中老男性睾酮部分缺乏症

概述男子更年期综合症首先于1939年由温纳医生提出：

男子50岁以后出现焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、容易疲劳、失眠、潮热、阵汗和性能力下降。WernerAA:TheMaleClimateric.JAMA1939目前一页\总数一百一十页\编于十六点

“男子更年期综合症”

一直争论达半个世纪该“综合症”会导致一系列的症状，但往往是非特异性的、模糊不清的；进而对睾酮补充提出质疑；对测定总睾酮、游离睾酮以及睾酮下降到何种程度才开始补充睾酮也争论不休。BauerJ（1944）：认为是用词不当，提出修改名称；生物学测定时期（50年代）：老年男子T水平降低；RIA时期（60年代末以后)：少数报告减低，多数报告正常。解释：健康状况、社会经济状况、吸烟量、饮食量、BMI、采血时间不同（早晨与下午）。目前二页\总数一百一十页\编于十六点

“男子更年期综合症”

过去人们注意力集中在男子是否会像女子那样，发生突然的完全性腺功能丧失，然而近年多项研究表明，该症是存在的，T（睾酮）确实在下降，虽然并不特异，但却是事实，不是性激素的突然下降，是部分缺乏，而且这种雄激素的部分缺乏或称相对不足，与其一系列症状的出现是相关的。于是－－目前三页\总数一百一十页\编于十六点奥地利泌尿学会（1994）提出了一个新的概念:中老年男子部分雄激素缺乏综合症(PartialAndrogenDeficiencyoftheAgeingMale

PADAM)。即40岁以后雄激素部分缺乏，导致欲望与能力不相符

精力脑力体力性能力↓肚子大起来(肌肉量↓脂肪量↑)

到一定年龄后，不是一下即无，而是仍在正常范围，睾酮下降有时并不明显，有的仅表现为生物活性睾酮中等水平，游离睾酮在正常值的下限。如一男子20岁T为30，到了50岁下降至15～16，下降了一半，但仍在正常范围。然而大家知道，我们体内的各种激素虽然分泌的量极少，但生物活性功能却极强，部分的缺乏，却导致了生理上的明显变化。目前四页\总数一百一十页\编于十六点

现称“中老年男子部分雄激素缺乏综合症”

近年研究表明男子40岁以后，雄激素逐年下降，每年的下降率为F-T(游离睾酮)1.2%，Alb-T1.0%，SHBG（性激素结合球蛋白）每年升高1.2%，总T每年下降0.4%。(F-T和Alb-T为生物活性睾酮，即生物可利用睾酮，靶组织可利用的；而SHBG无生物活性)生物活性睾酮比总睾酮下降明显。健康组和有病组的这种趋势相同，但后者的T水平低10-15%。肥胖者T水平较低。目前五页\总数一百一十页\编于十六点马塞诸塞州男性老龄化研究

40-70岁之间平均睾酮水平每年下降大约0.4%，游离睾酮下降约1.2%，白蛋白结合睾酮下降约1%，

与睾酮可以相互转化的雄烯二酮下降1.3%。目前六页\总数一百一十页\编于十六点美国巴尔的摩研究美国巴尔的摩研究说明，男性睾酮与游离睾酮指数每年分别下降0.124nmol/L与0.005nmol/L，当性激素结合球蛋白水平逐渐升高，又进一步降低了生物可利用睾酮的水平，而中老年男性维持正常性功能所需的血清睾酮水平阈值又高于青年男性。这也就从激素水平解释了中老年男性容易出现ED（阳萎）和男性迟发性性腺功能减退症(late-onsethypogonadism，LOH)的机制。欧洲8个中心的3，369例40～79岁男性研究发现，LOH的发生率达到23.3%。

GrayPB，SinghAB，WoodhouseLJ，etal．Dose-dependenteffectsoftestosteroneonsexualfunction，mood，andvisuospatialcognationinoldermen．JClinEndocrinolMetab，2005，90(7):3838-3846．TajarA，FortiG，O`NeillTW，etal．Characteristicsofsecondary，primary，andcompensatedhypogonadisminagingmen:EvidencefromtheEuropeanMaleAgeingStudy．JClinEndocrinolMetab，2010，95(4):1810-1818．目前七页\总数一百一十页\编于十六点不断发展的雄激素部分缺乏征(PADAM)一般统计：血浆睾酮水平低于青年男性正常值，在40-60岁男性人群中有7%；在60-80岁男性人群中有20%。60岁时，血浆DHEA-S水平为20-25岁时水平的三分之一或更低。

目前八页\总数一百一十页\编于十六点睾酮和衰老、性欲、EDED（阳萎）的流行病学研究全球1.5亿,其中美国有2000-3000万人ED的病因通常与众多因素有关1-3:血管,神经,激素和心理，继发性腺功能减退导致ED占8－15％ED的高危人群全身疾病:冠心病,糖尿病衰老衰老和ED40岁的人群中约占40%,70岁的人群中约占67%，ED的发生随年龄的增加而增加血浆睾酮水平与夜间勃起的程度、频率和持续时间相关勃起时海绵体T水平与微软时比较相差数倍1Johannesetal.2000;2Janninietal.1999;3Kaiseretal.19884BuvatandLemaire,1997;5Granataetal.1997;6Korenmanetal.1990;7Rhodenetal.2002;8Ahnetal.2002目前九页\总数一百一十页\编于十六点PabloPicasso73mitPaloma3undClaude5目前十页\总数一百一十页\编于十六点睾酮=游离+白蛋白结合睾酮+ [SHBG]–结合睾酮目前十一页\总数一百一十页\编于十六点亚洲男性血清SHBG增龄变化

213例南韩男性(31-78岁)P<0.001,KruskalWallistestN=37N=43N=51N=47N=15Ahnetal.BrJUrolInt2002;89:526-530目前十二页\总数一百一十页\编于十六点TESTOSTERON30%白蛋白结合睾酮2%68%性激素结合蛋白游离睾酮目前十三页\总数一百一十页\编于十六点人体内睾酮的存在形式(测量的指标)游离睾酮(F-T)2%仅2%以游离形式存在与白蛋白结合的睾酮(Alb-T)30－40%与白蛋白松散结合与性激素结合球蛋白(SHBG)结合的睾酮50－60%与SHBG紧密结合总T包括三种形式F-T和Alb-T为生物活性睾酮;而SHBG为无生物活性形式中老年男子血浆总T下降幅度小于其F-T和Alb-T下降幅度目前十四页\总数一百一十页\编于十六点人体睾酮分泌的特点

脉冲式释放

昼夜节律

（早上高,下午开始降低35%）

受季节影响目前十五页\总数一百一十页\编于十六点不同年龄健康男子雄激素下降百分比

(300人,d

’aprèsVermeulen,1995)目前十六页\总数一百一十页\编于十六点老龄化对性腺机能低下流行

的纵向效应

Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731%hypogonadism总睾酮游离睾酮性腺机能低下目前十七页\总数一百一十页\编于十六点内源性的总睾酮和生物获得性睾酮

随着年龄下降

RanchoBernardo研究N=810健康男性年龄24-90岁 (平均69.6±10.9岁)随着年龄的增长，总睾酮和生物活性睾酮显著下降与年龄相关的Pearson关系:总睾酮: -0.12(p<0.01)生物活性睾酮:-0.53(p<0.001)FerriniandBarrett-Conner.AmJEpidemiol1998;147:750-4总睾酮生物获得性睾酮目前十八页\总数一百一十页\编于十六点晨间睾酮水平降低表明随着年龄的增长昼夜节律降低

Bremneretal.,1983080012001600200024000400080087654Testosteron(ng/ml)timeoldyoungTeenoveretalJGerontology19886M163性激素的分泌young有昼夜节律高峰在8am低谷在8pm(早晨8点最高,下午开始降低35%)。old昼夜节律消失。目前十九页\总数一百一十页\编于十六点睾酮5AlphaReductase5还原酶Aromatase芳构酶DHT（双氢睾酮）Estradiol（雌二醇）Local局部Circulation循环Local局部目前二十页\总数一百一十页\编于十六点大脑性欲，进取，主动，情绪皮肤毛发生长，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉强度和肌肉量肝脏合成血清蛋白肾脏刺激红细胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合男性生殖器官阴茎发育精子生成前列腺的增大和功能睾酮的靶器官及其功能目前二十一页\总数一百一十页\编于十六点性刺激下阴茎勃起的机制1.性刺激2.传导3.细胞激活4.勃起cGMP勃起组织中平滑肌松弛目前二十二页\总数一百一十页\编于十六点睾酮水平与性欲男性的性欲随着年龄增长而下降1,2正常性欲的维持需要适当的血浆睾酮水平（但可能不充足）3睾酮缺乏会降低性欲中老年男性性欲低与生物活性睾酮的缺乏有关2,4,而总睾酮水平与之没有关联或关联很弱41Laumannetal.1999;2Davidsonetal.1983;3Buenaetal.1993;4Schiavietal.1991目前二十三页\总数一百一十页\编于十六点血清睾酮水平和性欲相关AnsongandPunwaney,JUrol1999;162:719-721P=0.06作为趋势p=0.008总睾酮

(nmol/L)P=0.09作为趋势游离睾酮

(pmol/L)性欲性欲高一般低高一般低目前二十四页\总数一百一十页\编于十六点长期应用睾酮补充疗法对

性腺功能低下男子性欲的影响Ramzietal,JClinEndocrinolMetab1997;82:3793~6(TST持续时间:24个月)目前二十五页\总数一百一十页\编于十六点睾酮能有效改善性欲，提高性幻想和性唤起水平睾酮对勃起功能的影响:睾酮通过参与NOS（一氧化氮合酶）表达的调节，增加动脉血流，改善勃起功能。阉割后影响PDE5基因的表达对于性腺功能减退的患者，PDE5i的作用可能不明显

睾酮:为保持性行为能力充当多方面的角色Aversaetal.ClinicalEndocrinology.(58)632-638,2003结论目前二十六页\总数一百一十页\编于十六点不同年龄男子睾酮缺乏的百分比Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731目前二十七页\总数一百一十页\编于十六点中老年男性中报道的内分泌变化

（马萨诸塞州中老年男性研究）随年龄增长而升高:黄体生成素(LH)卵泡刺激素(FSH)性激素结合球蛋白(SHBG)双氢睾酮(DHT)泌乳素随年龄增长保持不变:葡萄糖苷酸雄烷二醇随年龄增长而下降:总睾酮游离睾酮白蛋白结合睾酮脱氢表雄酮(DHEA)硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)雌酮(E1)Feldmanetal.JClinEndocrinolMetab2002;87:589-598目前二十八页\总数一百一十页\编于十六点睾酮缺乏原因

无睾症

睾丸下降不良

单纯支持细胞综合征

克氏综合征XX男性综合征XYY综合征

努南综合征

性腺发育不全男性假两性畸形真两性畸形绒促性素受体突变睾丸肿瘤间质细胞发育不全睾丸炎自发性促性腺激素分泌不足的性腺功能减退卡尔曼综合征普-拉-威综合征小脑共济失调伴促性腺激素分泌不足的性腺功能减退先天性肾上腺发育不全伴促性腺激素分泌不足的性腺功能减退青春期体质发育延迟脑部肿瘤引起的继发性GnRH缺乏或垂体功能减退灭活GnRH受体突变只分泌LH或FSH缺乏高催乳素血症NieschlagE,BehreHM(eds.).Andrology-Malereproductivehealthanddysfunction,2ndEdition.Berlin:SpringerVerlag,2001原发性性腺功能减退(睾丸因素)

继发性性腺功能减退(垂体因素)

目前二十九页\总数一百一十页\编于十六点

暴露于职业和/或环境毒物电离辐射,干燥剂,聚氯联苯,娱乐性药物

全身慢性疾病肾功能衰竭,肝硬化,慢性梗阻性肺病,癌症,癫痫,帕金森症,糖尿病,类风湿性关节炎,艾滋病,冠心病

急性严重非性腺疾病重度烧伤,心肌梗塞,创伤,重大外科手术

药物使用阿片制剂,酮康唑,巴比妥类,苯妥英,促同化激素类,皮质激素,螺内酯,西米替丁和地高辛

衰老NieschlagE,BehreHM(eds.).Andrology-Malereproductivehealthanddysfunction,2ndEdition.Berlin:SpringerVerlag,2001睾酮缺乏原因

原发性和/或继发性性腺功能减退(混合因素)

目前三十页\总数一百一十页\编于十六点影响睾丸功能的因素

由上可知，睾丸间质细胞(雷氏细胞)产生的睾酮在人的一生中对多个系统起着非常重要的作用。在老年人中，睾丸功能更易受到有关因素的影响

精神心理因素

疾病药物因素

肥胖营养因素

当老年男性受到上述因素干扰时，雄激素水平将明显降低。虽然健康的老年男性亦呈下降趋势，但有病组和肥胖者T水平较明显降低。

目前三十一页\总数一百一十页\编于十六点年龄相关的激素变化机制

年龄相关性的雄激素水平的下降和节律消失，既是外周源性的(睾丸)；又是中枢源性的(性腺轴调节能力下降－--下丘脑有问题)

实验发现老年男性雷氏细胞的数量与体积逐渐减少

睾丸血流灌注水平逐步下降类固醇激素的合成受到损害

实验证实老年男性性激素的分泌昼夜节律消失逐渐减少的LH脉冲频率

LH脉冲分析：LH脉冲频率和幅度随年龄增长而降低，提示GnRH-LH对Leydig细胞的兴奋性减弱。促性腺激素对性激素负反馈的敏感性

老年男子的Leydig细胞对hCG兴奋的反应敏感性下降

目前三十二页\总数一百一十页\编于十六点PADAM的定义(2001年)PADAM是一种综合征，具有下列主要特征：

临床表现：(1)性功能减退；(2)情绪变化；(3)瘦体量(LBM)减少，肌肉量和肌力减弱；(4)体毛减少,皮肤改变；(阴毛减少\睾丸萎缩\皮肤萎缩)(5)骨量减少和骨质疏松；(6)内脏脂肪增加。不一定全部症状出现，且各症状轻重度不同。与女性更年期综合征相似，但缺乏特异性。（女性由于突然的完全卵巢功能丧失，会出现相关的一系列明显症状，包括潮热或潮红、行为改变、失眠和性交困难）；而男性年龄相关性睾丸功能下降导致一系列非特异性主诉，如逐渐下降的肌肉力量、疲倦、性欲低下、勃起功能障碍和抑郁

需要有睾酮水平降低的证据。

MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151目前三十三页\总数一百一十页\编于十六点50岁以上中国男性PADAM

各种症状的发生率Wuetal.ChangGungMedJ2000;23:348-53%目前三十四页\总数一百一十页\编于十六点中老年男子(PADAM)的可能后果一、身体组成雄激素对组成代谢的影响早为人所知

老年男子肌肉量降低，腹部和胸部脂肪堆积。

横向研究与前瞻性研究显示衰老往往伴随中心性脂肪堆积，肌肉结缔组织增加，肌肉力量下降男性下腹部脂肪－门静脉－肝脏(腹腔内－内脏型肥胖)女性皮下脂肪－大循环

许多研究表明，此种脂肪沉积与较低的睾酮密度有关。

具有腹部脂肪堆积的男性其睾酮水平低随着年龄增加，T下降，内脏肥胖，心血管疾病风险越来越大Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74目前三十五页\总数一百一十页\编于十六点中老年男子(PADAM)的可能后果二、骨质密度

研究发现65-76岁男子骨质密度（股骨颈的骨密度变化）与游离睾酮之间有弱的、但却是显著性的正相关，说明睾酮水平可能影响骨质密度1。

有髋部骨折的老年男子中60%为性腺功能低下3。中老年男子的低睾酮水平会导致骨密度下降，骨折风险增加。

老年男子髋部骨折后6个月内死亡率为20%,另外50%严重残疾5。

性腺功能低下是已知的骨质疏松原因和骨折危险因子之一

1.Murphy1993,JBoneMineralRes20:133-403.Stanleyetal.,JAmGeriatrSoc1991;39:766-715.Seeman,MedJAust1997;167:404-5目前三十六页\总数一百一十页\编于十六点中老年男子(PADAM)的可能后果三、心血管病和胰岛素抵抗（心血管疾病是人类第一杀手，而男性心血管发病比女性提前5－7年，死亡率比女性高）

睾酮水平低下之男子的心血管病的危险较高1。－冠心病患者血清睾酮水平显著降低，尤其是活性睾酮

－血中睾酮并不增加冠心病和心绞痛的发病率与死亡率－动物实验提示，睾酮水平降低增加动脉硬化的危险

雄激素水平较低可发生较高水平的胰岛素对抗。

－男性2型糖尿病病人的游离睾酮水平明显下降，原因是下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)功能下降2

－胰岛素的抵抗胰岛素敏感性下降葡萄糖代谢平衡失调

－对于年龄较大的男子，雄激素水平低下可作为糖尿病的一个预示因子3。

1.Phillipsetal1994,ArteriosclerThromb14:701-62.JMorley.DiabetesReviews.Vol.6.No.119983.Haffner1996,AmJEpidemiol143:889-97目前三十七页\总数一百一十页\编于十六点中老年男子(PADAM)的可能后果四、情绪和精神心理方面

“中年危机”(40-50岁)：性功能不满意、婚姻破裂、酗酒、易怒、情绪不稳、体能、疑病、担心死亡、工作不称心、自信心下降。

中老年男子睾酮低下可引起一般的情绪和认知方面问题。五、性功能方面

40-80岁之间，男子性兴趣降低，而对没有性也感到满意的人也增加。

性活动次数降低50～80%，此降低与睾酮水平降低有关1。

1.Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74.目前三十八页\总数一百一十页\编于十六点睾酮水平与老年男子性功能的关系

男子随年龄的增长性欲减退，ED患病率增高。

MMAS：1290例40-70岁问卷调查阳痿总患病率52%；其中完全性阳痿40岁男子为5%，70岁男子为15%。

Mulligan：老年男子罹患冠心病、糖尿病、神经系统疾病、心理障碍或嗜烟酒者阳痿患病率增高ED高危人群：老龄系统疾病糖尿病占33％心血管疾病占25％神经系统病脊髓外伤引起的截瘫占8％内分泌疾病占6％

盆腔手术损伤药物治疗抽烟、酗酒、吸毒

Schiavi：性欲和夜间自发勃起与F-T(游离睾酮)和Alb-T(白蛋白结合睾酮)相关，与总T无关。目前三十九页\总数一百一十页\编于十六点年龄与勃起功能障碍的关系

重度ED

中度ED

轻度ED40506070年龄N=1290Prevalence(%)04048576780604020

JUrol1994;151:54–61.

马萨诸塞男性老龄化研究

也就是说与BPH一样，50岁50%，60岁60%，70岁70%，80岁80%或更高

中轻度ED年龄关系相差不显，而随着年龄增大，重度ED的发病率差异显著目前四十页\总数一百一十页\编于十六点睾酮水平与老年男子性功能的关系Kalinchenko:2003年－西地那非（万艾可）无效者与有效者相比，80％前者的睾酮及性欲均明显低于后者（20％）－70％的西地那非无效者：睾酮＋西地那非显著提高性满意度和国际IIEF-5评分，明显增加性接触次数（0.5次/月－4次/月）－停止服用睾酮后，ED的发生率再次上升睾酮部分缺乏后，对西地那非反应性下降，睾酮补充疗法可显著提高ED患者对西地那非的反应性目前四十一页\总数一百一十页\编于十六点睾酮水平与老年男子性功能的关系Kalinchenko:2003年－单用西地那非无效的糖尿病ED患者睾酮水平和性欲明显低于单用西地那非有效的糖尿病ED患者－睾酮补充疗法明显提高单用西地那非无效的糖尿病ED患者的血浆睾酮补充睾酮后显著提高西地那非的效果

性接触次数明显增加睾酮补充疗法联合西地那非明显提高单用西地那非无效的糖尿病ED患者对西地那非的反应性

这些是初步研究，是否如此，利与弊，还需大家共同参与研究目前四十二页\总数一百一十页\编于十六点PADAM的诊断PADAM的常见临床表现临床生物化学证据

目前四十三页\总数一百一十页\编于十六点PADAM的诊断与PADAM有关的常见临床表现

血管疏缩症状

潮热、出汗(阵汗)、心悸、头晕自觉发热而体温不高问家人热不热热时伴出汗无缘无故心慌头晕

精神心理症状

健忘、焦虑不安、抑郁、恐惧恐慌感、对以前喜欢做的事情失去兴趣、缺乏自信、注意力不集中、效率降低、思维能力↓、自我感觉不良等认知和情绪异常越来越爱忘事记忆力减退烦躁不安易发脾气无缘无故的恐慌听不了一些有不良后果的事情你别说了你别说了有时自感有可能精神崩溃老想以后的事担心以后会怎么样会发生什么事情而对以前喜欢做的事情失去了兴趣缺乏自信难以集中注意力爱走神不能工作什么事也不想干对上述情况都明白就是控制不住有人说他是不是患了神经衰弱他说“别说别说”目前四十四页\总数一百一十页\编于十六点PADAM的诊断与PADAM有关的常见临床表现

生理体能症状

失眠、倦怠、食欲不振、骨骼与关节疼痛男性气概：精力和体能↓、肌量和肌力↓皮肤萎缩体毛脱落腹型肥胖

睾丸萎缩至11ml以下入睡难易醒多梦走路稍多即累没有胃口

性方面的症状

性欲↓、性兴趣降低、性活动↓、勃起功能↓、性高潮质量↓、射精无力、射精量↓临床生物化学证据Bio-T低于正常下限（7－9am采血，测定2－3次）目前四十五页\总数一百一十页\编于十六点中老年男子部分雄激素缺乏自我评价表症状总是(3分)经常(2分)有时(1分)没有(0分)总分体能症状1全身乏力≥5提示异常2失眠3食欲减退4骨骼和关节疼痛血管症状5潮热6多汗（阵汗）7心悸精神心理症状8健忘≥4提示异常9注意力不能集中10恐慌感（无缘无故地）11烦躁易怒12对以前喜欢做的事情失去兴趣性功能症状13对性生活失去兴趣（性欲↓）≥8提示异常14对有性感的事物无动于衷15晨间无自发性勃起16性交不成功（勃起不坚）17性交时不能勃起目前四十六页\总数一百一十页\编于十六点LOH(PADAM)自我评估表“体能症状积分”+“血管舒缩症状积分”≥5分，提示有PADAM或“精神心理症状积分”≥4分，提示有PADAM或“性功能症状积分”≥8分，提示有PADAM目前四十七页\总数一百一十页\编于十六点睾酮水平减低的界限值(欧洲)

血清总睾酮（TT）：<11nmol/L

血清游离睾酮（FT）：<0.25nmol/L

生物可利用睾酮（BioT）：<5nmol/L

（以上是欧洲的标准是否适合中国有待研究）

VenmeulenA,etal.JClinEndocr-Metab1999,84:3666目前四十八页\总数一百一十页\编于十六点临床生物化学证据

总睾酮并不能准确地反映与年龄相关的生物活性睾酮的下降，只能作为诊断的参考依据；

中老年男子部分雄激素缺乏综合症(PADAM)的诊断最好的指标是生物可利用睾酮（BioT）及计算游离睾酮（FT）；

测量时间：上午8－10am

实验室诊断PADAM时，睾酮水平应低于青年男子的正常水平（30－39岁，mean±2SD）目前四十九页\总数一百一十页\编于十六点结论

40岁以上的男子中，相当一部分的人会由于睾酮水平部分降低而患有“中老年男子部分雄激素缺乏综合症(PADAM)”

中老年男子睾酮水平部分下降会导致心血管疾病风险增加，骨密度下降，身体组成改变，性功能下降及情绪改变

PADAM可以通过PADAM诊断量表判断并由血浆睾酮加以确认，BioT是最好的临床生物化学证据目前五十页\总数一百一十页\编于十六点PADAM的治疗睾酮补充治疗中医辩证治疗中医治疗综述简介目前五十一页\总数一百一十页\编于十六点PADAM的西医治疗-睾酮补充治疗指征：临床症状加上血浆T水平降低年龄：如无禁忌症，年龄不是睾酮补充治疗TST的限制因素(不是80岁就不用了,该补还应补)医生：对PADAM的知识和每种睾酮制剂的优缺点需有充分的了解警示：TST以提高到和维持血浆T在生理范围为原则，超生理水平应避免

MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151目前五十二页\总数一百一十页\编于十六点睾酮补充治疗(TST)

通过外源性补充睾酮，使其达到正常生理浓度，从而消除由于部分睾酮缺乏而导致的生理变化及临床症状

TST目标：

提高性欲改善勃起功能

纠正心理或情绪障碍

增加肌肉容量，恢复体能

保存骨量，预防骨折

减少心血管事件危险目前五十三页\总数一百一十页\编于十六点TST对老年男子各种指标的影响

（正作用研究）

－骨密度增加改善性腺功能低下状态也同时改善骨胳的密度保护全身骨胳的完整性－肌肉量增加肌肉蛋白合成增加肌肉体积增大与力量增强肌力增加尤其是手握力和腿阻抗运动－改善造血功能经过30年的无数研究我们认识到雄激素在治疗贫血和骨髓造血障碍方面的益处性腺功能低下的男子和老年男子Hb较低雄激素替代后Hb恢复正常但是红细胞增多症仍然是雄激素疗法的并发症之一这对老年男性会带来严重后果，会增加血粘度，导致中风，增加心脏的后负荷；许多医师认为当Hb增多达到51％时应减少用药量达到54％时应停止用药目前五十四页\总数一百一十页\编于十六点TST对老年男子各种指标的影响（正作用研究）－身体脂肪减少横断面腹部直径由27.0cm下降至24.6cm减少2.4cm相当于周长减少7.5cm或腰带减少3个眼提示雄激素诱导腹部脂肪的减少，因为雄激素受体出现在脂肪细胞上，雄激素可导致脂肪分解，直接影响脂肪代谢

目前五十五页\总数一百一十页\编于十六点TST对老年男子各种指标的影响（正作用研究）－精神情绪

感到精力旺盛睡眠得以改善负性情绪(悲伤抑郁焦虑易怒)减少正性情绪(友善乐趣)增多－输入葡萄糖后增加了胰岛素敏感性空腹血糖下降－改善性欲勃起射精

－认知能力(语言流利语言记忆立体记忆定向能力)小样本短期研究初步认为有改善作用（尚存在争论）

临床症状缓解是TST疗效判断的主要标准，睾酮水平的变化只是次要标准，中医治疗亦是如此。目前五十六页\总数一百一十页\编于十六点TST对老年男子各种指标的影响

（负面影响研究）国外对本药的安全性进行了3年的研究，观察生理范围内的高浓度睾酮与下列情况的关系，性腺功能低下男子接受睾酮补充治疗后的结果，如下：－前列腺体积增加

睾酮低下患者用药前，前列腺小，用药后体积增大但与睾酮正常者(同龄)服药后的体积增大无显著性差异，即睾酮低下患者用药后体积增大，但未超过睾酮正常者

即前列腺体积增加到同龄水平即不再增加对前列腺生长而言DHT是主要的雄激素目前五十七页\总数一百一十页\编于十六点TST对老年男子各种指标的影响（负面影响研究）－前列腺特异性抗原(PSA)水平没有增加

虽然雄激素会增加前列腺的临床进程，但应用雄激素未增加前列腺癌的发病率没有证据显示会增加患前列腺癌的风险

但需密切监测－尿流率未见减少残余尿稍多几毫升－血脂无变化这样动脉粥样硬化发病率未见增高未增加心血管疾病危险性（尚存在争论）

正面影响报告-总脂低密下降，高密HDL无变化或只有很小降低超生理剂量会降低HDL负面影响报告-HDL下降，低密升高结论：国外研究相对安全目前五十八页\总数一百一十页\编于十六点TST治疗的禁忌症

绝对禁忌－前列腺癌－乳腺癌－BPH（前列腺增生）伴重度排尿障碍

相对禁忌－血红蛋白高于51％－睡眠呼吸暂停综合征－心律失常－BPH伴中度排尿障碍目前五十九页\总数一百一十页\编于十六点安特尔新剂型安特尔®Testocaps®的临床特性一种治疗睾酮水平不足的新型口服十一酸睾酮制剂目前六十页\总数一百一十页\编于十六点安特尔（十一酸睾酮）的特性十一酸睾酮(TU)是天然雄激素睾酮的酯化物TU可用来治疗睾酮水平不足所引起的症状TU是唯一口服有效的睾酮酯化物自1978年以来，口服TU已在约100个国家中使用TU的结构式:目前六十一页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®Testocaps产品特性橙色,透明,软胶囊有效成分为40毫克的十一酸睾酮，溶解于油酸室温保存，贮存期3年8粒/板，推挤式，便利式泡包装每盒16粒胶丸2003年10月问世，逐步在全球各地取代安特尔®

目前六十二页\总数一百一十页\编于十六点食物对安特尔®Testocaps®生物利用度的影响结论:十一酸睾酮，安特尔®Testocaps®的有效成分，在空腹状态下吸收较差1与膳食一起服用安特尔®Testocaps®能显著加强睾酮的生物利用度1

安特尔®Testocaps®的有效吸收只需要19克脂质(一顿普通的西方食谱所含脂质为80-120克/天)1,2高脂膳食不会进一步增加安特尔®Testocaps®安特尔®Testocaps®必须在正常用餐后服用，以确保其有效吸收11Bagchusetal.2003;2Charman,2000目前六十三页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对内分泌阳痿病人的

游离睾酮和性生活的影响

Caranietal.ArchSexBehav1990;19:223-234*p<0.01versusnotreatmentandplacebo未治疗安慰剂安特尔游离睾酮每周性行为目前六十四页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对性腺机能低下男性的

性意念和性唤起的剂量依赖效应

O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538Significancelevelfrequencyofsexualthoughts:p<0.01Significancelevelsexualarousal:p<0.01目前六十五页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对前列腺的影响

对中年男性进行的８个月的每天１６０mg十一酸睾丸酮（TU）替代治疗

Holmängetal.Prostate1993;23:99-106前列腺体积(mL)血浆PSA(µg/L)*p<0.01versusbaseline*目前六十六页\总数一百一十页\编于十六点Holmängetal.Prostate1993;23:99-106Peakurinaryflow(mL/sec)Urinaryvolume(mL)*p<0.01versusbaseline**安特尔®对前列腺的影响

对中年男性进行的８个月的每天１６０mg十一酸睾丸酮（TU）替代治疗尿流最大值尿量目前六十七页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®Testocaps®

在性腺功能减退男性中的剂量测定研究结论:用不同剂量的安特尔®Testocaps®治疗后的药动学评价显示：总睾酮水平恢复至正常范围生物活性睾酮水平恢复至正常范围剂量为120-240mg/天的安特尔®Testocaps®是安全的，并且耐受性好对大多数性腺功能减退的患者来说，2x80mg/天的安特尔®Testocaps®最佳剂量AdaptedfromAnawaltetal.JAndrol2002;(Suppl):37目前六十八页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®Testocaps®禁忌症

男性已知或可疑的前列腺癌或乳腺癌妊娠哺乳对药物有效成分或任何辅料过敏目前六十九页\总数一百一十页\编于十六点对安特尔®Testocaps®（德图--）的小结安特尔®Testocaps®已成为安特尔®的继承人安特尔®Testocaps®

为橙色胶囊，含有40mg溶于蓖麻油+丙二醇酯的十一酸睾酮安特尔®Testocaps®室温保存的有效期从3个月延长至三年安特尔®Testocaps®的生物效值与安特尔®相等安特尔®Testocaps®必须在正常餐后服用，以确保充分吸收对大多数性腺功能减退的男性来说，每日2x2粒(2x80mg)的安特尔®Testocaps®是最佳用药方式安特尔®Testocaps®于2003年开始陆续在全球各国上市目前七十页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®Testocaps®胶囊40毫克口服十一酸睾酮胶囊性腺功能减退为治疗适应症治疗性腺功能减退和迟发性性腺功能减退有良好的控制数据长期安全性应用广泛(>80个国家)无肝脏毒性新剂型贮存条件简单治疗费用低(~160元/月)国家医保产品目前七十一页\总数一百一十页\编于十六点TST治疗的各种方法口服剂

十一酸睾酮治疗剂量：120～240mg/d，维持量为40～120mg/d，分次餐后服。

80mgBid和80mgTid差不多，故选前者

－

单剂量100mg6h达峰Cmax=35nmol/L10h恢复到基础水平40%在24h内从尿排出，生物利用度7%，160mgTu含T100mg，身体利用量为7mg相当于1个正常人1天产量目前七十二页\总数一百一十页\编于十六点TST治疗的各种方法口服剂

服用十一酸睾酮时注意：1.一定要餐后服用，否则血中T上不来；2.西方人早餐面包黄油鸡蛋牛奶，国人最好鸡蛋牛奶后服用，咸菜、馒头、稀粥后服用可能白吃药；3.冰箱保存3个月。（改进型制剂更加稳定室温15～30度可保存3年）

－治疗剂量时，副作用很小，没有肝脏毒性。目前七十三页\总数一百一十页\编于十六点TST治疗的各种方法

针剂

HCG5000u肌注48－72h内T水平升高1倍，即可用；如果达不到，用了也没用。改TST。

睾酮皮肤贴片

尚未进入中国市场，贵。

阴囊睾酮贴剂贴与阴囊皮肤非阴囊睾酮贴剂贴与其他皮肤处

睾酮埋植剂目前七十四页\总数一百一十页\编于十六点睾酮皮肤贴剂的药理特性剂量和表面积：释放速度：达峰时间：应用时间：贴用部位：用法：不良反应率：阴囊贴剂10mg(40cm2)或15mg(60cm2)4mg/d或6mg/d无吸收增强剂2-4h早晨阴囊（需剃毛）每日一贴搔痒7%局部不适4%非阴囊贴剂12.2mg(37cm2)5mg/d有增强剂8h睡前躯干或四肢每日一贴搔痒37%红肿反应12%目前七十五页\总数一百一十页\编于十六点TST的注意事项

在启动睾酮治疗之前，所有病人都必须接受临床症状、直肠指检、血清前列腺特异性抗原(PSA)

的检查，PSA应该低于3ng/ml。随访：第1年的第3、6及12月，以后每年一次。检查还包括血HB、血RBC、心律、肝功能、血脂。

以上正常者可以继续治疗每年常规检测RBC肝功能血脂。

轻度的良性前列腺增生是睾酮治疗相对但不是绝对禁忌症。

有一些或没有尿道阻塞症状的PADAM病人可能适合接受睾酮治疗;

但，晚期尿道阻塞的病人就不适合接受睾酮治疗。

伴有良性前列腺肥大的性腺机能低下病人，建议在睾酮治疗时加入5α-还原酶抑制剂，或者使用不能还原成DHT的睾酮制剂。目前七十六页\总数一百一十页\编于十六点TST治疗如果具有潜在的或明显的睾酮缺乏症状,而且晨间水平低于12.0nmol/l,可以考虑使用睾酮补充治疗(TestosteroneSupplementTherapy,TST)或者是：使用男性更年期评价表进行自我评价,然后进行诊断性TST,即:3T试验——诊断性的睾酮补充治疗3T试验–诊断性的睾酮补充治疗睾酮治疗前睾酮治疗期间(4周后)睾酮治疗后(3月后)治疗前后量表各项症状积分如果有明显改善，即可初步诊断为LOH，排除禁忌症后，即可推荐长期服用目前七十七页\总数一百一十页\编于十六点十一酸睾酮对PADAM患者的

临床症状的影响疗效在一项研究中,以每天80毫克(2粒)安特尔®治疗男子更年期症状,结果如下:第一个月内,睡眠得以改善,情绪逐渐提高,注意力集中第二、三个月,性欲增加,性活动增多以后的时间内,症状持续改善RomanneiRetal,ItalianadiEndocrinologia1978;11:779~88目前七十八页\总数一百一十页\编于十六点睾酮补充疗法的疗效

(N=32,年龄>40岁,治疗时间12个月)治疗前治疗后PPADAM总评分2112<0.001体能+血管舒缩症状92<0.001精神心理症状103<0.001性功能症状127<0.05抑郁总评分5630<0.001邓庶民,中国男科学杂志2003;17(5):357~8目前七十九页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对LOH患者身体组成的影响

十一酸睾酮160毫克/天治疗中年肥胖男性8个月Mårinetal.IntJObesity1992;16:991-997通过测量仰卧时床面和腹部最高点之间距离来测定腹部直径通过CT测量得出，使用安特尔®身体总体脂肪及内脏脂肪都明显减少治疗后腹部矢向直径从27.0厘米减少至24.6厘米(p<0.01),而安慰剂组无变化目前八十页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对LOH患者身体组成的影响

十一酸睾酮160毫克/天治疗中年肥胖男性8个月腹部直径变化2.4厘米相当于腹围变化7.5厘米或腰带移动3个孔Mårinetal.IntJObesity1992;16:991-997目前八十一页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对LOH患者症状的影响

十一酸睾酮120毫克/天治疗肥胖糖尿病男性3个月疲劳评分失眠神经紧张*P<0.05vs.未治疗†P<0.05vs.治疗前*†*†*†Boyanovetal.AgingMale2003;6:1-7目前八十二页\总数一百一十页\编于十六点

安特尔®对健康和精力的影响

十一酸睾酮160毫克/天治疗中年男性8个月Mårinetal.IntJObesity1992;16:991-997P<0.05%男性汇报主观健康改善P<0.10%男性汇报主观精力改善目前八十三页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对前列腺的影响

十一酸睾酮160毫克/天治疗LOH男性12个月PSA水平变化(ng/L)国际前列腺症状评分变化(IPSS)安特尔(N=39)安特尔(N=39)安慰剂(N=37)安慰剂(N=37)N.S.

P=0.47Wittertetal.JGerontol2003;58A:618-625N.S.

P=0.25目前八十四页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对前列腺的影响

十一酸睾酮160毫克/天治疗中年男性8个月Holmängetal.Prostate1993;23:99-106尿流量峰值(mL/sec)尿量(mL)*p<0.01vs治疗前**目前八十五页\总数一百一十页\编于十六点安特尔®对更年期相关的心理影响

男性更年期相关的心理状况经常导致老年抑郁症，表现除心情不好、情绪低落外，更多表现是身体的不适，如食欲减退、睡眠不好、胸闷等，常伴有情感症状向躯体症状转化的倾向，有显著的躯体不适症状占全部患者总数的70%以上，患者常常认为是躯体疾病而反复到医院就诊。研究发现血睾酮偏低的男性抑郁症状表现明显，并且有不同程度的性腺功能低下症状(如勃起功能障碍)，采用雄激素安特尔®补充治疗后各项指标均有较大改善。目前八十六页\总数一百一十页\编于十六点TST的安全性目前八十七页\总数一百一十页\编于十六点Acasecontrollongitudinalstudy166例前列腺癌;

对照组300人;随访24年;测定二组的性激素水平;结论:睾酮,性激素结合球蛋白(SHBG)与前列腺癌的发生之间没有必然关系Heikkilaetal,Cancer1999;86(2):312~5前列腺癌的发生与睾酮及SHBG的关系目前八十八页\总数一百一十页\编于十六点Mohretal,Urology2001;57(5):930~5MassachussetsMaleAgingStudy1576名男性10年随访观察:1987-199770人诊断为前列腺癌结论:前列腺癌的发生与激素因素没有必然关系(testosterone,DHT,estradiol)激素与前列腺癌发生之间的关系目前八十九页\总数一百一十页\编于十六点

肝功能指标 正常值 1年 5年 10年

碱性磷酸酶 <100 75 71 74γ-谷氨酰转移酶 <30 15 13 17SGOT(AST)(U/I) 5-15 8 9 8SGPT(ALT)(U/I) 5-15 9 9 10胆红素(micromol/l) <9 <9 <9 <9LDH(U/I) <175 118 125 116甲胎蛋白(pg/l) <50 <50 <50 <50 Gooren,JAndrol1994;15:212~5十一酸睾酮治疗对肝功能的影响目前九十页\总数一百一十页\编于十六点下列情况下睾酮替代应该继续

如果病史和体检显示在身体组成、肌肉量和强度、健康的感觉和精力，以及性功能和性欲等方面都有改善；如果没有涉及尿道阻塞症状、红细胞增多（红细胞>42%，血小板<600000）、睡眠窒息等副作用的病史；

以及，如果没有发现前列腺特异性抗原（PSA）显著增高。目前九十一页\总数一百一十页\编于十六点这些病人每年必须接受一次直肠指检和PSA、血脂、红血球和血清钙检测下列情况必须立即停止使用睾酮，如果检查是 发现PSA增高了2.0ng/ml，

如果两年内PSA增加了0.75ng/ml

如果在一年内PSA增加了20%以上

目前九十二页\总数一百一十页\编于十六点糖尿病患者勃起功能障碍男性糖尿病患者勃起功能障碍(DiabeticErectileDys—function，DED)发病率高，是非糖尿病患者的3—6倍，严重影响其生活质量，临床上应予足够的重视⋯。DED患者常合并部分雄激素缺乏(PartialAndrogenDeficiencyoftheAgingMale，PADAM)，因此5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂万艾可治疗DED有效率仅51％目前九十三页\总数一百一十页\编于十六点文资料表明，对伴低睾酮水平的糖尿病ED患者，将安特尔与万艾可联合应用，可明显提高对万艾可的药物疗效，改善阴茎的勃起功能，且安全性能好；安特尔价格适中，服用方便，值得临床推广应用。另外，对已确诊或怀疑前列腺癌和乳腺癌的患者，应禁用安特尔。目前九十四页\总数一百一十页\编于十六点PADAM中医辩证治疗

男子五八之后，肾气渐衰，阴阳平衡失调，肾阴肾阳偏盛偏衰，从而引起一时性其他脏腑功能失常，肝郁气滞、心脾不足，因此出现了一系列临床表现。

肾水不足，肝失所养，木不条达，以致肝郁气滞

肾阴不足，心失所养，脾失滋润，以致心脾不足目前九十五页\总数一百一十页\编于十六点PADAM中医辩证治疗肾阴不足潮热阵汗头晕头胀心悸失眠情绪激动注意力不集中口干便秘腰膝酸痛阴毛减少睾丸萎缩皮肤萎缩舌红或正常苔少脉细数或弦滑肝郁气滞胸胁胀满烦躁易怒郁郁不欢喜太息情绪急躁头晕耳鸣纳差口渴舌正或略红苔薄黄脉虚弦或细数有肾阴虚-头晕耳鸣舌略红脉细数但不多主要为肝郁气滞和肝胃不和表现目前九十六页\总数一百一十页\编于十六点PADAM中医辩证治疗心脾不足胆怯健忘情绪激动心中烦乱不能入睡言多口干常打哈欠舌红脉细弱或弦肾阳虚弱

面色晦暗精神萎靡情绪淡漠疲乏无力腰膝酸痛手足发凉背部怕凉夜尿频数阳萎性欲降低阴毛减少睾丸萎缩

舌淡苔白脉细弱

若兼见纳少便溏为兼脾阳虚阴阳两虚为肾阴不足和肾阳虚弱二证的综合目前九十七页\总数一百一十页\编于十六点PADAM中医辩证治疗

肾阴不足证

治则：滋阴养肝育阴潜阳方药：二仙汤加减(-巴戟)二仙各10盐知柏各15当归10生白芍15百合15莲子心5白蒺藜10益母草20生牡蛎20珍珠母或代赭石30

肝郁气滞证

治则：滋肾平肝和胃降逆方药：逍遥散加减(-柴胡)旋复花10绿萼梅10刀豆子15当归10生白芍10清半夏10桑椹子12代赭石30磁石30栀子9目前九十八页\总数一百一十页\编于十六点PADAM中医辩证治疗

肾虚肝郁证