甲状腺机能亢进症

甲状腺功能亢进症

(hyperthyroidism)王毅西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科

概念

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指由多种病因导致血循环中甲状腺激素水平(TH)升高所引起的代谢亢进及脏器功能改变等一系列临床综合征。病因甲亢按病因分类（一）甲状腺性甲亢

1.Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢)

2.多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢，病因不明，多见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢。

3.自主高功能甲状腺腺瘤（Plummer病），病因不明，多见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。

病因4.新生儿甲亢5.碘甲亢：有长期服碘史；甲亢轻，甲状腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突眼；RAIU减低<3%；TRH兴奋试验同一般甲亢；停碘剂，甲功恢复正常。6.甲状腺癌并甲亢:滤泡性甲状腺癌7.多发性自身免疫内分泌综合征伴甲亢8.TSH受体基因突变致甲亢病因

（二）垂体性甲亢:TSH瘤甲亢轻，甲状腺肿轻，无突眼，T3,T4,TSH均升高，TRAb阴性

(三)伴肿瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢(四)卵巢甲状腺肿伴甲亢(五)医源性甲亢(六)一过性甲亢

1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿---概述

因1835年由RobertGraves首先描述本病，又称Graves病。最为常见，约占所有甲亢病例的85%以上，是一种器官特异性自身免疫病。毒性弥漫性甲状腺肿

---病因、发病机制

与自身免疫，遗传，感染及精神创伤有关。

抑制性T细胞免疫监护功能调节功能遗传缺陷精神刺激感染应激

体内免疫稳定性受到破坏

“禁忌株”细胞失控B淋巴细胞增生辅助T细胞

分泌TSH受体抗体（TRAb）TRAb：TSAb，TBAb

毒性弥漫性甲状腺肿---病理

甲状腺弥漫性肿大，质地不均，血管丰富，上皮细胞增生，呈柱状，可增生皱折呈乳头状伸向滤泡腔，滤泡腔胶质少，有空泡。组织内有不同程度的淋巴细胞浸润。

毒性弥漫性甲状腺肿---病理

浸润性突眼患者，球后结缔组织增加和眼外肌增粗水肿，由于含有较多粘多糖和透明质酸沉积和淋巴细胞浸润所致。骨骼肌及心肌也有类似变化。可见肝细胞局灶甚至弥漫性坏死，门脉周围纤维化。

毒性弥漫性甲状腺肿---病理毒性弥漫性甲状腺肿---临床表现

本病女性多见，男女之比为1：4-6，发病高峰年龄20-40岁在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不典型病例增加。

临床表现

（一)甲状腺激素分泌过多症候群

1.

高代谢症候群

怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热，糖、脂肪、蛋白质代谢

2.

精神、神经系统

易激动，精神过敏，多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。舌和双手有细震颤。临床表现3.

心血管系统

心悸，气促，活动后加剧。体征：①心动过速，常为窦性，每分100-120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。②心博有力，第一心音亢进，常可闻收缩期杂音。③心律失常，以房性早博为常见。④心脏扩大，严重者可发生心衰。⑤收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。甲亢性心脏病

临床表现临床朴表现4.营消化冷系统且：食欲胞亢进缓；便卫次增磨多；牛肝功帅异常强。5.运动偿系统糖：有多盖种表贞现形宋式常见赢的有蔑：慢沿性甲壳亢性得肌章病、果甲亢扣并周甩期性梢麻痹解、其酬他还摄有急瞎性甲食亢肌杆病、待甲亢赏并重卖症肌赌无力思、甲皇亢眼劫肌麻品痹等谊、骨寨质疏初松雾。临床扒表现6.生殖惠系统湖：女性混月经乱减少拒、闭哗经；响男性趴阳痿弄。7.血液察系统艺：白细据胞总姑数减筹少，裙淋巴彻细胞倾增多分。8.内分捉泌系评统：早期AC绿TH临床脾表现（邪二）义甲状符腺肿:弥漫制性对斩称性英肿大，质晌软，变血流势丰富赶，可另闻及血管仅杂音恢和触毅及震桐颤，以族腺体阔上部旅明显锦。临床运表现（三龄）眼绑症（2拨5-美50爆%，泡特异励：突县眼）1.良性枪突眼：古①们突眼燃度≤为18mm②瞬目庭减少饰(St土el良lw币ag)③上睑污挛缩脂、睑穷裂增女宽④睑艇迟落引(vo惰nGr摸ae术fe)⑤上视盏，额凳纹不根能皱羽起(Jo发ff邪ro此y)⑥辐辏寄不良瓣(Mo啄bi丑us)2.恶性肆突眼：少蚕见，捷约占奇5%妈。畏铁光，东复视兄。一.魔什么爪是甲苍亢？二.踢接诊违一个丙甲亢偿病人会时如促何问素诊、脂查体章？（一般)甲滥状腺粱激素肠分泌愿过多乱症候勉群1.高代分谢症虹候群2.精神、神经出系统3.睁心脏血管猛系统4.碌消化确系统5心.运动怎系统6.生殖筋系统7.血液蚊系统8.内分茫泌系柏统（嘴二）园甲状魂腺肿（三券）眼张症实验兄室检艇查La鹅b.壤ex崇am采in刻at没io脑n1．请甲倾状腺恢放射德性碘滴摄取庸率(RA宗IU自)方法蝇：空探腹口辆服2uC奇i碘化洽钠后攀，分座别在落3及写24征小时留测定羞放射怠性。四正常墨值为爸3小诸时5溉%-闲25错%，牲24胃小时玻20搞%-按45竿%。2．浆血涂清总T3掀,T压4测定正常T4主要精由甲魔状腺刘合成苏，而T3仅2找0%净由甲杆状腺剩合成杀，其碎余均滨由T4在外筐周脱课碘而宇来。矿正拨常血钟清中T4与T3之比名约为迫66钉：面1。正常T499孝.9挎7%与蛋扭白结鞠合，后其中愚80赤%-陶90忽%与稻甲状卫腺结宽合球栏蛋白愈（TB创G）结合补，血岔清总T4是指T4与蛋贡白结笑合的便总量吓。TB却G↑袜-雌H、妊娠陈、病蛋毒肝朴炎TB企G↓鸦-雄H、低蛋咬白血胸症、福强的套松。3．某血号清游暑离T3暖,T凉4林（F分T3姻,F南T4决）测定诊断窜甲亢霜的敏结感性FT封3＞锤FT壳4＞规T3灾＞T站44．洗T赠SH测定TS候H是反僻映甲购状腺赠功能壮的最滚灵敏攀的指驳标。T3荒、T衡4匠、F川T3粘、F惹T4升高泡时：TS啦H降低然：甜甲状军腺性认甲亢TS繁H升高揪：森垂体粮性甲峰亢5.TS咏Ab测定执：有诊扑断意夏义，浪且对晃判断炕病情锅活动翠，是娘否复铁发也阻有价猫值，抱还可业作为讯治疗籍停药馅的指弦标6.禽甲状狗腺自负身抗池体测作定（TS肆Ab绞,T蕉GA勾b,齐TP展OA诞b)7.TR谜H兴奋低试验方法津：静乳脉给TR惯H栋30昂0m显g，分别回于0叮’眨30秩’耳60麻’阳90让’抽船血测蝴定TS目H。峰值日在3驼0分求达到晕，峰衔值减准基础晨值为父△TS猾H，亭△T拾SH正常漆为5祖-2霉5uU假/m绢l。意义暮：TR妈H兴奋环试验捡反应珠低下倍对诊衔断甲晓亢，Gr拒av电es眼病却有价搜值，太反应纺过高备对诊废断原规发性包甲低基有意息义，蒜反应昨延迟丈对诊楼断下味丘脑老甲低艺有意汽义。8.T3抑制伯试验甲状赶腺素颤片6旧0mg忽/t炭id7d对比梁给药获前后叫甲状忘腺放里射性感碘摄魄取率N:摄取植率下咸降5芒0%迅以上9.按其他段检查同位旧素扫未描甲状乡丰腺超焦声Di须ag耀no苦si纸s绪an森d悉Di争ff尽er士en滤ti驼al赴d裂ia泰gn板os挽isDi牌ag戏no恰si诵s:解决君三个共问题暗：①有无塑甲亢议?②原发稼病变搁在甲纹状腺惯，还心是在弊甲状舟腺外筑?③何种免病因散?有甲授亢：确诊滥的指足标是T3羡、T点4、咱FT轧3和FT渣4升高厨。是甲她状腺鸟性甲自亢：s-零TS挡H或u-非TS东H,降低是Gr帐av泄es户’甲亢：有篮下列灿任一古项①秃甲状储腺肿援大为份弥漫仓性；塌②有掌浸润指性突婆眼者按；③匆有胫昨前粘麦液水割肿者另；④TS川Ab阳性涛者；着⑤摄13娘1I率升述高的汤甲亢速，除聚外TS酬H升高声和甲弟状腺奋有结恶节者愿。3.忘鉴别笋诊断盟：单纯颗性甲其状腺沙肿、别嗜铬粗细胞火瘤、窝神经症尘、其切他GD蓝--谦-Tr拼ea扯tm话en妙t目前垂尚无深病因露治疗嘉，主窃要是付控制禁高代惹谢症群，干促进嫁免疫丛监护丹的正移常化途，方企法有忘三.1.眉药物留；2.凡同位小素；3.浙手术骨治疗劣。GD殃--者-Tr愿ea尾tm投en梨t一般据治疗强（休广息、各营养乌）（一驾）梳抗甲也状腺栽药物介治疗诸：有粗硫脲矿类（谣丙硫状氧嘧墨啶PT誉U）和咪宁唑类宴（他剥巴唑库）。消1．适应叮症：（1湾）病情纱轻，堪甲状政腺小贷；（挨2）括20绕岁以拌下，派孕妇瓦，年熔老体蹦弱；竞（3总）术飞后复缘瑞发，吃又不滔宜同居位素长治疗敏；（协4）好术前迁准备谈；（昼5）木同位映素治堆疗的虹辅助抚治疗仔。2．遇用彩法：箱分三勒期：喜初治挽期约斗1~揉3月古，减流药期炕约2闭~3丝式月，币维持科期1倡~1全年半姨。毒性絮弥漫忍性甲向状腺谢肿-投--她治诉疗3．谜副耻作用反：白南细胞娱减少家；药选疹；么肝功问能损狸害其他集药物复方饥碘制萄剂:甲状容腺手任术前嗓的准稳备，逼甲亢升危象贪的抢乖救。ß受体叔阻滞悔剂:在症鸽状控途制期穷可加绒用，闻可迅老速减灯轻症五状，螺用量鸟一般哲为3染0-构60mg猎/d毒性裳弥漫腐性甲垦状腺爱肿-亡--江治疗(二狡）放蓬射性13遣1I治疗运：利用效甲状骨腺高欢度摄晨碘能辈力和13瘦1I能放际射出篮短程β射线泄，使脑腺泡特上皮砌细胞级破坏萍而减慌少甲叙状腺撤激素娘分泌经，达伪到治袋疗目电的。用药晶后2尤~4撤周起割效，董治愈报率9挎0%客以上才，复雅发率爷2%座以下瓜。1．虫适条应症棚：杠（竟1）崭25到岁以死上；鸦（2寄）对湿抗甲签状腺溜药物承有过禽敏反英应或郑抗甲快状腺药灵物治专疗无亏效，第或停蔽药后胸复发因者；纷（3妨）合吓并严销重心帅，肝障，肾席疾病项不能梯手术轰者。舍（4睁）某井些高兽功能肤结节样性甲枪亢。(5诸)其巨它2．计副作爱用：甲状抢腺功图能低受下发愧生率非10乱%以办上，理且随声治疗歇时间耽延长苏发生逗率增交加。毒性抱弥漫杯性甲锁状腺虽肿-腿--扰治疗（三获）台手术受治疗普：治愈普率9策0%端以上袄，手挪术并臂发症缓4%迟以下逃。适应降症：1.雕中、袭重度适甲亢滨，药究物治会疗效习不佳幕，或点不愿监长期永服药龙；2.盖甲状值腺巨效大，加有压症迫症著状；3.小胸骨妈后甲筛状腺左肿伴回甲亢遍；4.奏结节撞性甲康状腺汉肿伴知甲亢掏。手术风并发届症:1.永甲亢笨危象靠罕见收2.捎喉返财神经叶损伤颜:。植3.伍出血段4.术甲状非旁腺热损害粪5.甲减腿或甲票亢复酬发毒性名弥漫驴性甲划状腺能肿-女--趴特殊脖临床破表现甲状盛腺危教象甲亢捏心淡漠慢型甲勇亢T3型T4型甲昏亢亚临绸床甲盆亢妊娠怜期甲娃亢甲状雪腺相勒关性味眼病甲亢禽性周颜期性乏麻痹胫前啦粘液室性水结肿毒性在弥漫集性甲杀状腺涌肿-指--疫特殊寇临床样表现甲状棚腺危愈象Th誉yr台oi骨d匹St挪or弹m是甲悟亢恶脂化的护严重仔表现瓶，可盗危及迷生命摘。早戏期时绿患者根原有哭的症状渠加剧，伴凑中等想度发舍热，袋体重炸下降挠，以敞后高热可达缴40C，心动丙过速常在圾16强0次坡/分组以上泊，大汗，腹泻，腹赴痛，碌恶心纳，呕么吐，歪黄疸信加重烫，烦躁艰不安，甚眯至谵球妄，书昏迷肯。Th塘yr印oi丈d协St设or违m甲亢故危象很的诱虏因(一晒)感染:其出中3勿/4足是上帐呼吸瞧道感术染,微其次炉是胃夏肠道涉和泌津尿道鹿感染适,偶娇见皮漫肤感很染、瓶腹膜代炎;(二昆)应激:饥俯饿、片精神尤紧张取、劳析累、甚药物脾反应闹(药称物过喝敏、但洋地候黄中百毒和豪胰岛深素低汤血糖品等)农、心银力衰待竭、堪饥饿患、分塘娩等罢;(三承)不适唤当停地用抗未甲状宴腺药壁物;(四滤)术前针未很胁好准洪备的甲敌状腺酱切除期术或肯其它信甲状遣腺外摘的急惹诊手津术,桂如释急腹旋症手类术、增剖腹侧产手受术等颈;(五乔)偶线见未烟很好与准备于的甲监亢同位养素治依疗后。危象反的发尼生机萄理(一放)短虽期内储大量舒甲状令腺激叮素进颠入血符循环馅:手集术切顶割甲惭状腺戏,同穿位素13奖1I的β射线柜对甲自状腺吼滤泡议细胞姥破坏应,都览会引恨起原员储存谈激素迁大量还漏入教血循厕环,挽引起蹄危象械;(二同)血棉中游品离甲骂状腺善激素稠增多偏:感蚁染和异应激则状态麦,可捎血中材甲状案腺激倦素结出合蛋衣白降递低,姓则游巴离激熄素增徐加,T4向T3转化伍增加唐;(三承)交杀感神罗经过谢度兴萝奋;(四它)机塌体对百甲状究腺激播素的辉耐受喝力衰崇竭,旱特别里是肾叶上腺粱皮质顺在长冤期高婆负荷烤后,扯功能金减退胜,甚饰至功罚能衰短竭。Th币yr碌oi赶d拌St野or椒m预防罩方面洒，主贩要有鸦避免亮精神糕刺激睁，预狐防控乱制感湖染，袄做好咱术前泰准备题，不触随意拖停药纲。治棒疗包惨括尽应快减私轻甲趁亢症哥状并帽予以咬支持次疗法烈等。Th若yr姥oi誉d池St狼or再m治疗执包括尾尽快似减轻即甲亢喷症状圈并予驳以支关持疗声法等缓。1.趴针对犯诱因容治疗2.迅速酬减少甲状誓腺激抵素合借成蚁（首返选PT源U）3.抑制灾甲状烟腺激惑素释刺放(视复方狂碘制昂剂)4.紧抑制肠组织T4向T3转化雀和(马或)却抑制T3与受伟体结萍合(PT猎U,碘剂笑,ß受体逗阻滞弟剂,糖私皮质悦激素再)5.坦氢化葵可的飘松：既可践抑制沾甲状丈腺激君素释趁放，驻也可营减少T4转化犹为T3焰,并纠渐正在邪危象沉时肾舞上腺印皮质灰激素抵机能职不全划。6.伪降倦低血TH浓度7.六支持春治疗吵：降峰温8.柿对症右治疗毒性文弥漫底性甲益状腺稼肿-胃--委特殊垄临床撞表现浸润莲性突净眼的厕防治荷:1.遮保护霞眼睛2.状高枕异卧位赔，限播盐，粮利尿颠剂3.窜免疫坝抑制婚剂4.廉严重层者手叹术或猜球后陪放射沿治疗5.父控制至甲亢6.场奥曲端肽抑妥制球煤后组雷织增繁生毒性缓弥漫件性甲富状腺炕肿-疤--飞特殊风临床贝表现妊娠剧期甲颤状腺族功能附亢进务症的花治疗淡:1.外禁用扮放射提性碘甩(1点2-串14满周起责胎儿堤甲状段腺摄套碘)2.胞药物峡治疗丑,对资甲功禾的特若殊要在求3.寇产后苦哺乳惑与用俘药4.乎慎用ß受体卵阻滞己剂5.宋手术其时机利的选堡择甲状偶腺炎(Th呼yr丝式oi画di忠ti啊s)甲状清腺的亡感染梯性和秃自身懒免疫温性炎科症性痰疾病读，包顺括：急性脏甲状底腺炎汇（化窗脓性矮）亚急馒性痛含性甲企状腺虫炎（工肉芽缎肿性妄）亚急土性无幕痛性掉甲状稼腺炎贺（淋和巴细补胞性窃）慢性巷淋巴凑细胞兼性甲症状腺京炎（盾桥本喘甲炎扰）慢性恰纤维庸侵袭净性甲岩状腺氧炎慢性摩淋巴棒细胞宁性甲旦状腺插炎Ch摆ro越ni法c缎Ly保mp讽ho垒cy丙ti展c疮Th晃yr友oi请di杨ti他s病因头和发注病机崭理(Ca隶us民e葛&旬pa零th碧og结en睁es少is驳)HL敢A：自身乏免疫星：病抵理大体延：增讯大熔，表由面苍颂白硬辨，有徒细结喘节，蚊切面粥黄白泳色。镜下亮：弥芹漫性鼠淋巴青细胞壁浆细脊胞侵含润，相形成猪生发储中心观，滤堡泡有全破坏截，可鸭见不是同程盗度纤锻维化绢。临床表表现贡和实测验室委检查1．絮起病土缓慢腔，多寻见于王中年床女性角。2．判甲状航腺弥夫漫性搬、对新称性畏肿大糠，质份地坚徒韧有绕弹性灵，多奥数无垦触痛维。3．隶疾病迫早期却多数烤甲功参正常涛，后逝期甲寻功可龟能低罚下，券病程购中可主出现圣一过羡性甲湖亢，乔也可熔和Gr汤av它es甲亢巷并存殖。4．忆实验诸室检衣查常碗可发帽现甲眠状腺撕微粒服体抗甜体和比甲状击腺球期蛋白枯抗体佩阳性惰。5．更40艘%患厌者过康氯酸蛋钾排脆泌试征验阳溪性。6．蜡细针秀抽吸痰活检亭有助拉于诊敏断。诊律断中年仇女性瘦，甲温状腺侄弥漫哪性、肢对称吴性肿尽大，蛙质地鲜坚韧贝有弹姜性，福不论前甲状体腺功帜能状悼态，骆应疑装为本子病。原抽血摇查甲遇状腺详微粒荷体抗蒙体和育甲状绝腺球杜蛋白处抗体雾常为黑阳性刻，必殖要时告做细句针抽型吸活首检。鉴别抵诊断亚甲幻玉炎甲状婶腺癌治天疗桥本崇氏病浅治疗衔的指适征是笼甲状辟腺肿钩或甲状耳腺功皮能减邪低，识抗体睁阳性吨不需吧要治葵疗。矩如甲功状腺营明显惊大，蝴或甲似状腺教功能誉减低鞋可用活甲状锯腺素岗或左烫旋甲涛状腺数素治润疗。欧适量幼甲状吧腺素王可抑梢制TS许H并促拨使甲丧状腺悼肿回饭缩。亚急乐性甲宵状腺孙炎肉芽弦肿性皮