胸痹心痛中西结合治疗

胸痹心痛中西结合治疗第一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一壹关于命名

第二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一一、中医学的认识：第三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一

中医历代典籍记载了胸痹心痛、厥心痛、真心痛等方面的临床表现、发病原因及相关论治：

有关文献记载第四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《素问脏器法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛痛，两臂内痛。”《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹。”《素问·调经论篇》：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温去寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”“血气喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”1、胸痹第五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《汉·金匮要略方论·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；又云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”；又云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”又云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤以主之。”第六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《唐·千金要方·卷十三·胸痹》论曰：“胸痹之病，令人心中坚满，痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中幅幅而满，短气咳唾引痛，咽塞不利习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。”《宋·太平圣惠方·卷四十二·治胸痹诸方》：“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气积聚在内，上攻胸中，而乘于心。正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不合，邪正相击，故令心背彻痛也。”第七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《清·医宗金鉴·金匮要略论》：“凡阴实之邪，皆得以上乘之胸，所以胸痹心痛，胸痹之轻者，即今之胸满，重者即今之胸痛也。”又云：“胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息，咳唾，短气证必有也。”《清·医家密典·卷一·慎斋师·授记录》：“凡胸前作胀者，皆阳气不达于胸，阴气填塞故也，盖阳则轻松，阴则凝滞。”

第八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《灵枢经厥论篇》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《隋·诸病源侯论·卷四十一·妇人妊娠病诸侯》：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也。……若伤心支别络而痛，则乍间乍盛，休作有时。”2、心痛（真心痛）第九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《隋·诸病源侯论·卷三十七·妇人杂病论侯》：“心痛是脏虚受风，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死成疹（疹者痼疾）者。心为诸脏主，而藏神，其正经不可伤，伤之而痛者，名为真心痛，朝发夕死，心之支别络，为风邪所乘而痛者，其痛发乍间乍甚，而成疹也。”

《元·世医得效方·卷四·心痛》：“真心痛，大抵心为诸脏之主，其正经不可伤，伤之而痛者，则手足青至节，朝发夕死，夕发旦死。”第十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《宋·太平圣惠方·卷四十三·治心痛诸方》：“由积冷在内，客于脾而乘络故也，……冷乘于心者，故令痛也。脾主消水谷，冷气客之，则脾气冷弱，不能胜于水谷也。心为火，脾为土，是母子也，俱为邪气所乘，故心痛复不能饮食也。”第十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《明·玉机微义·心痛候》：“病机机要曰：诸心痛者，皆少阴厥阴气上冲也，有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁而吐，额自汗出，知为热也，其脉浮大而洪。当灸太谷及昆仑，谓表里俱泻也。……服金铃子散则愈，痛止服枳术丸，去其余邪。”又云：“有大实心中痛者，因气而食，卒然发痛，大便秘久而胸闷，心胸高起，按之愈痛不能饮食，急以大黄丸利之，利后以蒿东汤去其邪也。”又云：“寒厥暴痛非久病也，朝发暮死，急当救之，是知久病，无寒，暴病非热也。”第十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《明·王肯堂·证治准绳》：“厥心痛者，他脏病干之而痛，皆有治也；真心痛者，心脏自病而痛，故旦发夕死，夕发旦死，无治也。”《明·医学入门·心痛》：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。”《清·医法园通·卷一·心痛》：“细思痛证一条，痛字总是一个逆字，无论逆在何处，皆能作痛，皆能伤心。”第十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一以上诸条说明：心痛特别是真心痛，为心脏自病，其正经受邪，而病情严重，发病迅速，死亡率高，愈后不良，而厥心痛是他脏病干，邪犯心之别支络脉，病程长，发病慢，病情轻，可治，愈后良好。第十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《内经》：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀胸胁支满。”《宋·太平圣惠方·卷四十三·心痛论》：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”

3、卒心痛

第十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《清·证治汇补·卷六·心痛章》：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。”《清·张氏医通·卷五·心痛胃脘痛》：“风冷邪气，入乘心络，或府藏暴感寒气，上乘于心，卒然心痛，或引背膂，经久不差。”第十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《隋·诸病源侯论·卷十六·久心痛候》：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死。其久心痛者，是心之别脉，为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”4、久心痛第十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《难经·六十难》：“其五脏六腑气相干，名曰厥心痛。”《明·玉机微义·心痛章》：“厥心痛者，乃寒邪客于心包也，其心痛者，寒邪伤其君也，手足青至节，甚则旦发夕死，夕发旦死。”《明·医学入门·卷五·心痛》：“厥心痛先问新久。真心痛因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏邪犯心之支脉，谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，又痛极则生厥也。”

5、厥心痛

第十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《清·杂病源流犀烛·心病源流》：“内外邪犯心之包络，或他脏之邪犯心之支脉，故心亦痛，此厥心痛也。谓厥发厥也，诸病皆肝肾之经气逆上冲，又痛极则发厥也，但分寒热两种，手足厥逆，冷汗尿清，不渴，气微力弱而心痛甚，则寒厥心痛也；身热足冷烦躁，脉洪大而心痛甚，则热厥心痛也。”《清·医醇腾离剩义》：“厥心痛者，中寒发厥而心痛也，虽在包络，然已是心之外府，故手足逆冷，自冷汗出，是溺清剩，甚亦朝发夕死。”

第十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一肝心痛：《灵枢·厥论篇》：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”脾心痛：《灵枢·厥论篇》：“厥心痛，痛如锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”胃心痛：《灵枢·厥论篇》：“厥心痛，腹胀胸满，心痛尤甚，胃心痛也。”肺心痛：《灵枢·厥论篇》：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。”肾心痛：《灵枢·厥论篇》：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”附：他脏相干而痛

第二十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《宋·太平圣惠方·卷四十三·治九种心痛方》：“夫九种心痛，一虫心痛；二疰心痛；三风心痛；四心悸痛；五食心痛；六饮心痛；七冷心痛；八热心痛；九来去心痛。谓之九种也，此皆诸邪之气，乘于手少阴之络，邪气搏于正气，邪正交接相击，故令心痛也。”6、九种心痛第二十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《隋·诸病源候论·卷三十七·心腹痛候》：“心腹痛者，脏腹虚弱，风邪客于其间，与真气相击，故痛，其痛随气下之，或上冲于心，或下攻于腹，故人腹痛。”《明·杂病广要·胸痹心痛》：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之，故卒然而大作痛。”7、心腹痛

第二十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《明·校注妇人良方·卷一·调经方·杀血心痛方论》：“妇人血崩而心痛甚，名曰杀血心痛，由心脾血虚也。若小产血去过多而心痛，亦然。”《清·张氏医通·卷十·妇人门上·经候》：“妇人血崩而心痛甚，名曰失血心痛。心主血，心脾血虚，无以荣养，故如刀刺，崩甚则痛甚，崩缓则痛缓。若小产去血过多而心痛甚者亦然，若小腹喜按而下淡色血水，为阴血耗散。……若小腹中有块而按之作痛，血色红紫，中有结块，为瘀血不散。”8、杀血心痛

第二十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一以上言胸痹、心痛（真心痛）、久心痛、厥心痛、卒心痛，九种心痛、心腹痛、杀血心痛等，皆由多种原因，无论虚实均为血瘀闭塞，脉络不通所致。言血瘀不全为实，临床应审视论治。第二十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一

以上各家论述可知本病的命名不同，治疗亦异。随着医学的发展，对本病的研究更加深入，笔者认为根据病因病理变化，病变部位，临床表现，药物治疗反映等方面，本病命名为“胸痹”较为合理。其理由有四：命名“胸痹”的理由

第二十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本病主要病因为因“痹”而病，“痹者闭也”有闭塞不通之意。不论阴寒、痰浊，血瘀痹阻，均能导致胸阳不展，气机闭塞，影响气血运行发生“胸痹”。1、病因：第二十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本病病变部位在上焦胸部、相关心肺两脏，胸痹可反映胸部心肺病变。

2、病位第二十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本病主要临床表现为胸闷、气短、心痛(心前区痛)，其中胸闷、气短二症胸痹皆有，可列为共有症状。以轻重分之，如《医宗金鉴》所云：“胸痹之病，轻者即今之胸满”，“重者即今之胸痛”是比较合理的概括。兼有恶心呕吐、冷汗肢厥或“至节”等症状多为胸痹重症：有些胸痹虽胸痛较轻或无心痛，若伴有上述兼症，胸痹亦非轻浅，病情往往突变，预后难卜；若只有胸闷气短，或心痛隐隐或病无恶变先兆，多属胸痹轻症，预后良好。3、表现第二十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一从心肺审因辨证施治，多选用益心气、温心阳养心血、宽胸化痰、活血袪瘀、宣痹开窍等治疗原则。选用相应药物，使心气得复，心阴得济，心血有养，胸阳伸展，血活瘀消，其胸闷平，心痛缓解，病情转危为安。

4、施治

第二十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一鉴于以上四者，把本病命名为“胸痹’’比较合理。第三十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一二、现代医学认识：第三十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一很久以前流行病学家已了解到必须有一个标准化的命名，广大临床医师亦认为有此必要。1980年以前(世界上是1979年以前)，定名为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，但其中分类也比较紊乱：有认为：老年心脏病常合并多脏器病变，如高冠心、肺冠心、动脉硬化冠心病等。细而分之诊断有可疑冠心病、慢冠心、急冠心、无痛冠心以及心律失常冠心等。均不确切，很不统一。第三十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一1980年以后，世界卫生组织临床命名标准化联合专题组，国际心脏病学会为了统一命名和分类，以适应医学发展的需要，便于依据标准化研究和规范化比较，经过反复论证，现在统一定名为缺血性心脏病(简称“缺血心”)。(依据临床表现、心电图，血清酶)第三十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一（一）缺血性心脏病的定义由于冠状动脉循环改变，引起了冠状血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。“缺血心”包括急性、暂时性和慢性的情况，可由功能改变或器官性病变而引起。非冠脉性血流动力学改变而引起缺血，如主动脉狭窄，不包括在内，并明确“缺血性心脏病”与“冠状动脉性心脏病”是同义词，其它名称不主张再用。第三十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一（二）更切合临床的定义冠状动脉性心脏病（简称为冠心病）是一种由冠状动脉固定性（动脉粥样硬化）或动力性（血管痉挛、炎性改变等）狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称“缺血心”。第三十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一1、原发性心脏骤停2、心绞痛(分为劳累与非劳累型心绞痛两大类)3、心肌梗塞(分为急性、亚急性、陈旧性及穿壁性与非穿壁性等型)4、“缺血心”中的心力衰竭5、心律失常“梗塞前心绞痛和中间型冠状动脉综合症”不包括在内。（三）冠心病的分型Ⅰ（世界卫生组织）第三十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一1、隐匿型或无症状性冠心病(心电图呈缺血型改变，无心肌组织改变)；2、心绞痛型冠心病(包括典型心绞痛和一时性心肌缺血性心绞痛)3、心肌梗塞型冠心病(严重，持久性心肌缺血症状严重，为冠脉阻塞所致心肌坏死)

（四）冠心病分型Ⅱ（实用内科学）第三十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一4、心肌纤维化型冠心病又称缺血性心肌病，(长期心肌缺血而致心衰，心律失常)5、猝死型冠心病(心电极不稳定的电――机械分离所致的起搏，传导障碍引起的恶性心律失常的突然死亡。)

最近有人提出急性冠状动脉综合症一词，系冠脉急性缺血，引起不稳定心绞痛，急性心肌梗塞或猝死。第三十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一

对冠心病研究数十年，临床大概有三个方面：①对临床症状典型，心电图，生化指标支持的冠心病；②对无临床症状型：只有心电图或生化指标支持，越来越受到重视；③对只有典型临床症状显示型而无客观检查支持，对其中部分病人的追踪防治开始受到重视，切不可武断认为是“心神经官能症”。（五）目前研究状况第三十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一关于病因病机发病学说

贰第四十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一一、中医学的认识：第四十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本病主要病机是由：“阳虚阴盛”或“损阳伤正”所导致的“本虚而标实”证，现从如下五个方面进行讨论：第四十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一因寒与湿均为阴邪，极易“损阳伤正”。寒性主收引，气血因而凝滞。湿为阴邪，重浊粘腻，聚而生痰，壅滞经遂。气血凝滞、痰浊闭阻，加之阳气损伤，气血运行障碍而形成本病。胸痹心痛患者，每因寒湿邪盛季节而发病，与临床所见相符。(一)寒湿之邪外侵，气血运行障碍

第四十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一饮食失度，指饮食不节不洁，过食生冷、嗜酒肥甘等，三者均能影响脾胃健运功能，生湿聚痰，阻塞经遂，影响气血运行。尤以嗜酒过食肥甘，更易内伤脾胃，阻于心脉而发本病。(二)饮食失度，脾胃损伤，

蕴湿生痰，阻碍心脉。

第四十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《医家四要》中说：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，遇事忧思则劳脾，意外悲伤则劳肺，色欲过度则劳肾”，说明“劳累”对五脏的损害。心为“大主”余脏劳损可累伤心君。《中医心病证治》(1978年版)中说：“劳累疲乏，损伤心气”，这说明劳累过度可损伤心气。临床是胸闷、心痛、气短、心悸、倦怠无力等，因“劳”病情加重或反复发作，是很常见的。(三)劳逸不适，损伤心脾

第四十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一此外，房劳过度则伤肾，久之也可累及于心，因肾为水火之脏，真阴真阳所居，有上济心火，温煦脾土之功，在病理情况下肾气虚衰可使心阳衰微，脾阳不振，气血不能贯通营运，心营不利，痹塞经脉而发病。安逸过度，违背了生命运动的基本规律，久卧少动，伤脾而失运，伤肉，伤气，气伤无力，不能帅血运行而迟滞，久则成瘀。第四十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一《灵枢·口问篇》中指出“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。这与《素问·灵兰秘典论》中所说的“主(心)不明则十二官危”的指导思想是一致的。经文强调了心脏受情志因素刺激，会引起五脏六腑的病理变化，充分说明了祖国医学整体观念的指导思想。胸痹与心痛是以心脏病变为主的全身性疾病。(四)七情内伤，气血瘀滞

第四十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一七情的喜怒忧思悲恐惊，不可太过与不及，喜则气缓，怒则气上，思则气结，悲则气消，恐则气下，就肝而言，性刚慓悍，喜条达而恶抑郁，多气多血，过则耗阴伤血，以郁致瘀，伤及四脏，历代有“肝为五脏之贼”说法，是气滞血瘀的主要因素。七情内伤特别是郁怒与忧思太过，直接影响气血在脉络中运行。郁怒则气滞，气滞血瘀，血瘀则脉络不通，忧思则气结，气结则血脉运行不利。临床研究证明，因郁怒与忧思诱发胸痹约占95％以上，轻度胸痹心痛因而变危。

第四十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一心脏虚损即心血、心气、心阴、心阳的虚损，可因气血虚不能荣养称“不荣”；可因“瘀”血行障碍而“不通”。“不荣”、“不通”致使气血运行不畅，所致心脉失养。(五)以心脏虚损为主的脏腑不足

是胸痹心痛根本原因

第四十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一“虚”是指心脏虚弱，多由于先天秉赋不足，素体发育不良及年老体弱，不耐劳累，不胜邪侵而病；“损”是指多因风寒侵袭，七情内伤，饮食过度，过劳贪逸，大病亏耗等因素引起心脏多方面病理变化，其它脏腑病变亦能引起心脏的病理变化，均可导致心阴耗伤与心阳虚衰两种病理结果。许多临床实践越来越多的证明了这一事实。此外，年龄因素导致胸痹心痛发病越来越受到临床重视。第五十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一为了方便临床应用需要，胸痹心痛与冠心病心绞痛颇为相似，但“相似”不是“等于”。在其相似之外，有不少胸痹心痛不是冠心病心绞痛的，也有不少冠心病不是胸痹的。现就胸痹颇似冠心病的中西医分类介绍如下：（六）中西医的病种分类

第五十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一1、胸痹心痛颇似冠心病心绞痛；2、胸痹心水颇似冠心病心力衰竭；3、胸痹心悸颇似冠心病心律失常；4、胸痹心厥颇似冠心病心肌梗塞；5、胸痹心脱颇似冠心病原发心脏骤停、心源性休克和低血压综合征。第五十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一总之，胸痹的病理实质可概括为：“阳虚阴盛”、“损阳伤正”、“本虚标实”。是在心脏阴阳气血亏损和肺、脾、肝、肾功能失调（本虚）的基础上，因血瘀、痰湿、阴寒等（标实）病邪所伤，致使气血运行障碍，心脉失养，形成以胸闷、心痛、气短、心悸等为主症的胸痹病证。第五十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一二、现代医学认识：第五十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一1、脂质代谢紊乱学说2、社会心理异常学说(1)长期心理社会应激过度：形成慢性“警戒状态”。(2)短时期心理社会应激过度：表现为：“斗争和逃避”。冠心病、心电不稳定和心肌病变三要素均受中枢神经系统和行为因素的影响。

3、冬眠心肌与劳逸过渡相应学说

第五十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一

4、冠脉痉挛学说

(心血管疾病分册1990.1期91页)以冠脉痉挛为主要原因所致的心肌缺血，出现的心绞痛，成为冠脉痉挛性心绞痛。高度怀疑有冠脉痉挛的参考指标：(1)体力活动后，心电图表现S—T段抬高而不是压低；(2)不同的运动，心电图表现S—T段抬高的程度有很大变化；(3)对寒冷刺激敏感，特别是冬季行走时发生心绞痛。第五十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一冠脉造影对冠脉痉挛的诊断标准：(1)在正常或部分粥样斑块狭窄冠脉节段中，出现短暂完全阻塞；(2)原先或以后暂时性狭窄冠脉节段中，冠脉造影证实，冠脉恢复正常水平。(3)能自行缓解或扩冠剂作用下，狭窄或阻塞迅速消失。第五十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一5、第二受体亢进学说6、病毒感染对冠脉硬化发病机制中的加速始动学说(心血管病分册1989.4期)7、血小板凝聚学说第五十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一8、无症状性心肌缺血(SMI)学说(心血管病分册90.3期129页)定义：无症状性心肌缺血(SMI)是具有心肌缺血的证据，但并无心绞痛或其他有关症状的临床现象。即其缺血的程度与时间尚未达到有症状心肌缺血的水平。(1)对冠心病缺血是一个补充。(2)确诊为冠心病SMI者治疗原则与有症状者相同。 第五十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一1991年全国心血管疾病专题会议，将SMI分为三个类别：Ⅰ型为完全无症状缺血。经造影或尸检证实有明显冠脉病变或心电图缺血性病变。Ⅱ型为心绞痛病人伴有无症状心肌缺血发作。Ⅲ型为心肌梗塞后无症状心肌缺血发作。第六十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一9、缺血心肌再灌注损伤学说定义：心肌缺血一定时间后重新供血，受损心肌不一定都会恢复其正常功能和结构，因为再灌注，反而出现细胞损伤加重的表现，心功能不正常，出现多种心律失常等现象。对脑、肺、肾和小肠也有损伤表现。以此为根据，这种表现称为缺血心肌——再灌注损伤学说。第六十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一10、微血管顿抑学说(心血管分册1992.1第3页)发现心肌暂时性缺血，再灌注后，冠脉血管功能亦可出现可逆性损伤。心肌顿抑：指心肌暂时性缺血后不产生坏死，但其代谢、组织学及功能均有损害。且不能立即恢复。微血管顿抑：指心肌暂时性缺血再灌注后出现的微血管功能可逆性损伤。亦称微血管再灌注损伤。第六十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一11、日常生活中心肌缺血触发因素学说。12、家族性遗传学说：（1999年6月10日医学论坛报）1999年4月19日，美国心脏病学会《新闻公报》报道：是法国巴黎心脏科医师，首次报告，心脏性猝死的家族性，确定心脏性猝死，有遗传危险因素。（1）父母中男性，其后代男性猝死高一倍；（2）父母双亲猝死者，其后代猝死高九倍。第六十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一13、心率是冠心病发病的独立因素学说：心率每分增加五次，二十四小时增加7200次；增加十次，24小时增加14400次；增加20次，24小时增加28800次。正常心率24小时以93600-115200次为宜。（每分65-80次）。由于心动过速，引起血液动力学紊乱，血流搏动加剧，血管内皮损伤，可独立于高血压，直接导致动脉硬化及并发，造成心肌肥厚，加速了冠心病的发生与发展。第六十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一14、自由基学说：机体的氧化的代谢过程中，不断产生自由基，与体细胞互相作用，产生活性氧毒素，导致多系统代谢失调，特别是血管内皮损伤，加速冠脉硬化，冠心病的发生发展。15、基因学说：第172个基因被发现，可能与心肌细胞凋亡及细胞核基因表达的调控有关。我国混合型高血脂约有1000万-2400万，10-20%的冠心病由此造成。第六十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一16、同型半胱氨酸与动脉粥样硬化形成学说：高同型半胱氨酸（HCY），其值升高是动脉血栓性血管病的独立危险因素。主要与以下原因有关（1）基因缺陷；（2）营养不良（叶酸VB12、VB6）的缺乏；（3）疾病与药物因素，如肾衰、甲低、贫血、肿瘤，使HCY增加。第六十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一其结果：（1）促进动脉硬化形成；（2）高HCY心梗增加3倍；（3）与颈A狭窄密切；（4）与静脉血栓形成关系密切。第六十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一叁辨证分型第六十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一胸痹与心痛的辨证分型问题，笔者认为分型多而细，想面面俱到，实不易掌握，也不切实际。本病以分为四个类型为宜。即：气阴两虚型、心肾阳虚型、痰湿阻滞型、气滞血瘀型。前两型为虚证，后两型为实证。其虚即是心气不足、心血失养、心阳衰微

(或心阳虚脱)。其实即是气滞血瘀、痰湿阻滞。第六十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一目前国家规范的辨证分型标准

(一)卫生部“新药临床指导原则”：1、心血瘀阻型2、痰浊壅塞型3、阴寒凝滞型4、心肾阴虚型5、气阴两虚型6、阳气虚弱型第七十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一(二)国家中医药管理局“中医病证诊断与疗效标准”：1、心血瘀阻型2、痰浊内阻型3、寒凝心脉型4、心气虚弱型5、心肾阴虚型6、心肾阳虚型第七十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一辨证论治中的三个问题

肆第七十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一早期：可见心慌气短，动则尤甚，发作有时，两寸脉沉细无力或有小数，舌淡红，苔薄白等症，因心肺气虚，胸阳不振所致。中期：心慌、胸闷、喘促、胸痛频发，时间延长，程度加重，脉沉细数或兼见关上弦滑；舌质转暗，舌苔厚腻等症。因胸阳虚弱而浊阴上干，胸阳被遏，气血运行障碍心脉不畅。一、主要脉证：

第七十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一后期：病情进一步加重，症见：胸闷咳痰、喘息不得卧、胸背痛剧、胸痛彻背、背痛彻心、汗冷肢厥、手足青至节、两脉细微欲绝或细数、或结代。舌质暗红或暗淡。舌苔厚腻，此为痰涎湿浊结聚上焦，胸阳被遏，继之心阳衰微，气滞血瘀，心脉闭阻不通所致的“阴阳离决，精神乃绝”的危急症候。第七十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一根据本病“阳虚阴盛”“本虚标实”的病理实质，笔者认为：益心气、养心血、回心阳应视为三大治本原则。宣痹祛湿化痰、活血化瘀通脉应视为两大治标原则。治本是为了心气得复、心血得养、心阳得扶，以利于心脏正常功能恢复，为气血运行提供动力与物质基础。治标是消除痰浊瘀血、疏通气机，为气血运行通渠开道。二、治疗原则：

第七十五页，共九十三页，编辑于2023年，星期一另外，根据胸痹心痛的病机，舒肝理气、健脾和胃、通畅二便，同样是胸痹心痛的三个辅助治疗原则。第七十六页，共九十三页，编辑于2023年，星期一分型治疗

伍第七十七页，共九十三页，编辑于2023年，星期一为本病的基本类型，以心气心阴不足、心血失养为主，可兼血瘀痰浊、心脉因而不畅。症见：心慌、气短、乏力、胸部痞闷、咽干烦躁、舌质淡红或偏红乏津、脉细数无力。治则：益心气、养心血、祛痰化瘀。一、气阴两虚型

第七十八页，共九十三页，编辑于2023年，星期一方药：太子参15g，麦冬15g，玉竹15g，北沙参15g，黄精30g，葶苈子15g，全瓜蒌15g，赤芍15g，丹参15g，檀香10g，炙甘草6g，黄芪15g，

若属肾阴不足，配服麦昧地黄丸。

方义：太子参、黄芪、黄精、炙甘草补益心气;麦冬、北沙参、玉竹生养心阴；全瓜蒌、葶苈子宽胸化痰；丹参、赤芍、檀香理气化瘀通络。第七十九页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本型以痰浊内生、胸阳被遏为主，兼有气虚血瘀，心脉因而痹阻。症见：胸中憋闷隐痛、心悸气短、面黄淡白，伴有咳嗽痰粘色白，腹胀纳差、脉沉细无力或脉滑、舌质淡红或暗淡、舌苔滑腻等。治则：宽胸化痰、健脾强心佐以化瘀。二、痰湿阻滞型

第八十页，共九十三页，编辑于2023年，星期一方药：全瓜蒌15g，葶苈子15g，薤白10g，陈皮10g，远志10g，法半夏10g，茯苓15g，菖蒲10g，丹参20g，檀香10g，太子参20g，炙甘草3g。方义：以宽胸化痰为主，方中二陈汤配全瓜蒌、葶苈子宽胸祛痰力强，有除痰利气道之功。如用薤白可以兴胸阳以逐浊阴；远志、菖蒲气香走窜、开窍化痰且有强心作用；太子参、炙甘草益气而和胃；丹参、檀香理气通脉、诸药相佐而行，切合病机。第八十一页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本型多因气血运行障碍，致使心脉闭阻。症见：心前区剧烈疼痛，胸痛彻背，累及肩胛、伴有胸闷气喘、两胁胀痛、口唇暗紫，舌质紫暗或瘀血斑点，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦或涩或结代。治则：养血化瘀、理气止痛。三、气滞血瘀型：

第八十二页，共九十三页，编辑于2023年，星期一方药：当归15g，黄芪25g，女贞子20g，赤芍15g，丹参30g，制乳没各10g，川芎9g，红花9g，郁金9g，姜黄9g，菖蒲9g，元胡9g，三七粉1.5g(冲服)，若兼有寒凝血瘀者加桂枝6g，生姜三片以温经散寒通络。方义：当归、黄芪、女贞子，益气养血；丹参、赤芍、川芎、乳没、红花，活血化瘀；元胡、郁金、姜黄、菖蒲理气化瘀、启开心窍；三七粉祛瘀止痛。第八十三页，共九十三页，编辑于2023年，星期一本型为胸痹心痛重症，由于心气大亏心阳衰微，气血运行无力而停滞，心脉失养、闭阻不通所致。甚则可发展为“阴阳离决、气血乃绝”的危险阶段。症见：心慌、胸闷、气急甚至喘息不得平卧，面色苍白或暗紫、大汗淋漓、四肢厥冷、神志淡漠或烦燥不安，脉微欲绝或促结代，舌质暗淡，舌苔薄白。治则：益气温肾，回阳救逆。四、心肾阳虚型：

第八十四页，共九十三页，编辑于2023年，星期一方药：红参10g(先煎)，麦冬15g，五味子10g，黄芪30g，肉桂1.5g，制附子9g

黄精30g，炙甘草20g

本方由生脉散、保元汤合、升压汤组成。方义：生脉保元汤(力参、麦冬、黄芪、五味子、肉桂、炙甘草)温补肾阳、益气复脉。第八十五页，共九十三页，编辑于2023年，