa:143Cl:108Ca:1.5Mg:1.5

葡萄糖：11

碳酸氢根：35.0渗透压：300总量4278ml第五十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理以上配方根据病人血钾情况酌情加入10%氯化钾。A组液体中加入10%KCL10mL[K+]3.15mmOl/L9mL2.838mL2.526mL1.89A组液体中每加入10%KL1mL提高[K+]0.31mmOl/L第五十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理置换液要求目前置换液细菌学和内毒素检测尚无明确标准，应参照大输液标准执行置换液成分必须准确：置换液中电解质是影响CBP患者内环境的主要因素，因在短时内输入大量置换液，如置换液浓度异常可导致严重的不良后果置换液配置要求：在置换液使用中应根据患者临床情况在原有基础上适当调整置换液电解质浓度，且必须严格遵医嘱配置。应建立置换液配制操作常规治疗计划随病情不同而调整，并由医生对配方反复核算低钠、高钠患者，置换液[Na]一般在血钠±20-25mmol/L，血钠恢复±1mmol/h，如：患者血中Na＋110mmol/L，可配制置换液Na＋130mmol/L左右即可

24h达到130mmol/L，可避免并发症的发生第五十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一成品置换液-血液滤过置换液基础液特点：不含钾必须和碳酸氢钠同时输入优点使用方便安全性提高护士劳动强度降低第五十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CBP的置换液管理最常见和最严重的并发症是液体平衡导致低血容量和容量负荷过多液体配置或使用错误导致电解质、酸碱平衡失调置换液污染造成细菌感染使用未经加热置换液使患者低体温或寒颤第五十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一六.常用抗凝方法

目前虽然有多种抗凝剂可以选择，但尚无一种理想的抗凝方法全身肝素抗凝法低分子肝素无肝素法局部枸橼酸抗凝法局部肝素化法第五十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常用抗凝方法1.全身肝素抗凝法：普通肝素常规方法，首剂16mg，维持4mg/h，监测ACT在180-250秒；试管法为正常值的2-2.5倍。但还应考虑个体差异第五十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常用抗凝方法2.低分子肝素（经验）：首剂15-20iu/kg,每小时可追加5-10iu/kg经验方法首剂量：3000-5000IUAⅩa追加量开始后的12hr,每4hr追加3000-4000IUAⅩa开始后的12-24hr,每6hr追加3000-4000IUAⅩa24hr以后，每8hr追加3000-4000IUAⅩa注：用药过程中应密切观察出血倾向，根据情况可调整剂量或给药间隔，为避免凝血发生，给药间隔期可予生理盐水冲洗

第六十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常用抗凝方法3.无肝素法：对出血或有出血倾向患者使用生理盐水500ml肝素50-100mg循环冲洗管路30min体外循环开始前用N.S500-1000ml冲洗预冲管路术中N.S200ml每20--30min冲洗管路。避免血液与气体接触，排气壶液面去除（但要保证血流量）加大血流量，加大前稀释第六十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常用抗凝方法无肝素体外循环时血路凝血情况评估及观察要点观察血路的血液色泽，颜色由红变黑提时有凝血的可能压力监测平稳波动变为突然升高，有凝血的可能动静脉小壶张力很高第六十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一无肝素体外循环时血路凝血情况评估及观察要点每次盐水冲洗血路后进行凝血程度评估：0级：抗凝好，血滤器稍有几丝凝血；1级：少部分凝血，少有几条凝血；2级：明显凝血，半数以上凝血；3级：严重凝血，必须更换血滤器及管路第六十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常用抗凝方法4.局部枸橼酸抗凝法：可能是目前最理想的抗凝方法，其抗凝方法仅局限在体外循环中，对机体凝血无明显影响，所使用的抗凝剂为生理物质，在体内代谢速度快，中毒后有拮抗剂。唯一的缺点是方法复杂，须进行密切监测。是制约此抗凝方法原因第六十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常用抗凝方法5.局部肝素化法：滤器动脉端输入肝素速度为1000iu/h,静脉端输入鱼精蛋白的速度为10mg/h，保持滤器中部分凝血酶原时间为130秒第六十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一七.血液通路的选择及管理建立和维持一个良好的血液通路是保证连续性血液净化治疗顺利进行的基本条件ＣＢＰ的血液通路选择，与IHD中的血液通路相似。主要有：动、静脉直接穿刺，一般不适宜重症病人使用动静脉内瘘，适用于CRF患者有CBP指征时，但病人由于长时间治疗一般也不宜采用中心静脉留置单针双腔导管（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）是CBP治疗最常选用的血管通路第六十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉动静脉内瘘第六十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一血液通路的选择及管理中心留置导管的评价近10年来利用颈内静脉置管建立血管通路在临床越来越多，其特点血流量充足、稳定，不易受体位影响与锁骨下静脉相比操作简单、容易固定、并发症少与股静脉相比便于观察护理，导管相关的感染少，留置时间长允许重复置管颈内静脉压力低易止血因此颈内静脉置管是值得提倡的临时性血液通路第六十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一血液通路的选择及管理双腔导管的再循环体外循环的双腔导管静脉部分血流会再回流至动脉，称为再循环。当血流量小于200ml/min再循环率小于10%；当血流量大于300ml/min时再循环率在10—25%，也有高达40%。再循环率越高血液净化治疗效率越低。有人报道不同的穿刺部位再循环率不同，股静脉再循环率最高第六十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一血液通路的选择及管理双腔导管个体化封管抗凝常规采用1：1--4肝素盐水封管，高凝患者可采用肝素原液封管，封管时按管腔的容量注入必要时可用尿激酶5000-10000U向导管内注入，可明显延长导管使用时间早期导管相关感染可使用肝素+抗生素封管，可使早期感染得到控制第七十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一血液通路的选择及管理双腔导管的护理要点严格无菌操作，预防感染：避免导管长时间的暴露，同时尽量避免使用采血、肠外营养、反复静脉注射，尽量减少不必要的开放导管预防导管相关的并发症早期：反复穿刺失败后预防使用肝素后的大出血及心律失常，应注意观察远期：血栓形成和血管狭窄；导管功能障碍；感染；颈内静脉及锁骨下静脉容易发生空气栓塞，操作时应谨慎置管部位的护理：应每日或隔日换药，并观察局部有无红肿热痛，有无分泌物情况的发生；连接体外循环前应使用安尔碘浸泡消毒后方可使用，治疗结束应更换肝素帽第七十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一八.ＣＢＰ术中护理CBP护理重要性：此项技术主要有护理人员承担护士的观察力、分析能力、解决能力、应急处理能力要强，尤其在病人病情观察、凝血情况发生紧急变化时护士应及早处理！第七十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理

1.压力监测1动脉压(PA):泵前压力，通常负压；血流量不足负压加大静脉压(PV)：指血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的指标，为正值。血流量大时压力过低，有可能压力检测错误，或提示静脉是否有脱出，造成压力过低！！！第七十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理

1.压力监测2滤器前压(PBF)：压力最高处，其压力与血流量、滤器阻力及血管通路的静脉端阻力有关。也是安全监测指标滤器凝血及空心纤维堵塞回路静脉端堵塞均可导致压力升高血流量和静脉压不变，PBF升高提示滤器凝血PBF过高可造成管路接头处崩裂，使血和血滤器破膜第七十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理1.压力监测3超滤液侧压(PF)：为废液压，是一小部分传导的超滤压和滤液泵产生的负压。滤器凝血时，通透性下降，传导压力下降负压增大，PF为负值；此值也可为正值，也可负值，超滤量越大负压越大PFD:是PBF和PV之差，血流量越大PFD越大跨膜压(TMP)；计算值，反应滤器要完成超滤所用的压力可以动态反映体外循环管路运行情况第七十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理2.安全监测：压力监测是体外循环安全的保证。除了压力监测以外，还有三个安全监测指标空气监测；术中置换液加热可以产生气体，有潜在的危险，所以气泡监测必须在有效的状态漏血监测；滤器破膜血液进入超滤液系统，可造成病人失血；也存在假报警情况容量平衡监测：监测液体出入平衡是否符合目标第七十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理3.其它监测置换液温度监测漏电保护装置必要时作浓度生化检测第七十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理4.体外循环的护理监测随着新型多功能CBP机器的问世，是护理操作变得更简便，各项监测更完善，治疗也更安全了但仍需要护士监测才能保证治疗的顺利进行第七十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理5.规范的技术操作确保血管通路有效是治疗的有效保证，200—250ml/min正确使用肝素预冲技术熟练掌握机器性能合适的静脉壶液平面及早发现滤器凝血征兆及早处理禁止空气进入体外循环系统及时排除置换液系统气体，以免进入血路，促进凝血血滤器评估二级以上应考虑更换第七十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理6.病人监测患者生命体征的监测，根据病情变化及时调整治疗剂量，治疗患者均为危重患者，必须进行严格的各项监测，尤其需要严格监护心电、血压、血氧饱和度的变化，以调整更合适脱水量，使治疗安全、合理、科学、有效第八十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理7.严格置换液配制、超滤量管理置换液配制：应建立严格的核对制度；严格无菌技术操作；制定置换液配制后保存时间；碳酸氢钠组液体应该现用现配；并应注意观察有无热源反应、置换液成分异常引起的反应等超滤量的控制：制定合理的超滤量，最好根据前两个小时的总入量和总出量制定下一个两个小时的脱水量，再加上每2小时的盐水冲洗量为超滤量第八十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理8.治疗剂量：目前尚无统一标准置换液CBP通常治疗量为20-40L/d连续性高容量血滤：置换液量大于60L/d(3-6L/HR或日间6L/HR,夜间行标准的治疗剂量)第八十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理9.其它定时进行电解质及血气的监测以了解病人治疗情况使用肝素时注意病人有无出血，及时调整肝素量做好中心静脉导管及置换液的管理，减少感染的发生第八十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理10.预防技术并发症血管通路不畅血流量下降和体外循环凝血；做好血路、滤器凝血程度的评估及早发现异常情况管路连接不良至大出血空气栓塞：机器性能不熟悉，操作不熟练水电解质平衡障碍：输入异常成分置换液，计算液体出入不准确滤器功能丧失第八十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ＣＢＰ术中护理11.及时观察临床并发症出血：血路穿刺部位出血；术中使用肝素抗凝至出血或加重出血感染及败血症：和导管相关性感染；置换液至感染过敏反应：血液与塑料导管、人工合成膜材料相接触后引起低温：大量使用置换液，置换液加温不能满足要求营养物质丢失：一般剂量CBP治疗平均每周40—50g蛋白质，并不比腹膜透析IHD治疗时多不会明显改变总蛋白和白蛋白浓度血液净化不充分第八十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一九.常见的机器报警原因及处理

1.空气报警管路安装不妥：检查管路安装及连接处；静脉壶液面过低：调整液面静脉壶内有气泡和杂质：用注射器清除气泡或更换管路血流量不足：调整中心静脉置管位置，同时观察病人有无低血容量情况；血液高度浓缩液可以造成血流量不足静脉壶表面不光滑：可用酒精擦拭第八十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常见的机器报警原因及处理2.动脉压力报警血流量不足：处理同前动脉管扭曲受压：及时解除故障患者低血容量状态：应改善低血容量状态第八十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常见的机器报警原因及处理3.静脉压力增高报警患者体位改变：及时变换体位静脉压监测点与回路管路间的管路受压、扭曲：应及时解除受压、扭曲状态管路内有凝血：清除血凝快或更换管路4.静脉压力低报警管路断开或有裂开；更换管路滤器及静脉压之间受压、扭曲血流速太慢或压力力保警界限太高改变泵速压力传感器漏气或阻塞：更换压力传感器第八十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常见的机器报警原因及处理5.漏血报警滤器破膜：更换滤器废液壶不洁净，误报，用酒精清除病人黄疸，根据不同的机器6.跨膜压报警滤器可能出现凝血:更换滤器血流量过低，或超滤量过大，应及时地做好调整第八十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一出入量统计表：CBP出入量统计表出入液量ml6:008:0010:0012:006小时总结置换液量2000200040004000透析液量2000200020002000其它入量200200100100其它出量000200目标液体平衡-100-1000-200设定超滤量300100100100超滤液量4300410061006100实际平衡量-100-1000-200-400第九十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一十.CBP的护理支持模式1.透析护士承担全部治疗优点对治疗原理了解清楚全面，易于应用于临床操作熟练，体外循环