住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评演示文稿

住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评演示文稿当前第1页\共有71页\编于星期三\19点住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评当前第2页\共有71页\编于星期三\19点3目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践3当前第3页\共有71页\编于星期三\19点4卫生部抗菌药物相关文件4◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2004.10◆《处方管理办法◆卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）◆

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号---2012-8-1◆2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案当前第4页\共有71页\编于星期三\19点5卫生部（学会）相关文件5◆治疗指南、诊疗常规和及文献资料（文献资料介绍方法应该备案）◆药品说明书和《临床用药须知》

◆如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准◆如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准◆卫生部颁发的相关文件（指南、细则、临床路径等），以最后颁发为准当前第5页\共有71页\编于星期三\19点6目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱点（抗菌药物）评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践3当前第6页\共有71页\编于星期三\19点7CompanyLogo抗菌药物处方点评与医嘱点评的不同点处方点评医嘱点评点评标准处方点评管理规范抗菌药物临床应用管理办法难易程度易（单纯）难（综合）点评人员药房药师临床药师点评资料缺失缺全点评资料时限性回顾性即时性当前第7页\共有71页\编于星期三\19点88南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）

使用抗菌药物时对病历书写的要求：

在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：

1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。

2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）

4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）

当前第8页\共有71页\编于星期三\19点95、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。

当前第9页\共有71页\编于星期三\19点10住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物（新增）预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物

I类切口手术控制指标当前第10页\共有71页\编于星期三\19点11重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考核重要依据当前第11页\共有71页\编于星期三\19点12122011年抗菌药物临床应用专项整治活动阶段工作指标对照表（南昌大学第一附属医院）工作指标1-34-67-910-12住院患者抗菌药物使用强度（≤40DDD）100.7446.8452.5651.57药品收入总金额占医疗收入总金额比例（≤45%）42.73%34.80%34.13%38.12抗菌药物使用金额占药品总收入的比例（≤20%）21.56%12.82%12.67%14.27住院患者抗菌药物使用率（≤60%）66.96%59.87%57.25%58.89微生物检测和药敏试验，送检率（≥30%）34.78%46.43%48.17%52.23就诊使用抗菌药物处方的百分率(%)（≤20%）23.20%19.02%17.14%15.17清洁手术预防用抗菌药物使用率（≤30%）73.69%53.30%52.19%54.22介入治疗预防用抗菌药物使用率（≤30%）99.11%42.44%41.89%43.27清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率43.55%90.85%95.75%96.78清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率19.23%85.50%97.24%98.14当前第12页\共有71页\编于星期三\19点13目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的技能3当前第13页\共有71页\编于星期三\19点14CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评当前第14页\共有71页\编于星期三\19点15CompanyLogo住院医嘱点评应有临床治疗思维指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程临床思维指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程药学思维当前第15页\共有71页\编于星期三\19点16CompanyLogo一、医嘱点评不应有习惯性思维药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍评价医生用药习惯性思维当前第16页\共有71页\编于星期三\19点17CompanyLogo二、医嘱点评不应停留在病象表面医生用药的错误点评：知识储备不足，思路过窄结果走出思维方法的误区医学基础知识的储备对策临床经验的积累、辅助诊断材料的收集当前第17页\共有71页\编于星期三\19点18CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评当前第18页\共有71页\编于星期三\19点19CompanyLogo实验室检查体征影像学判断细菌感染的依据当前第19页\共有71页\编于星期三\19点20CompanyLogo咳嗽咯血体征咳黄脓痰发热胸闷气逼干湿性啰音当前第20页\共有71页\编于星期三\19点21CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查当前第21页\共有71页\编于星期三\19点22当前第22页\共有71页\编于星期三\19点23当前第23页\共有71页\编于星期三\19点24CompanyLogo白细胞生理变化儿童期剧烈运动情绪激动妊娠期剧痛当前第24页\共有71页\编于星期三\19点25中性粒细胞增多急性感染急性中毒急性大出血严重的组织损伤白血病及恶性肿瘤当前第25页\共有71页\编于星期三\19点26中性粒细胞减少传染病血液病理化损伤当前第26页\共有71页\编于星期三\19点27当前第27页\共有71页\编于星期三\19点28CompanyLogoESR结核病活动期结核病静止期ESR风湿病活动期风湿病静止期ESR良性肿瘤恶性肿瘤ESR心梗心绞痛ESR胃癌胃溃疡ESR参考值及临床意义当前第28页\共有71页\编于星期三\19点29当前第29页\共有71页\编于星期三\19点30CompanyLogo>40mg/L基本确定有细菌性感染的存在>148mg/L败血症存在CRP参考值及临床意义当前第30页\共有71页\编于星期三\19点31当前第31页\共有71页\编于星期三\19点32CompanyLogo<0.05ng/ml正常人，无SIRS（全身炎症反应综合症）<0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIS（脓毒症）的可能性低0.5-2ng/ml临界状态，为中度SIRS，可能为感染也可以是其他因素（重伤、大手术、心源性休克）>2ng/ml重度SIRS，最大可能

SEPSIS10-100ng/ml严重全身性感染、重度脓毒症,脓毒性休克、MODS（多器官功能障碍综合征）等PCT参考值及临床意义当前第32页\共有71页\编于星期三\19点33当前第33页\共有71页\编于星期三\19点34CompanyLogo经验性选药药物选择目标性选药当前第34页\共有71页\编于星期三\19点35CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评当前第35页\共有71页\编于星期三\19点36—卫生部38号文解读当前第36页\共有71页\编于星期三\19点37抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1

外科抗菌药物预防用药合理使用237当前第37页\共有71页\编于星期三\19点38综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一种/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科抗菌药物预防用药38当前第38页\共有71页\编于星期三\19点39外科围手术期抗菌药物预防用药39当前第39页\共有71页\编于星期三\19点40外科手术切口分类与预防用药指征(一)I类手术（清洁切口）◆手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）◆并非所有清洁手术都需要预防用药◆大多数无需预防使用抗菌药40当前第40页\共有71页\编于星期三\19点411.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件41当前第41页\共有71页\编于星期三\19点42II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征(二)42全部需要预防使用抗菌药物当前第42页\共有71页\编于星期三\19点43III类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征(三)43全部需要预防使用抗菌药物当前第43页\共有71页\编于星期三\19点44★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

严重污染-感染切口----40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据外科围手术期感染的预防与治疗当前第44页\共有71页\编于星期三\19点45全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）当前第45页\共有71页\编于星期三\19点46全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）当前第46页\共有71页\编于星期三\19点47手术预防用抗菌药物选择原则

切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价47当前第47页\共有71页\编于星期三\19点48（一）手术预防用药---药物选择

1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由:

◆对葡萄球菌不及1代头胞

◆缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）

◆广泛使用产生耐药性

◆价格昂贵3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药48当前第48页\共有71页\编于星期三\19点49当前第49页\共有71页\编于星期三\19点50不要忽视性价比---一代头孢菌素

药物价格(元)备注头孢唑啉1-7/0.5g代表品种五水头孢唑啉33/0.5g60/1g无语头孢噻吩48/0.5g肾毒性大,弃用多年又复用头孢硫咪43.9/0.5g优点不明显头孢替唑31.2/0.5g优点不明显50当前第50页\共有71页\编于星期三\19点51不要忽视性价比---二代头孢菌素

药物价格(元)日费用(元)半衰期凝血功能障碍头孢呋辛国产3/0.75g121.3h无

进口32.5/0.75g1301.3h无头孢孟多119/0.5g4760.7-1h有76/0.5g6080.7-1h有头孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有51当前第51页\共有71页\编于星期三\19点52常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素52当前第52页\共有71页\编于星期三\19点53手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松53当前第53页\共有71页\编于星期三\19点54SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症（二）手术预防用药---给药时机

预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前0.5~2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房应召给药54当前第54页\共有71页\编于星期三\19点55术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）失血量大于1500ml，术中给予第二剂（二）手术预防用药---给药时机

剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天55当前第55页\共有71页\编于星期三\19点56Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:59当前第56页\共有71页\编于星期三\19点57当前第57页\共有71页\编于星期三\19点58当前第58页\共有71页\编于星期三\19点59当前第59页\共有71页\编于星期三\19点60★

应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★预防手术部位感染:一般治疗量即可（三）手术预防用药---给药剂量

60当前第60页\共有71页\编于星期三\19点61★应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★时间依赖型头孢类青霉素类★浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类（四）手术预防用药---给药频次

61当前第61页\共有71页\编于星期三\19点62（五）手术预防用药---给药途径

★以静脉给药为主（眼科除外）★肌注、口服给药---个体吸收差异性

---影响药物吸收的因素多

---顺产口服抗菌药物不合理

62当前第62页\共有71页\编于星期三\19点63（六）手术预防用药---溶媒选择

溶媒选择

溶媒剂量★0.9%氯化钠注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化钠注射液★溶媒剂量＜100ml★

溶媒剂量=100ml★溶媒剂量=500ml63当前第63页\共有71页\编于星期三\19点64（七）手术预防用药---术前术后一致

急诊手术

缺药64换药依据当前第64页\共有71页\编于星期三\19点65（八）手术预防用药---联合用药

头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南65当前第65页\共有71页\编于星期三\19点66（八）手术预防用药---预防用药时间

Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

66当前第66页\共有71页\编于星期三\19点67248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:3