妊娠期糖尿病的产前护理干预研究进展

妊娠期糖尿病的产前护理干预研究进展

【Summary】妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常见的并发症，会对母婴健康产生较大的影响，如不及时加以干预，则会引发妊娠期感染、早产等不良结局。对诊断为GDM的孕妇，采取及时有效的护理干预措施，有助于提升孕妇自我护理技能，改善母婴结局。本文从以护士为主导的GDM孕妇产前干预的必要性，GDM产前护理干预方案等方面进行综述，旨在为临床工作者优化管理GDM提供依据。【Keys】妊娠期糖尿病；产前护理干预妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠期首次发生的糖代谢异常，为最常见的孕期并发症［1］。我国近15年GDM的患病率为12.85%，随着二孩政策的放开，GDM患病率的上升趋势更为明显[2]。研究[2-3]显示GDM孕妇的妊娠期感染、剖宫产率、羊水过多、子痫前期、胎膜早破、产后出血、妊娠高血压明显高于非GDM孕妇，且早产儿、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡、新生儿低血糖等发生率显著增高。同时，GDM孕妇远期罹患2型糖尿病的风险也在增加[4]。这已经成为众多学者关注的热点和难点问题,给临床医护带来了严峻的挑战。对诊断为GDM的孕妇，为改善母婴结局，采取及时有效的护理干预措施尤为重要。本文对GDM产前护理干预研究进展进行综述，旨在为临床工作者优化管理GDM提供依据。1

GDM产前护理干预的必要性GDM发病机制尚不明确，但相关研究[2-3]显示：高龄、多孕产次、分娩前BMI≥24kg/m2、糖尿病家族史、不良妊娠史、流产史、阴道念珠菌感染等均是孕妇罹患GDM的危险因素。章洁等[4]研究表明，两次妊娠期间的体质量增长是GDM复发的独立危险因素。尽早识别并筛查出GDM高危人群，通过早期进行饮食、运动等生活方式改变，以及自我监测血糖和加强健康教育等综合护理干预措施，可以改善妊娠结局，维护母婴健康[5-6]，也是降低GDM复发风险、提高妊娠质量的有效措施[4]。朱进美等[7]研究结果显示，通过实施产科护士、糖尿病专科护士、产后随访护士等共同护理的“三位一体”护理模式，综合健康教育、心理干预、血糖控制评估、运动锻炼等多方面的内容，可以有效地提高GDM孕妇健康知识掌握程度，提高其血糖控制效果和治疗依从性，提升孕妇自我护理技能，有助于保障母婴安全。2

GDM产前护理干预方案2.1建立GDM管理MDT团队

多学科诊疗(MDT)的核心理念是以患者为中心，以医学最新研究成果为指南，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的最佳综合诊疗方案[8]。越来越多的研究者将MDT模式应用于GDM管理中。学者冯薇等[9]构建了GDM的MDT全程健康管理模式：以母婴为中心，以产科门诊医生、内分泌科医生、营养师、母婴专科护士、助产士、糖尿病专科护士、康复运动师、信息科科员等多学科团队协作为保障，以完善GDM管理为基础，创新医疗信息化平台，进行线上线下一体化管理，有助于提高孕妇自我管理能力，改善孕妇体质量及血糖控制水平，降低妊娠并发症的发生，且有利于多学科之间的沟通和交流。GDM病人的健康教育主体通常是产科医护人员，为使该类孕妇得到更专业的照护，由专科护士为主导的多学科团队全程参与干预管理[10-11]，通过分析GDM管理中的现存问题，建立GDM孕妇的健康档案，制定个体化护理干预措施，对其饮食、运动和血糖监测等加强健康宣教并跟踪分析，有助于GDM孕妇的血糖控制，对其提高自我管理能力和改善妊娠结局均起到了积极的作用。李海燕[12]团队采用多学科联合教育教学模式对GDM孕妇进行早期教育模式管理干预，即内分泌科及产科专科医生、营养师、运动治疗师、糖尿病专科护士，超声科携手制定计划，可较大程度帮助GDM孕妇认识和了解疾病，发现自身行为习惯中存在的问题及隐患，降低妊娠期由于血糖控制不佳对母婴的严重危害，且良好的血糖控制会减少孕产妇日后患糖尿病风险。2.2针对性心理干预

患GDM以后，孕妇心理上会出现一定程度的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。曾婷等[13]根据GDM孕妇自身实际情况，护士从信息告知层面、孕妇家庭支持层面、以及积极暗示方面等实施针对性心理护理，可以降低孕期风险，对于孕妇心理状态和最终分娩结局的改善都具备积极意义。近年，产后抑郁的发病率逐年上升，且经产妇发生产后抑郁的概率更高[14]，在产前更需要护理人员细致耐心的观察，了解产妇的基本信息，有针对性指导鼓励家属关心体谅产妇，从而预防产后抑郁。有研究[15]显示，GDM孕妇抑郁患病率高于非GDM孕妇，医护人员应特别关注其心理健康状态，采取分阶段的针对性的心理、生理干预措施，根据孕妇的具体情况制订自我管理计划，有利于提高孕妇的遵医行为，使其焦虑和抑郁等负性情绪得到缓解。2.3个性化饮食干预

GDM孕妇血糖控制效果对孕妇的妊娠结局起着重要作用，通过个性化的饮食干预，控制体重增长，可有效预防妊娠并发症的发生，改善妊娠结局。冯健等[16]通过产科门诊孕妇学校针对360名确诊为GDM的孕妇进行饮食干预，使其掌握饮食要点，合理控制摄入总热量和体重增长，发现可明显降低胎膜早破、生殖道感染等围生期并发症发生率。杨少维等[17]研究结果与之一致，在常规门诊检查+健康教育的基础上通过联合实施营养干预方案3个月后，GDM孕妇的膳食质量得到明显改善，其空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）明显低于对照组，且妊娠并发症和分娩结局、新生儿结局均得到改善，还可以有效控制孕妇体重增长过度，有利于孕妇的产后恢复，减少孕妇产后体重滞留，促进其体型的恢复。蔡素霞[18]通过早期营养指导干预，制定相应且合理的饮食计划，并严格实施控制，既保证了孕期营养的补充，又能很好地控制血糖，减少血糖异常波动对母婴的危害：⑴合理控制热量：一般早期妊娠≥1500kcal/d，晚期妊娠≥1800kcal/d；⑵合理控制体重，讲解肥胖危害；⑶饮食要点：每日饮食采用分餐制，少量多餐，控制主食摄入量，多选择低糖、低脂肪、高蛋白饮食。石志宜等[19]研究结果显示，孕期膳食模式与GDM发生风险密切相关，从而提出应采取个性化干预，促进孕妇建立孕期健康膳食习惯，减少西方类食物和薯类的摄入，预防GDM的发生。张宝玉等[20]研究结果说明改良食物交换系统能提高饮食管理效果，以家庭为中心的协同护理能改善患者家庭功能和良好的适应性，联合应用能同时发挥两种护理模式的作用，两者相辅相成，利于提高GDM产妇自我管理能力，从而提高血糖控制效果。2.4合理化运动干预

运动是GDM目前最有效的非药物性干预方法[21]。Nascimento等［22］指出运动可以提高孕妇的心肺健康，预防尿失禁和腰痛，减轻其抑郁症状，控制孕期体重增加，同时减轻GDM孕妇的胰岛素抵抗；建议每周增加活动量，将剧烈运动和轻度力量训练纳入健康孕妇的日常锻炼。唐昭等[23]研究显示，职业女性久坐生活方式是GDM发病的风险因素。施崚红[24]通过对1267例来自农村地区的孕妇调查发现，从事体力劳动为GDM的保护性因素，可降低GDM的发生。因此，医护人员应加强对孕妇在日常工作生活过程中减少久坐时间和适度参加运动的宣传教育，鼓励孕妇在力所能及范围内进行适量体力劳动。李月等[25]研究显示，在个体化营养干预基础上，联合运动疗法，即根据孕期和孕妇喜好及条件，选择有氧运动或阻力运动，每次运动于餐后30min开始，强度以运动后少量出汗，且虽稍感疲乏，但经休息后可明显缓解，食欲和睡眠良好为宜，可有效促进GDM孕妇血糖和血脂水平改善，降低不良妊娠结局发生率。蒋盘华等[26]提出定量运动干预，即建议孕妇每日早餐后2h使用跑步机进行慢步定量运动，消耗90kcal左右热量，速率3km/h左右，时间30min/次左右，坚持至分娩；运动时控制心率在50%～60%HRR内，时间40～45min/d，200min/w，可以有效控制孕妇血糖，改善不良妊娠结局和提高自我效能。值得注意的是，目前对于合并其他慢性疾病的GDM孕妇，其运动类型、频率和强度相关研究较少，缺乏具体指导方案和对其运动安全性进行评估的相关指南。2.5规范化药物指导

当饮食干预和运动疗法等非药物治疗不能有效控制GDM孕妇血糖时，通常选择药物治疗。关于降糖药的安全性还没有形成统一的定论,目前对于GDM孕妇更多采用注射胰岛素来控制血糖水平[27]。胰岛素给药方式有注射胰岛素和佩戴胰岛素泵。研究[27-28]显示，胰岛素泵效果优于皮下注射胰岛素，孕妇血糖达标时间更短,胰岛素使用剂量更少,母婴并发症发生率降低。但胰岛素泵的售价较胰岛素高[28]，孕妇可根据自身经济情况选择。使用胰岛素治疗时，护士应对孕妇的血糖进行监测并及时告知医生，相应调整剂量，避免发生低血糖。对于胰岛素注射带来的疼痛不适，以及孕妇担心药物对胎儿有危害可能会出现焦虑情绪时，护士应给予关注并疏导。刘美兰等[29]对长期带泵治疗的GDM孕妇通过置泵前的心理护理、置泵时的操作指导、置泵后的健康教育等护理干预后，胰岛素泵治疗效果佳，未发生巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖，产妇无围产期并发症。使用胰岛素泵时，护士应向孕妇和家属解释胰岛素泵的使用原理和优缺点，使用过程中孕妇应每日监测血糖并记录，检查穿刺口及管道固定情况，观察有无堵管和皮肤有无红肿、硬结等，保持皮肤清洁，避免活动强度过大，建立微信群等沟通平台，当机器报警、血糖过高或过低，注射部位异常情况不能自行解决时，应及时反馈和沟通，并定期随访。2.6全程化健康教育

GDM与不良生活习惯密切相关，在整个孕期，均应对孕妇实施健康教育，以培养其良好生活习惯。首次门诊建档应详细评估产妇资料，加强宣教，按时产检，教会孕妇根据产检结果做好自身围产期管理。相关学者[30-31]研究显示对GDM孕妇实施基于微信平台的医护一体化干预延伸护理，可提升GDM孕妇疾病知识掌握率和提高自我管理水平及护理工作满意度，有效控制血糖水平，改善妊娠结局。许伟珠等[32]研究利用信息、动机、行为技巧（IMB）理论模型与延续性健康教育相结合的方法，通过扩大化健康教育对患者意识行为的影响，以内在动机驱动主观能动性，形成思维惯性，可提升产妇对该疾病的了解程度，增强治疗的依从性及自我管理能力。曲翠丽等[33]通过对GDM孕妇实施PBL式健康教育，建立健康教育课堂，根据孕妇课后反馈意见及时修改课件内容；同时对年纪偏大、记忆力差、理解能力一般的孕妇，给予一对一针对性教育，可以提高其对GDM相关知识的掌握程度和自我管理能力，维持血糖稳定，保持良好心态，减少不良分娩结局的发生率。3

不足与展望3.1存在不足

护士在GDM孕妇的饮食、运动、血糖监测、药物治疗等方面承担着教育者和指导者的角色，通过由护士主导的专业团队干预和孕期监护管理，可以显著改善GDM孕妇的妊娠结局。2020版《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中专家给我们总结了实施依据，但指南设计的部分内容较宽泛，在实践中缺乏较好的可操作性，没有形成具体化可行性方案[34]。周英凤等[34]研究表明护士对GDM管理指南中部分推荐意见没有变革权限，没有明确的效果评价指标，GDM孕妇相关知识掌握程度、其信念及改善行为有很大差异，护理人员信息、动机与技能缺乏，GDM健康教育内容简单且形式单一，缺少专科管理团队，无糖尿病专科护士的参与等都是阻碍指南实施的障碍因素。3.2建议与展望

随着三胎政策的全面开放，我国不但要增加人口的数量，更要追求人口的质量，而高龄、肥胖及多次孕产伴随的相应GDM患病风险呈逐渐上升趋势。做好早诊断，早管理一级预防就显得极为重要。首先要把好产科门诊第一道关，细致的评估，及时筛查高风险人群，专人管理，建立有效档案，实时追踪记录；其次能有效利用信息化平台，及时更新和维护网络资源，做到家庭-社区-医院的联合一体化管理。配置和培养GDM专科护士，针对个体组建GDM专科的MDT团队，及时发现并解决问题；最后作为专科的团队应能制定出更细化且便于实施的方案和评价指标，针对不同受教育程度、文化层次水平及行为能力的GDM产妇都能客观地做出效果评价。Reference[1]周英凤，章孟星，李丽,等.妊娠期糖尿病临床护理实践指南中推荐意见的患者意愿调查[J].护士进修杂志，2020,35（16）：1523-1526.[2]王彬苏,周秋明,盛望望,等.中国妊娠期糖尿病危险因素及妊娠结局的调查分析[J].中国医刊,2019,54(09):1014-1019.[3]黄婷婷,高静,支芬芳.妊娠期糖尿病对母婴结局的影响及发病危险因素分析[J].实用预防医学,2021,28(08):988-990.[4]章洁,杨春,韩云,等.妊娠期糖尿病复发的危险因素分析[J].中国护理管理，2021,21(04):498-502.[5]王连英,姬秀明,岳颖,等.北京平谷地区妊娠糖尿病发病危险因素及生产结局分析[J].中国糖尿病杂志,2021,29(08):571-576.[6]陈金秀,魏小梨,单月玲,等.综合护理干预在妊娠期糖尿病孕妇中的应用[J].中国当代医药,2020,27(11):241-244.[7]朱进美,吴小燕.“三位一体”护理模式在妊娠期糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2016,30(24):3030-3032.[8]陈雁,夏冬云,吴玲,等.慢性创面多学科诊疗模式在伤口护理门诊中的应用实践[J].中国护理管理,2018,18(08):1013-1017.[9]冯薇,解红文,丁腊春,等.应用多学科诊疗模式提高妊娠期糖尿病孕妇自我管理能力的实践[J].中国护理管理,2019,19(03):428-432.[10]牛婷婷,耿小雪.专科护士主导的多学科团队护理模式在妊娠期糖尿病患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2021,6(17):185-188.[11]刘芳,万青,石立雅,等.糖尿病专科护士主导多学科团队在妊娠期糖尿病患者的管理实践[J].护理学报，2019,26（17）:14-18.[12]李海燕，李晓慧，闫朝丽,等.多学科联合教育教学模式应用于临床妊娠期糖尿病孕妇管理效果探究[J].内蒙古医科大学学报2020，42（S2）：99-101.[13]曾婷,王金霞,蔡璐.针对性心理护理对妊娠糖尿病孕妇的影响[J].护理实践与研究,2020,17(15):109-111.[14]陆霞.协同护理对二胎行剖宫术的产妇产后心理和生活质量的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,01:144-145.[15]邢爱菊，李赛，邢立静,等.妊娠糖尿病孕妇抑郁状况影响因素分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志2021,27(15)：81-83.[16]冯健,肖江,林莉.孕期护理干预对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响[J].上海预防医学,2019,04:301-305.[17]杨少维,柴新蕾.营养干预对妊娠期糖尿病孕妇糖代谢、母婴结局及产后体重滞留的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(25):150-153.[18]蔡素霞.早期营养指导干预对妊娠期糖尿病患者血糖水平及妊娠结局的影响[J].医药论坛杂志,2019,02:121-123.[19]石志宜，顾平，司曼丽，等．孕期膳食模式与妊娠期糖尿病发生风险的相关性研究［J］．中华护理杂志，2018，53(6):668-673．[20]张宝玉，田静.改良食物交换系统结合以家庭为中心的协同护理对妊娠期糖尿病患者家庭功能及适应性的影响[J].临床医学研究与实践2021，6（18）：168-170.[21]林丽妮,莫琴,胡翔.孕期饮食与运动干预减少妊娠期糖尿病发生的效果观察[J].全科护理,2017,15(10):1275-1276.[22]NascimentoSL，SuritaFG，CecattiJG.Physicalexerciseduringpregnancy：asystematicreview［J］.CurrOpinObstetGynecol，2012，24（6）：387-394.[23]唐昭,邓梦瑶,周伽,向俊,易晶,王凯,杨梅.职业女性的久坐生活方式与妊娠期糖尿病的关联性[J].中国社会医学杂志,2021,38(04):423-426.[24]施崚红.农村地区妇女妊娠期糖尿病患病率情况调查[J].中国妇幼保健，2021,36(05):1150-1153.[25]李月,刘婷婷,宋文婷.个体化