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肺栓塞的心电图表现及其诊断中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院程显声前言肺动脉栓塞症(肺栓塞)是国内外重要的医疗保健问题之一,发病率高,误漏诊率高(70%~80%以上),预后险恶但多数可以治愈。在有效溶栓治疗或抗凝治疗时间窗内尽早做出诊断,给予相应的治疗,患者的预后就会乐观肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀疑和诊断的,其中心电图是必查的重要项目。早在1935年McGinn和White首先报道了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图改变是一柄“双刃剑”,用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助,用得不当常是误诊为其他疾病,特别是冠心病的“陷阱”肺栓塞心电图改变的病理生理学基础肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小,受累的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等由于病理生理学改变不同,临床表现各异,相应的心电图所见也多种多样。可分为急性肺栓塞或慢性肺栓塞,典型或不典型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心扩张和右心功能不全,心肌缺血。慢性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚亚急性肺栓塞患者可能兼有右心室扩张和肥厚典型心电图改变多由大块肺栓塞引起,不典型者或由非大块肺栓塞引起,或同时存在其他心血管疾病,或受药物治疗的影响等肺栓塞心电图所见)急性肺栓塞1.心律失常(1)窦性心动过速:心率100~125次/分>90次/分对诊断可能就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有关(2)房性心律失常:心房扑动、心房颤动9%)、房性心动过速及房性期前收缩),可并存肺栓塞的其他图形改变,如S1Q3T3型右束支传导阻滞等右束支传导阻滞:完全性或不完全性发生率各家报道不一,6%~67%,平均为25%出现在V3R、V4R或V5R导联上,其意义与V1导联相似。可合并ST段抬高,TV1-2直立,类似前壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是过性的,也可持续3个月到3年。是非特异性的,非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。VR画MMrMWNNAYNY99711.112019.11.1210:20a.m10:35am2019.11.1210:50am3.QRS电轴:急性肺栓塞QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏,但左偏也不少见,可能与共存的其他心肺疾病有关4.P波振幅增加:当PI>0.25mV时,即所谓“肺型P波”,可见于肺栓塞(2%~30%)其发生可能源于右心房肥厚或右心房扩大杨伯病案号35532诊断

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