社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用

社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用

2021/10/10175%CAP患者在门诊接受治疗住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最终将死亡死亡率门诊患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.Jr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii552021/10/102目录CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略2021/10/103合并危险因素往往增加CAP严重程度多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄≥65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者2021/10/104梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁患者比例(%)老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级PSI评分老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高

非老年组(n=25)老年组(n=35)2021/10/105SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者死亡率(%)(岁)随年龄增加，CAP的死亡率增加2021/10/106合并COPD的CAP患者病情更严重与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者动脉血氧分压/吸入氧浓度P＜0.01P＜0.01PSI评分n=212n=1167n=1167n=2122021/10/107合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.2012Dec;38(3):98-103.CURB-65评分P＜0.00111/4727/4727/439/477/439/43患者比例(%)P＜0.00110/4318/47多肺叶浸润率(%)2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者2021/10/108合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.P=0.00240/55418/106死亡率(%)P＜0.001431/55499/106住院率(%)一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比2021/10/109社区获得性肺炎严重度评价

2021/10/1010病情严重程度评价常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1011CURB-65评分系统意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高龄

Age65yearsorgreater(>65岁)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1012CURB-65评分系统上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗≥3分需要入住ICUIDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1013危险等级,分值死亡风险死亡率(%)I(<50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(>130)高29.2老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，合并这些危险因素的患者是高危CAP患者患者基本特征年龄1分/岁男性

年龄女性

年龄-10居住在养老院+10合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病+10体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15实验室检查/影像学检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10CAP患者的危险分层-PSI评分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.2021/10/1014PSI评分系统

肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统PSI分级I和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和V必须住院治疗评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1015两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1016重症肺炎(ICU)的标准

主要标准（满足一项即可）

气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物

次要标准（满足三项即可）

呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1017目录CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略2021/10/1018CAP的常见致病原

门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1019流行病学调查研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的主要病原体伴有不同危险因素的CAP患者的病原学有何特点？2021/10/1020我国：老年(年龄≥65岁)CAP患者的病原学特点肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄≥65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体P＜0.01P＜0.01P＜0.05P＜0.052021/10/1021CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.国外：老年CAP患者的病原学特点5353一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响2021/10/1022伴合并症危险因素的CAP患者中

最常见的病原菌为肺炎链球菌78/856检出率(%)54/856CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响2021/10/1023伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低

且随年龄增加逐渐降低21/598CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响2021/10/1024CAP合并COPD患者的病原学特点合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者检出率(%)P=0.04肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体铜绿假单胞菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌2021/10/1025CAP合并糖尿病患者的病原学特点合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌检出率(%)一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比2021/10/1026与其他CAP患者相比，伴有不同危险因素的CAP患者的病原学特点是否存在差异？研究显示：合并相关危险因素(如老年，COPD，糖尿病)，主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等合并危险因素的CAP患者，虽然主要致病菌依旧相似，但研究显示：这部分患者的致病菌耐药情况更为严重……2021/10/1027CAP合并相关危险因素，增加

肺炎链球菌耐药危险2007年ATS-IDSA《成人社区获得性肺炎管理指南》指出易感DRSP*危险因素：MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.DRSP*：drug-resistantS.pneumoniae，耐药肺炎链球菌既往3个月内曾应用抗生素等易感DRSP危险因素年龄＞65岁或＜2岁酗酒合并症(肺部合并症、糖尿病等)免疫抑制疾病或治疗2021/10/1028老年、糖尿病和COPD是PRSP的危险因素多变量分析显示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素95%CI：0.38-6.1095%CI：0.44-4.0295%CI：0.55-5.68Clavo-SánchezAJ,etal.ClinInfectDis.1997Jun;24(6):1052-9.一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。研究共95例肺炎链球菌感染患者，其中66.31%为肺炎，仅48例(50.53%)对青霉素敏感2021/10/1029黄大明.中华医院感染学杂志.2010,20(13)：1968-1970CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况一项来自我国的，2007年7月-2009年7月间进行的前瞻性临床研究，研究共纳入489例CAP并发COPD患者，研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据合并COPD的CAP患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药率约为10%金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9%耐药率(%)青霉素苯唑西林头孢唑林庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星红霉素阿奇霉素克林霉素磺胺甲噁唑/甲氧苄啶四环素2021/10/1030一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究，评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素。研究共纳入935例患者，其中473例(51%)有至少1项感染MDR菌的风险因素研究表明，合并基础疾病、过去90天曾住院等肺炎患者，易感MDR菌ColodnerR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004Mar;23(3):163-7.Epub2004Feb19.易感MDR*菌的危险因素MDR*：Extended-Spectrumb-Lactamases，多重耐药95%CI：1.12-11.24OR值95%CI1.90-12.495%CI：1.35-11.99P=0.014P=0.001P=0.031注：基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭等2021/10/1031CAP患者中MDR菌并不常见MaHM,etal.JAmMedDirAssoc.2012Oct;13(8):727-31.P=0.047MDR菌检出率(%)CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP*患者3/403/223一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。研究共纳入488例患者，其中116例(23.8%)为NHAP患者，最终共分离得到6株MDR菌*NHAP：NursingHome-acquiredPneumonia

护理院获得性肺炎2021/10/1032易感产ESBL*细菌的危险因素长期住院的重病者有创医疗器械导尿管气管插管中央静脉导管ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超广谱β-内酰胺酶易感产ESBL细菌的高危因素其他易感产ESBL细菌危险因素抗生素过度应用(尤其是第三代头孢菌素)应用其他抗生素继发ESBL菌感染(如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等)近期手术血液透析治疗褥疮营养状况差等PatersonDL,BonomoRA.ClinMicrobiolRev.2005Oct;18(4):657-86.产ESBL-菌的危险因素与常见的CAP的危险因素有较大差异2021/10/1033目录CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略2021/10/1034根据相关的评分标准(PSI)区分患者病情严重程度参考指南推荐合并危险因素CAP的用药方案选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物根据合并危险因素CAP患者特点选择抗菌治疗方案合并危险因素CAP患者的治疗策略危险分层选择抗菌药物评估疗效调整治疗方案治疗结果2021/10/1035抗菌素治疗策略

分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1036不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰

胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议2021/10/1037我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-6552021/10/1038IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–非住院者１既往健康，3月内未使用抗菌素者

首选大环内酯类，次选多西环素

２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．Β-内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC>16µg/ml)

流行区域（耐药率>25%)

考虑使用２推荐的药物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1039IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–非ICU患者呼吸道喹诺酮β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1040IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–ICU患者

β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素或β－内酰胺类＋呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1041IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–ICU患者

怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S272021/10/1042静脉/口服的续贯治疗血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物2021/10/1043静脉/口服的续贯治疗的策略时间口服治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗疾病严重程度住院改口服治疗出院治愈住院病人治疗门诊病人治疗2021/10/1044需要结合患者基础疾病考虑覆盖易感病原体COPD和/或吸烟结构性肺病(支气管扩张等)疑有吸入因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌厌氧菌老年人或有基础疾病患者初始经验性治疗抗菌药物选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，