食管癌临床分期的影像学研究探讨

食管癌临床分期的影像学研究探讨第1页/共38页

食管癌病理分期的质疑

研究结论至少目前UICC-TNM分期不能更准确预示每期生存转移淋巴结数目和淋巴结转移比对生存预示非常明确UICC-TNM中M1a分期标准划分应进一步考虑N2或M1a归在Ⅲ期还是Ⅳ期值得大宗病例研究第2页/共38页UICC/AJCC食管癌TNM分期T—原发肿瘤侵及深度

Tx：原发肿瘤不能确定

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及食管纤维膜

T4：肿瘤侵及临近器官N—区域淋巴结

Nx：区域淋巴结不能确定

N0:无区域淋巴结转移

N1：有区域淋巴结转移M—远处转移

Mx：远处转移不能确定

M0：无远处转移

M1a：上段转移到锁骨上淋巴结/下段转移到腹腔淋巴结M1b：其他远处转移2002年2009年T1a：肿瘤侵及粘膜固有层

T1b：肿瘤侵及粘膜下层

N1a：1～2个区域淋巴结转移

N1b：3～5个区域淋巴结转移N2:6～9个区域淋巴结转移

N3:≥10个区域淋巴结转移

M1：有远转

第3页/共38页

食管癌术前分期非常重要☁目前没有一种或几种结合检查能够成为术前分期标准被接受横截面交叉图像检测最早用于CT扫描但判断肿瘤局部外侵和区域淋巴结转移界限不清☁

PET用于食管癌分期

评估区域病变和远处转移但区分食管病变旁淋巴结和原发瘤有时也存在困难☁

EUS被认为最准确图像来判断食管T分期和区域淋巴结肿大

T分期准确性75%-85%N分期准确性65%-75%

故确定食管肿瘤能否切除EUS检测结果最关键食管癌术前分期第4页/共38页食管癌非手术治疗临床分期标准DBCA食管钡餐造影胸腹部CT扫描超声内窥镜PET/CT扫描影像学检查第5页/共38页食管钡餐造影在临床分期中的作用优点：可以准确显示病变长度及管腔梗阻程度缺点：不能评价管腔外的受侵程度作者例数食管镜cmCT扫描cmPET/CTcm造影cm大体标本cm2006年袁双虎323.8±1.44.4±1.65.3±1.94.1±1.54.7±1.72008年王军1373.5±1.55.1±1.84.7±1.94.8±2.42011年祝淑钗294.4±2.05.1±2.15.0±2.14.7±2.14.9±2.2钡餐造影、PET/CT显示长度与术前原发瘤长度最为接近P＜0.05第6页/共38页胸部CT扫描在临床分期中的作用敏感性特异性PET/CTCTPET/CTCTMeta分析85%61%90%79%VanVliet57%85%郭洪波94%41%92%87%例数准确率T1T2T3T4Drudi＜33%54%～94%张卫国6887.5%75.0%83.7%80.0%第7页/共38页作者年限例数TT1T2T3T4NN0N1MLingfeiW20038668%75%79%64%78%79%77%JoseFB19915560%33%

89%39%74%62%79%90%Nishimiki199922480%0%0%90.6%64.8%王云喜19983242.9%77.3%Wakelin20023694%72%KinK20015376.6%54%DrudiFM20023954%86%

MassariM199910047%39%Romagnuolo200271%74%Souqnet199459%54%KatoH200265.6%81.3%LuketichJD199762%63%食管癌CT分期的准确性第8页/共38页食管癌CT分期存在问题☁

CT不能确定病变侵及管壁哪一层即T准确性差☁CT不能准确确定病变长度☁食管床旁淋巴结转移与原发瘤区分也有困难☁尤其早期病变T1或T2管壁厚度与水肿区别困难☁但较EUS确定远处转移有优势第9页/共38页EUS在临床分期中的作用EUS将食管壁分为5层：粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、外膜层EUS诊断T标准：美国癌症联合会T1期：侵及1～3层，第4层结构完整无增厚T2期：侵及第4层，第5层完整光滑T3期：第4层断裂，第5层向外突出、断裂、不规则

T4期：肿瘤侵及周围软组织或器官，与其分界不清

EUS诊断N标准：美国超声内镜协会标准直径≥10mm形态呈圆形、类圆形或短径/长径比在1/2以上边界清楚内部回声均质为低回声区或与原发肿瘤相同的回声第10页/共38页男32例，女16例，中位年龄61岁胸上段1例，胸中段39例，胸下段8例鳞癌46例，小细胞癌2例T18例N028例Ⅰ6例T221例N120例Ⅱ34例T317例Ⅲ8例T4

2例Ⅳ0例术前均行食管钡餐造影、EUS检查、胸腹部CT扫描、腹部超声及血液常规检查2008-7～2010-1，手术切除48例胸段食管癌患者临床资料

EUS在临床分期中的作用李娟，祝淑钗，刘志坤等.超声内镜结合CT扫描在食管癌临床分期中的应用.《中国肿瘤临床》2011,38

(1):

46-49第11页/共38页T分期例数EUS(例)准确率%CT(例)准确率%T1T2T3T4T0T1T2T3T4T187010

87.5232

10

37.5T221012

90

57.1027120

33.3T31700161

94.1001133

81.2T420002100.000002100.0合计48712263

77.1251026552.1

EUS判断T分期准确率高于CT，尤其T早期明显高于CT注：T1-2合并EUS判定准确率为72.3%，CT判定准确率为35.4%，P＝0.018

EUS在临床分期中的作用第12页/共38页N分期例数EUS(例)准确率（%）

CT(例)准确率（%）N0N1N0N1N02822678.6

22678.6N12061470.0

51575.0合计48282075.0

272177.1例数EUSCT联合Patrick5658.9%26.8%胡祎5188.2%51.0%90.2%EUS和CT判定N分期准确率均较高，可能与CT增强扫描有关EUS在临床分期中的作用第13页/共38页PET在临床分期中的作用敏感性特异性准确率原发瘤87%100%87%淋巴转移88%88%88%远处转移88%88%88%不足：无法准确界定原发灶浸润深度和病变长度第14页/共38页PET/CT在临床分期中的作用TitleAddyourtextPET/CT18F-FDGCT影像为主，功能影像作为先进手段，判定食管有无癌变、淋巴结转移及远处转移具有优势功能代谢解剖影像第15页/共38页2007-6～2010-5，根治性手术切除29例食管癌患者术前血常规、肝肾、PET/CT扫描、胸部CT、腹部B超或CT、食管钡餐造影及电子胃镜检查男17例，女12例，中位年龄64岁(47～78岁)

胸上段3例、胸中段19例、胸下段7例鳞癌28例，肉瘤样癌1例T1/T2/T3/T4：6/10/10/3；N0/N1：14/15例；M0/M1：29/02002年UICCTNM分期：Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ：6/8/6/9/0临床资料

李娟，祝淑钗，刘志坤等.18F-FDGPET和CT对食管癌临床分期的价值.《中国肿瘤临床》2011，38(23):1449-1452PET/CT在临床分期中的作用第16页/共38页T分期例数PET/CT(例)准确率CT(例)准确率T1T2T3T4T0T1T2T3T4T16240033.3%1410066.7%T210026220.0%0082080.0%T310006460.0%0046060.0%T430003100.0%00003100.0%合计29266944.8%14138372.4%N分期例数PET/CT(例)准确率CT(例)准确率

N0N1

N0N1N01413192.8%11378.6%N1

1511493.3%31280.0%合计29

141593.1%141579.3%χ2＝4.549P＝0.033

χ2＝2.320P＝0.128

PET/CT在临床分期中的作用第17页/共38页CT-TCT-NPET/CT-TPET/CT-NKappa值0.5680.7040.2540.948P值0.0000.0000.0030.000注：Kappa值＜0.40.4≤Kappa值≤0.75Kappa值＞0.75（一致性差）（一致性好）（一致性极好）

PET/CT在判断T分期方面不具优势PET/CT在判断N分期较CT相比：敏感性和特异性均较高

PET/CT在临床分期中的作用第18页/共38页SUV值生长速度肿瘤的外侵能力淋巴结转移的几率葡萄糖等营养供给增殖活性结合本组患者预后进行分析：SUV9.0

可以作为一项预后指标SUV≥9.0n=17χ2＝4.44，P＝0.035SUV＜9.0n=12PET/CT在临床分期中的作用第19页/共38页食管GTV-T体积分期标准局限性PET/CTEUSCT造影3D-CRT计划系统特有功能,准确计算靶区体积第20页/共38页临床资料项目例数项目例数项目例数性别疗前进食情况T分期(2004法)男240普食146T1期11女135半流食180T2期140年龄流食49T3期148≥60岁278肿瘤长度T4期76＜60岁97≤5cm170N分期(2004法)病变部位5.1～7.0cm114N0期217颈段18＞7cm91N1期97上段115最大横径N2期61中段182≤4cm193TNM分期(2004法)下段60＞4cm182Ⅰ期9病理类型GTV-T体积Ⅱ期106鳞癌304≤30cm3115Ⅲ期158腺癌5＞30～≤60cm3141Ⅳ期102小细胞癌2＞60cm3119食管GTV-T体积在临床分期中的作用注：我院2001-7～2006-12行3DCRT患者375例；病理类型：针吸35例，29例临床诊断第21页/共38页食管GTV-T体积在临床分期中的作用

全组375例食管癌患者放疗后生存分析1年3年5年生存率67.2％29.4％19.0％至2010-12-31，随访2～87个月(中位值19个月)，随访率94.7％，全部患者随访满4年以上，随访满5年者191例李娟，祝淑钗，王玉祥等.375例食管癌三维适形放疗长期疗效分析

，《中华放射肿瘤学杂志》2012年第4期第22页/共38页T分期CT病变最大直径(cm)造影X线片病变长度(cm)CT显示病变与周围组织器官关系*T1≤2.0≤3.0三项均阴或一阴二阳或一阳二阴≤2.03.1～5.0最多不超过两项阳性T2a≤2.03.1～5.0三项均阳性2.1～3.03.1～7.0最多不超过两项阳性T2b2.1～3.03.1～7.0三项均阳性3.1～4.05.1～9.0最多不超过两项阳性T3a3.1～4.05.1～9.0三项均阳性4.1～5.07.1～10.0最多不超过两项阳性T3b4.1～5.07.1～10.0三项均阳性5.1～6.09.1～10.0最多不超过两项阳性T45.1～6.09.1～10.0三项均阳性＞6.0＞10.0三项均阴或一项或两项或三项均阳性食管癌T分级标准（祝淑钗等，2004年）

祝淑钗，李任，李娟，等．非手术治疗胸段食管癌临床分期与预后关系的初步探讨．《中华放射肿瘤学杂志》

2004,13(3):189-192

第23页/共38页食管癌T分级标准

（第五届全国食管癌放射治疗研讨会，2009年）

T分级病变长度食管病变最大层面的食管直径临近组织或器官受累T1＜3cm＜2cm无T23～5cm2～4cm无T35～7cm＞4cm有（任何一处）T4＞7cm＞4cm有（任何一处）第24页/共38页χ2＝42.53，P=0.000T1期T2期T4期n=11n=140n=148n=76T3期χ2＝45.56，P=0.000T1期T2期T4期n=11n=145

n=134T3期2009年标准T分期2004年标准T分期n=85食管GTV-T体积在临床分期中的作用

第25页/共38页χ2＝44.27，P=0.000≤30cm3(T1)30cm3＜～≤60cm3(T2)60cm3＜～≤90cm(T3)＞90cm3(T4)GTV-TT体积四分法GTV-TT体积三分法χ2＝48.73，P=0.000≤30cm3(T1)＞60cm3(T3-4)30cm3＜～≤60cm3(T2)食管GTV-T体积在临床分期中的作用

第26页/共38页有/无淋巴结转移对生存率影响无/区域/非区域淋巴结转移对生存率影响χ2＝32.71，P=0.000N0期N1-2期χ2＝32.58，P=0.000N0期N1期N2期n=217n=97n=61n=158n=217食管GTV-T体积在临床分期中的作用

第27页/共38页χ2＝57.00，P=0.000Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期χ2＝88.30，P=0.000Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期n=9n=158n=102n=93n=110n=155n=17Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期n=75n=111n=62χ2＝75.68，P=0.000GTV-T体积标准2004年T标准2009年标准第28页/共38页肿瘤分子标志物在临床分期中的作用EUSPTTG/MMP-9

肿瘤分子标志物食管癌临床分期垂体瘤转化基因（pituitarytumortransforminggene，

PTTG）

基质金属蛋白酶(matrixmeta-lloproteinases，MMPs)

第29页/共38页

目的

研究PTTG和MMP-9在食管癌中的表达及其相关性探讨它们对食管癌临床分期的价值

材料与方法

SP法检测84例食管癌组织中PTTG和MMP-9蛋白表达结合临床病理参数及EUS分期进行预后分析

李娟，祝淑钗，刘志坤等．PTTG和MMP-9蛋白表达在食管癌临床分期中的价值

.《肿瘤防治研究》待发表第30页/共38页临床指标例数PTTGχ2P值MMP-9χ2P值阳性例数阳性比（%）阳性例数阳性比（%）T分期8.020.00412.920.000T1-2期422354.81842.9T3-4期423583.33481.0N分期20.970.00020.750.000N0期502550.02142.0N1期343397.13191.2TNM分期12.100.00017.550.000Ⅰ-Ⅱ期593457.62847.5Ⅲ-Ⅳ期252496.02496.0远处转移8.860.0018.500.002无684261.83754.4有16161001593.8

结果

第31页/共38页不同分期标准术后病理T分期

术后病理N分期Kappa值P值

Kappa值P值超声单独分期0.6090.0000.4860.001EUS/PTTG0.6810.0000.5000.001EUS/MMP-90.7130.0000.5830.000EUS/PTTG/MMP-90.7160.000

0.5770.000不同分期标准术后病理TNM分期Kappa值P值超声单独分期0.4660.001EUS/PTTG0.5350.000EUS/MMP-90.5950.000EUS/PTTG/MMP-90.5600.000TPTTG/NMMP-90.5920.000TMMP-9/NPTTG0.5370.000PTTG和MMP-9蛋白阳性指数与EUS结合的临床分期

与术后病理分期的一致性分析第32页/共38页T1-2n=29T3-4n=19T3-4n=29T1-2n=19Χ2=18.32，P=0.000T1-2n=26T3-4n=22Χ2=8.63，P=0.003T1-2n=30T3-