艾滋病抗病毒治疗

艾滋病抗病毒治疗第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

开始抗病毒治疗的条件1.成人和青少年（14岁以上）参照《艾滋病诊断指南》的要求确诊HIV感染。2.符合《国家免费抗病治疗手册（第三版）》艾滋病抗病毒治疗标准3.抗病毒治疗的适宜性的评估是否存在需要先处理的临床疾病或状况患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具良好的依从性基线实验室评估

第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二成人医学入选标准临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗WHO临床分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞<350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350～500/mm之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄>65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性

WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：

1、妊娠**

2、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方***建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。

第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

延迟治疗的益处

延迟治疗的危险

4延迟治疗的危险和益处第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

延迟治疗的益处

避免影响生活质量(如，不方便)

避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地

5延迟治疗的危险和益处第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

延迟治疗的危险

可能导致免疫系统的损害不可逆转

抑制病毒的复制可能更困难

可能增加HIV传播的危险性6延迟治疗的危险和益处第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二早期治疗的益处

较早控制并维持病毒的低复制

延缓或防止免疫系统的破坏

降低病毒完全耐药的危险性

可能会减少HIV传播的危险

7早期治疗的益处和危险第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

早期治疗的危险

因药物治疗导致的生存质量下降

药物副反应的累积

如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药

未来抗病毒治疗的选择余地有限8早期治疗的益处和危险第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二实验室诊断和基线评估必要检测项目（所有治疗方案）体重全血细胞计数和分类（包含血细胞、血红蛋白、血小板）肝功能肾功能CD4+T淋巴细胞计数胸部X线检查第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒治疗的适宜性的评估在服用特定药物时必须检测项目如果准备使用含有d4T或者ddI方案时：血淀粉酶如果准备使用含有蛋白酶抑制剂或者d4T方案时：胆固醇、三酰甘油（空腹）如果准备使用含有EFV方案时：妊娠检测第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒治疗的适宜性的评估在有条件地区建议检测下列项目痰涂片（有咳嗽、咳痰时）HbSAg、Anti-HCV血糖（空腹）除了上述提到方案外其他方案：胆固醇、三酰甘油（空腹）除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶梅毒检测：患者症状/体征提示时检测HIV血浆病毒载量第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二推迟治疗的几种情况

有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和辨别药物副作用的能力。此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。但需通过更多次的门诊随访对患者及其同伴进行教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向其提供抗病毒治疗

第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒药物种类抗病毒治疗概述13CCR5抑制剂Maraviroc第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二一线治疗方案成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治疗除外）抗病毒治疗的标准一线方案（表3-10）表3-10未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案[WHO2010]TDF或AZT+3TC+EFV或NVP剂量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天两次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次（男性CD>400,女性>250慎用）。第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二影响治疗方案选择的因素1515第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒治疗方案与避孕17

怀孕前3个月使用EFV一线治疗方案17第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒治疗监测18第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒治疗监测19一线治疗方案1919第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二20抗病毒治疗疗效评估2020CD4淋巴细胞计数/mm3增加了150基线开始治疗1年开始治疗30天6个月治疗成功增加了25-50Copy/ml病毒载量下降了0.5-1.0log10检测不到(<50或<400)基线不成功成功基线体重成功增加减轻(正常饮食摄入)第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二抗病毒药物毒性监测21所有治疗方案全血细胞计数和分类肝功能特定药物毒性监测PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕检、皮疹d4T:淀粉酶、神经障碍CHO,TG(空腹)2121第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二一线治疗方案22内容基线月月月月月月月月月00.512369121518随访时间××××××××××所有治疗方案检测项目体重×××××××××全血细胞计数和分类×××××××尿常规×××××××肝功能××××××××肾功能×CD4+T淋巴细胞计数××××病毒载量每半年1次胸部X线检查×服用特定药物时d4T/ddI临床：神经障碍×××××××淀粉酶

出现严重上腹痛、恶心、呕吐、怀疑胰腺炎时检测EFV妊娠检测×皮疹×××d4T，LPV/rCHO、TG（空腹）××××TDF肾功能××××ABCHLA-B5701×注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二23抗病毒药物常见不良反应开始ART所有ARV：胃肠道反应皮疹和肝损害：NNRTIs,ABC,部分PIs6个月18个月12个月线粒体毒性：NRTIs代谢性疾病：PIs肾小管功能障碍(TDF)1个月贫血/中性粒细胞减少症(AZT)第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二24抗病毒药物常见监测指标常见监测指标血液系统其他神经系统皮肤胃肠道总淋巴细胞计数Hb,血小板ALT/AST、胆红素,脂肪酶淀粉酶变态反应精神状态,神经肌肉,感觉神经,性格/行为/情绪胆固醇,乳酸甘油三酯,血糖第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二25抗病毒药物常见不良反应第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二药物常见毒性-AZT/TDF26第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二药物常见毒性-NVP/EFV2727CourtesyofHIVWebStudy,

NVP所致皮疹第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二28胃肠道反应第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二29乳酸酸中毒常见症状：腹部疼痛/胀气，恶心呕吐,缺乏食欲，体重减轻呼吸困难疲倦，虚弱诊断：乳酸>5mmol/L伴随pH<7.25第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二30乳酸酸中毒处理原则停止抗病毒治疗考虑维生素吸氧和静脉补液第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二31急性胰腺炎第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二32黄疸肝毒性第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

皮疹33第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二34轻度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVPCourtesyofwww.aids-images.ch第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二严重皮疹35NVP:S-J中毒性表皮坏死松懈症+S-J水疱，占体表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,Courtesyofwww.aids-images.ch第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二36超敏反应ABCCourtesyofwww.aids-images.ch第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二37脂肪代谢异常脂肪萎缩与NRTIs有关,特别是d4T和AZT面部、臀部及四肢危险因素为老年人和服用NRTIs用ABC/TDF代替d4T/AZT脂肪堆积有些类型与PIs有关腹部、胸部和背部危险因素为老年人,基线CD4低,BMI高用NNRTIs代替PIs第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二38脂肪萎缩CourtesyofHIVInsiteKnowledgeBase/ChowDC,DayLJ,ShikumaCM.第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二39脂肪堆积CourtesyofDr.StefanMaussCourtesyofDominicC.Chow,,Univ.ofHawaii;LarryJ.Day,Univ.ofMichigan;CeciliaM.Shikuma,Univ.ofHawaii治疗前治疗4个月后水牛背一线治疗方案第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二新陈代谢异常40第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二脂肪代谢异常/新陈代谢异常41第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二42骨髓抑制第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二骨质异常药物不良反应43第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二44外周神经病第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

治疗失败

第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二治疗失败46时间第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二病毒学失败47病毒抑制不完全或病毒复制反弹第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二免疫学失败4848治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平第四十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二临床失败4949第四十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二治疗失败的原因5050药量不足药物-食物和药物-药物相互作用吸收减少新陈代谢加强其他消化道疾病第五十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二治疗失败更换方案入选标准WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐药检测a显示耐药突变换药换药换药换药免疫学失败+VL>10000考虑换药考虑换药换药换药免疫学失败无法进行VL检测暂不换药密切随访暂不换药密切随访考虑换药换药治疗失败和二线药物5151第五十一页，共五十六页