职业暴露的防护与处置彭云

职业暴露的防护和处置

萍乡市第二人民医院

彭云

当前第1页\共有45页\编于星期四\10点内容提要123概念和现状职业暴露的防护职业暴露的处置当前第2页\共有45页\编于星期四\10点相关法律法规医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）2004年狂犬病暴露预防处置操作指南（2007年）狂犬病暴露后处置工作规范（2009年）血源性病原体职业接触防护导则（2009年）慢性乙型肝炎防治指南更新版（2011年）中国丙型肝炎医院感染防控指南（2012年）当前第3页\共有45页\编于星期四\10点职业暴露概念广义职业暴露指医务人员在从事临床诊疗、护理、检测以及科学实验等职业活动中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接对身体健康造成损害甚至危及生命的情况。狭义职业暴露指医务人员在从事诊疗、护理等工作的过程中意外被艾滋病、乙型、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

当前第4页\共有45页\编于星期四\10点职业暴露类型1、感染性职业暴露:医务人员在工作过程中因针刺伤、锐器伤、黏膜或破损的皮肤接触了患者具有传染性的血液、体液、分泌物、排泄物等可能被感染的情况。2、放射性职业暴露：医务人员在工作过程中接触放射线、激光等各种物理因素引起的疾病。3、化学性职业暴露：医务人员在消毒、治疗、换药等操作过程中频繁接触各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质等容易引起各种各样的疾病。

当前第5页\共有45页\编于星期四\10点感染性职业暴露常见疾病血液传播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道传播：SARS、结核分枝杆菌、流感病毒等消化道传播：幽门螺杆菌、甲肝、戊肝、沙门菌、志贺菌、轮状病等接触传播：多重耐药菌株、急性病毒性结膜炎、带状疱疹等当前第6页\共有45页\编于星期四\10点职业暴露危害1、身体危害：30多种病原体可通过针刺伤传播，其中最常见、危害最大的是人类免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒。只需0.004毫升带乙肝病毒的血液就足以使护士感染乙肝。艾滋病病毒平均感染率0.33％；丙肝感染率是1.8％。当前第7页\共有45页\编于星期四\10点职业暴露危害2、心理危害：紧张、悲观情绪，恐惧、抑郁、焦虑、敌对不良心理，心理承受能力不足。3、经济危害：初始治疗费用、随访治疗费用、工时损伤费用当前第8页\共有45页\编于星期四\10点

2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV暴露风险HBVHBeAg阳性30%HBeAg阴性1-6%HCV1.8%(0-7%)HIV0.3%（0.2-0.5%）感染风险当前第9页\共有45页\编于星期四\10点

职业暴露感染现状国外数据显示：HBV：截至2000年全球因针刺伤感染HBV66000人次。HCV：截至2000年全球因针刺伤感染HCV16000人次，其中受血者或接受血制品、血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50-60%。HIV：截止2011年底，全球HIV携带者已达3400万，据估计有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。国内数据显示：3年以内的医院新职工锐器伤发生率高达95.66%，报告者仅占7.67%；锐器伤发生率：美国27.5%；；英国38%；台湾74.8%。当前第10页\共有45页\编于星期四\10点

针刺伤是一种皮肤深部的足以使受害者出血的意外伤害。是导致医务人员发生血源性传播疾病最主要的危险因素，是经血传播病原体的主要途径，是临床医疗护理工作中最常见的职业伤害。护士是针刺伤发生率最高的职业群体达80%，医生28%技术人员15%。

针

刺

伤当前第11页\共有45页\编于星期四\10点外科手术刀

Panlilio,AL,et.al.EstimateoftheAnnualNumberofPercutaneousInjuriesinU.S.HealthcareWorkers.4thDecennialConference,March5-9,2000玻璃空心针缝合针锐器外科手术刀当前第12页\共有45页\编于星期四\10点

职业暴露感染因素

病人的病毒载量水平针头刺入的位置与深度、针头的类型污染针头的血量患者的疾病严重程度接触时间的长短所暴露人员的免疫功能当前第13页\共有45页\编于星期四\10点针刺伤发生原因操作者操作不规范操作时注意力不集中操作环境光线不充足操作环境秩序紊乱操作者对环境不熟悉工作繁忙、情绪急躁护士对针刺伤的危害认识不足缺乏防范知识的系统教育当前第14页\共有45页\编于星期四\10点针刺伤发生原因穿刺包、治疗盘里已经污染的针头未及时处理患者输液后针头没有在第一时间处理将患者的血液、体液标本从注射器中注入标本容器中将使用后的针头留在患者的床上或者仍在地上或非耐刺的容器内。手术室护士在传递器械时动作不规范器械摆放不合理自我防护意识淡漠危险的回套动作当前第15页\共有45页\编于星期四\10点

职业暴露防护措施当前第16页\共有45页\编于星期四\10点不同传播途径疾病医护人员的防护当前第17页\共有45页\编于星期四\10点不同传播途径疾病医护人员的防护当前第18页\共有45页\编于星期四\10点不同传播途径疾病医护人员的防护当前第19页\共有45页\编于星期四\10点标准预防定义：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，接触上述物质时均需采取防护措施。特点：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播2、强调双向防护，既要防止疾病从患者传染到医务人员，也要防止疾病从医务人员传染到患者。3、根据疾病的传播途径，采取接触、空气、飞沫隔离措施当前第20页\共有45页\编于星期四\10点

标准预防措施小心利器刺伤手卫生当前第21页\共有45页\编于星期四\10点

WHO安

全

注

射A：对接受注射者无害B：对卫生保健人员不构成任何危害C：注射产生的废弃物不对社会构成危害使用前使用后当前第22页\共有45页\编于星期四\10点

良好的医疗环境光线明亮防护用品工作强度工作台布置当前第23页\共有45页\编于星期四\10点BDEclipse™Needle.

减少不必要的锐器使用-无针系统当前第24页\共有45页\编于星期四\10点

禁止回套针帽，如果没有可利用的条件，可用单手操作手法规范操作当前第25页\共有45页\编于星期四\10点正确使用锐器盒当前第26页\共有45页\编于星期四\10点针刺伤的防护措施对用过的针头不要重复使用，并尽快进行安全处置，放在锐器盒中。锐器盒，不能装的太满，原则上不超过放容器的3／4。不用手传递锐器、针头。禁止用双手接触针头。禁止用手将已经用过的针头从针栓上分离。当前第27页\共有45页\编于星期四\10点针刺伤的防护措施针头不能随意乱放在病人床上、床头柜上、病房地面上、医疗垃圾袋中、更不能与生活垃圾混放。做好标准预防。操作时集中注意力。保持光线充足。给意识不清的病人进行操作时不要慌张，当前第28页\共有45页\编于星期四\10点针刺伤的防护措施严格禁止回套针帽，这是最危险的动作。手术室护士合正确传递器械、合理摆放器械。重视针刺伤的危害，加强教育，改变其危险的工作行为。注意劳逸结合，保持身心健康。采取科学排班，减少护士的心理压力和职业压力当前第29页\共有45页\编于星期四\10点职业暴露防护系统防护系统防护用品防护培训上报系统追踪随访口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、锐器盒等防护意识、专业培训快速检验疫苗、预防用药、心理抚慰、工伤认定美国CDC的评定表明，62%～88%的锐器伤害是可以预防的

当前第30页\共有45页\编于星期四\10点原始资料和相关文件完整存档

职业暴露发生后暴露部位处理暴露源的血清学检测暴露源检测阴性暴露源检测阳性暴露源感染不明填写职业暴露个案登记表，无需特殊处理报告科室、医院感染管理部门并填写职业暴露登记表暴露级别评估、按要求预防用药和疫苗注射等病原体血清学追踪随访专科治疗阳性阴性

职业暴露处理流程当前第31页\共有45页\编于星期四\10点

暴露部位紧急处理用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水清洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如70%的乙醇、0.2%的安尔碘或0.5%的聚维酮碘进行消毒并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当用反复用生理盐水冲洗干净。当前第32页\共有45页\编于星期四\10点被犬、猫等宿主动物（包括被狂犬病患者或疑似狂犬病患者）咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。（1）伤口冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗至少15分钟。（2）消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口；如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。伤

口

处

理当前第33页\共有45页\编于星期四\10点（3）冲洗消毒后的伤口处理：①如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。②伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。③伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。伤

口

处

理

当前第34页\共有45页\编于星期四\10点暴露级别

暴露源暴露类型三级暴露

暴露风险评估

一级暴露

二级暴露体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者为暴露源刺伤、割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液

当前第35页\共有45页\编于星期四\10点HIV病毒载量评估当前第36页\共有45页\编于星期四\10点

追踪检测当日+HCVRNA4周+HCVRNA3个月6个月当日4周8周12周6个月当日3个月6个月当日10周抗HIV抗HBeAg抗HCV梅毒抗体6周梅毒抗体当日梅毒抗体6周当日梅毒抗体10周6周当日梅毒抗体10周6周当日梅毒抗体10周6周当日梅毒抗体抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体12周8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体6个月12周8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体6个月12周8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体抗HCV6个月12周8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体当日+HCVRNA抗HCV6个月12周8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体4周+HCVRNA当日+HCVRNA抗HCV6个月12周8周4周当日抗HIV6个月3个月当日抗HBeAg10周6周当日梅毒抗体暴露源病原体阳性当前第37页\共有45页\编于星期四\10点

预防用药有皮肤、黏膜损伤者应立即肌注破伤风抗毒素1500U暴露源HBsAg阳性或不明时（1）未接种乙肝疫苗或近1年HBs-Ab<10mIU/mL的被暴露者，立即一次性肌内注射乙肝免疫球蛋白200～400U，同时在不同部位开始接种乙肝疫苗，剂量为每次20ug(0、1个月、6个月)。（2）近年HBs-Ab≥10mIU/mL的被暴露者不需要注射乙肝免疫球蛋白，可一次性注射乙肝疫苗20ug。暴露源HCV阳性不推荐采用暴露后预防措施。当前第38页\共有45页\编于星期四\10点

预防用药暴露源HIV阳性或不明时（1）暴露源抗HIV阳性：被暴露者应在4小时内尽快开始抗HIV药物的预防性治疗，最迟不超过24小时，但即使超过24小时，也应实施预防性用药，持续治疗4周，同时对药物的毒性进行监测和处理。（2）暴露源HIV不明：被暴露者可权衡暴露程度和抗HIV药物的毒副作用等