不孕症的规范化诊断及手术指征的选择定

（优选）不孕症的规范化诊断及手术指征的选择定当前第1页\共有55页\编于星期五\17点不孕症流行病学据世界卫生组织预测，在２１世纪，不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。在我国不孕症的发生率为１０％－１５％，并呈现逐年增加的趋势发病率当前第2页\共有55页\编于星期五\17点

什么叫做不孕症？当前第3页\共有55页\编于星期五\17点不孕症的定义凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症（infertility）原发性不孕:婚后未避孕从未受孕者

继发性不孕:妊娠后未避孕两年不孕者根据可治疗性分为：相对不孕与绝对不孕当前第4页\共有55页\编于星期五\17点不孕症的定义每个排卵周期20%-25%受孕一年内可达80%-90%18月可达93%-95%1995年WHO将不孕期限定为一年,目的是早诊早治有正常性生活一年不孕者应看不孕门诊当前第5页\共有55页\编于星期五\17点受孕条件正常受孕必备条件1.女性:（1）正常的性生活（2）卵巢排卵（3）输卵管通畅（4）子宫内膜发育良好2.男性:（1）产生、输送精子（2）足够的数量和质量当前第6页\共有55页\编于星期五\17点哪些原因可导致不孕？当前第7页\共有55页\编于星期五\17点不孕原因不孕症原因分类女方因素男方因素双方因素原因不明因素40-55%25-40%10%10%当前第8页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕因素子宫因素输卵管因素排卵障碍黄体功能不全子宫内膜异位症宫颈因素外阴、阴道因素当前第9页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕因素子宫因素子宫先天畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、结核、息肉、宫腔粘连、子宫内膜分泌反应不良输卵管因素：是不孕症最常见因素1慢性输卵管炎症输卵管结核2输卵管发育不良3盆腔粘连当前第10页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕因素卵巢因素引起卵巢功能紊乱、持续不排卵的因素有:1.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱2.卵巢病变:PCOS、巧克力囊肿3.全身性疾病黄体功能不全子宫内膜异位症当前第11页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕因素宫颈因素宫颈粘液功能异常、宫颈炎症、宫颈免疫学功能异常外阴、阴道因素阴道狭窄、先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜、严重阴道炎症当前第12页\共有55页\编于星期五\17点男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍1精液异常：少弱精、无精、畸精2精子运送障碍：输精管梗阻、射精异常3免疫因素4内分泌功能障碍5性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等当前第13页\共有55页\编于星期五\17点男女双方因素缺乏性生活的基本知识盼孕心切造成的精神过度紧张免疫因素同种免疫人类白细胞抗原、抗精子抗体、抗心磷酯抗体、抗透明带抗体等当前第14页\共有55页\编于星期五\17点原因不明性不孕何谓不明原因不孕症正常的月经

无器质性疾病腹腔镜正常男方正常性交后试验正常Diagnosisnotestablishednodemonstrablecause当前第15页\共有55页\编于星期五\17点如何诊断不孕症？当前第16页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断女性生育力临床评估病史体格检查实验室检查排卵功能检测性交后试验子宫内膜活组织检查妇科放射学检查妇科内窥镜的应用当前第17页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断病史采集生育史避孕史既往不孕检查史全身性疾病史药物治疗史及手术史盆腔炎性疾病及性传播疾病史月经与排卵史性生活史当前第18页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断体格检查

一般情况：体格、体重、体态第二性征发育情况：音调高低、毛发分布、乳房发育妇检：阴毛的分布、阴蒂有无肥大、大小阴唇的发育、宫颈及阴道外观、分泌物性状，双合诊了解子宫、附件情况Turner综合症外阴幼儿型当前第19页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断实验室检查卵巢基础性激素测定：月经来潮的第2-3天测定血清性激素（E2、FSH、LH、P、T、PRL)性交后精子穿透力试验(排卵期进行，性交后2-8小时内取宫颈粘液检查，20个活动精子/HP，为正常)染色体核型分析当前第20页\共有55页\编于星期五\17点卵巢子宫垂体下丘脑CNS女性不孕的诊断女性不孕的诊断女性不孕的诊断当前第21页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断

排卵功能的检测B超监测卵泡发育性激素测定，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态基础体温测定阴道脱落细胞涂片检查宫颈粘液结晶检查月经来潮前子宫内膜活组织检查

当前第22页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断超声监测卵泡发育月经周期第2-5天，显示数量不等直径为2-6mm的窦卵泡,月经周期第八天大小约10mm增长速度:主卵泡平均每日增长1-2mm，第10天前平均每天增长1.2mm，排卵前4天平均增长1.9mm，至卵泡发育成熟。排卵前大小:18-24mm卵泡数目:90%以上的周期只有一个主卵泡，5%-11%有2个主卵泡发育直径≥10mm当前第23页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断多囊卵巢排卵前卵泡超声监测卵泡发育COH中多卵泡发育当前第24页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断增生期（薄）排卵期（三线征）黄体期（均质）超声监测子宫内膜增生期：宫内膜由一薄回声线逐渐变为三线征分泌期：三线模糊-消失，呈均匀一致强回声月经期：厚度略变薄并显示不均强回声当前第25页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断排卵周期中内分泌变化当前第26页\共有55页\编于星期五\17点BBT双相ＢＢＴ---正常月经周期测量方法注意：少数有排卵的妇女ＢＢＴ单相少数ＢＢＴ双相的妇女无排卵（ＬＵＦ）女性不孕的诊断当前第27页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断宫颈粘液

排卵前：宫颈粘液量增加，粘液稀薄、透明，拉丝度较长，月经周期6-7日涂片干燥可见羊齿状结晶

排卵后：宫颈粘液量减少，质地粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，月经周期22日涂片干燥羊齿状结晶消失，代之以排列成行的椭圆体当前第28页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断子宫内膜活检时间：（不孕症）月经前或12小时内目的：明确有无排卵，判断黄体功能，诊断子宫内膜病变，间接反映卵巢功能当前第29页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断妇科影像学检查

输卵管通液术：是对输卵管是否通畅的一个初步筛查，不能区分是一侧通或者是双侧通，无法了解宫腔内的状况，不能代替子宫输卵管造影子宫输卵管造影通过宫腔造影剂分布了解宫腔大小，形态及内膜情况观察输卵管的显影情况及走形轨迹判断输卵管是否通畅观察盆腔造影剂的弥散大致了解盆腔有无粘连是判断宫腔及输卵管是否正常较为可靠的方法当前第30页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断正常子宫、输卵管显影

左侧输卵管近端不通

双侧输卵管未显影双阴道、宫颈、子宫

单角子宫

注意：HSG存在一定的假阳性及假阴性率当前第31页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断

腹腔镜检查：了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管及卵巢情况，并可行输卵管通液检查双子宫左侧残角子宫、右侧子宫肌瘤左侧单角子宫左侧卵巢囊肿当前第32页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断腹腔镜广泛用于不明原因的不孕症子宫内膜异位症盆腔粘连PCOSWHO倡议：腹腔镜是对输卵管通畅准确评价的‘金标准’

当前第33页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕的诊断宫腔镜检查：了解子宫内情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等子宫纵隔多发性内膜息肉宫腔粘连正常宫腔形态当前第34页\共有55页\编于星期五\17点男性不育的诊断男性生育力临床评估病史体格检查实验室检查：精液分析、性激素检查、抗精子抗体、性交后试验、精子穿透试验、染色体核型分析睾丸活检超声影像学检查当前第35页\共有55页\编于星期五\17点男性不育的诊断正常精液：灰白色，量为2-6ml，平均为3-4ml

pH为

在室温中放置5-30分钟内完全液化

精子密度：20-200x106/ml

活率＞50％

畸形精子＜85％当前第36页\共有55页\编于星期五\17点男性不育的诊断少精子：精子密度少于2千万/毫升弱精症：向前运动的精子（A级+B级）少于50%或A级运动的精子少于25%畸形精子：头部形态正常的精子少于15%少弱畸形精子：前三项均表现异常无精子：射出精液无精子无精液：无精液射出当前第37页\共有55页\编于星期五\17点不孕症的诊断不孕症诊断的一般程序

女方检查

男方检查

详细询问病史详细询问病史↓↓全身一般检查生殖器检查↓↓妇科检查精液常规分析↓基础实验室检查特殊检查免疫功能测定当前第38页\共有55页\编于星期五\17点

特殊检查输卵管通畅试验排卵检测免疫功能测定

不通畅通畅无排卵有排卵

宫腔腹腔黄体功能不全黄体功能正常镜检镜检

内分泌测定必要时腹腔镜检查

PRL、FSH、LH（排除子宫内膜异位症）甲状腺功能肾上腺功能不孕症的诊断当前第39页\共有55页\编于星期五\17点如何规范化治疗不孕症？当前第40页\共有55页\编于星期五\17点不孕症的规范化治疗首先要寻找不孕原因针对病因进行规范化的治疗，以期最短的时间，最少的花费获得成功的妊娠强调个体化治疗，避免“套餐”治疗当前第41页\共有55页\编于星期五\17点不孕症的规范化治疗药物治疗（调整内分泌，促排卵，GnRHa)手术治疗（主要是妇科内窥镜的应用）辅助生殖技术的应用：IUI、IVF-ET、ICSI-ET、PGD等药物-腔镜-辅助生殖技术的有机结合,为不孕患者提供了一个最佳治疗模式当前第42页\共有55页\编于星期五\17点不孕症的手术指征器质性病变，无法通过药物治疗，应选择针对性的手术治疗成功的手术治疗，与辅助生殖治疗相比，既可为患者节省大笔费用，又能避免辅助生殖治疗相关的风险当前第43页\共有55页\编于星期五\17点手术指征的选择对于有手术指征的不孕症患者,强调治疗的个体化,根据病变的情况选择不同术式腹腔镜术后1年以上,获得妊娠的机会大大下降。应加强术后指导,争取尽早妊娠必要时助孕治疗当前第44页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕症手术指征的选择腹腔镜的应用腹腔镜的手术价值在于不仅可直接观察盆腔内情况,明确病变的部位、性质、程度,同时明确输卵管通畅情况及解剖改变,并对病变输卵管、卵巢、子宫及盆腔病灶进行一定的手术治疗,恢复盆腔的正常结构及内环境,使患者尽快获得生育机会当前第45页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕症手术指征的选择不孕症腹腔镜诊治的适应症1．盆腔及输卵管粘连2．不明原因的不孕3．输卵管积水4．药物治疗无效的排卵障碍性不孕，如多囊卵巢

当前第46页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕症手术指征的选择5．子宫内膜异位症不孕（用于早期诊断，分期和清除病灶）6．子宫畸形7．协助宫腔镜8．输卵管通畅度评价9.助孕技术前的盆腔情况的诊断

当前第47页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕症手术指征的选择

腹腔镜下不孕症手术1．输卵管伞部梗阻成形或造口2．输卵管一卵巢及盆腔粘连分离3．卵巢活检4．子宫内膜异位症病灶清除5．多囊卵巢综合症卵巢打孔6．积水输卵管的切除

当前第48页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕症手术指征的选择

输卵管性不孕的腹腔镜应用腹腔镜下输卵管手术主要用于粘连分离和远端梗阻的治疗，包括粘连松解，伞端成形术，输卵管造口术及吻合术值得注意的是，对输卵管近段阻塞或管腔内粘连(通而不畅)者腹腔镜往往无效当前第49页\共有55页\编于星期五\17点女性不孕症手术指征的选择