胃炎溃疡胃癌

胃炎溃疡胃癌第1页/共65页分类急性胃炎

慢性胃炎

特殊类型胃炎

第四章消化系统

胃炎（Gastritis）

第2页/共65页

病因和发病机制

1.感染和毒素

2.理化因素非甾体抗炎药(NSAID）

其他药物

胆汁反流

3.应激应激性溃疡（Curling、Cushing溃疡）

4.其他：异物、血管闭塞等第四章消化系统

急性胃炎（acutegastritis）第3页/共65页第4页/共65页症状

消化不良腹痛、饱胀、反酸、恶心、

上腹不适、烧灼感、食欲不振等

急性糜烂出血性胃炎（acuteerosiveandhemorrhagic

gastritis）

除上述表现外，尚有呕血和黑便

急诊胃镜所见

粘膜充血水肿、多发性糜烂、点状或条索状出血第四章消化系统

临床表现和诊断

第5页/共65页第6页/共65页第7页/共65页

解除症状：抗酸剂、抑酸剂、

动力药、胃粘膜保护剂。

饮食治疗：避免刺激性的饮食，

避免烟酒刺激，少食多餐。

去除病因：避免损伤胃粘膜的药物、非甾体类抗炎药，

HP根治，

及时治疗其它原发病。第四章消化系统

胃炎的治疗第8页/共65页第四章消化系统

慢性胃炎

（Chronicgastritis）

第9页/共65页

幽门螺杆菌感染（helicobacterpylori，HP）

自身免疫

壁细胞抗体、内因子抗体

十二指肠液反流

胆汁反流性的胃炎

理化因子

饮酒、药物、粗糙的食物

其他疾病

肝硬化门静脉高压、慢性右心衰竭、

尿毒症等第四章消化系统

病因第10页/共65页

慢性胃窦炎（B型胃炎）慢性胃体炎（A型胃炎）

胃窦部胃体部和胃底部

Hp感染自身免疫反应（壁细胞抗体和内因子抗体）

我国多见少见

消化道症状明显消化道症状不多

血清胃泌素水平低下或正常血清胃泌素水平升高

胃酸可正常、低下、或高胃酸缺乏、血清维生素B12水平低下

恶性贫血

第四章消化系统分类浅表性胃炎、萎缩性胃炎

第11页/共65页第12页/共65页第13页/共65页

慢性病程反复发作

上腹部饱胀不适餐后明显消化不良

无规律性隐痛泛酸嗳气烧灼感

食欲不振恶心呕吐

上消化道出血等

A型胃炎有明显厌食、体重减轻，恶性贫血、

舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常第四章消化系统

临床表现第14页/共65页

1.胃液分析

五肽胃泌素试验

2.血清学检查

胃泌素测定

壁细胞抗体内因子抗体测定

血清维生素B12水平

3.Hp检测

4.胃镜及活组织检查

第四章消化系统

实验室和其他检查第15页/共65页

诊断要点

胃镜和胃黏膜活检

Hp测定

壁细胞抗体和内因子抗体

第16页/共65页

一般治疗

避免粗糙过冷和过热及刺激性食物

多吃新鲜蔬菜和水果易于消化的食物

祛除可能的病因

对症治疗

胆汁反流性胃炎

铝碳酸镁（胃达喜）

氢氧化铝凝胶（舒可捷）

硫糖铝第四章消化系统

治疗第17页/共65页

萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生

胃复春、胃乐宁等中药

β-胡萝卜素维生素C维生素A/E等

叶酸等抗氧化维生素

锌、硒等微量元素

反酸、烧心：抗酸药

饱胀、嗳气：胃动力药

根除HP感染第四章消化系统

A型胃炎叶酸、维生素B12、铁剂第18页/共65页

第四章消化系统

消化性溃疡

(pepticulcer)第19页/共65页

胃溃疡十二指肠溃疡

（gastriculcerGU）（duodenalulcerDU）

部位胃窦小弯

十二指肠球部

大小<2.5cm

<1.0cm

年龄年龄较大，比DU晚10年

好发于青壮年

发病率少见约1：3多见

发病季节秋冬和冬春之交

第四章消化系统

概论第20页/共65页GU主要防御因素的

减弱

DU主要侵袭因素

增强

第四章消化系统病因和发病机制

损害因素

胃酸胃蛋白酶微生物

（幽门螺杆菌）胆盐乙醇药物其他有害物质

保护因素

黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量

细胞更新前列腺素表皮生长因子等

第21页/共65页

形态S形的螺旋弯曲菌，头端有二根鞭毛

定居胃黏膜上皮细胞表面和黏液底层，在胃型黏膜（胃

和有胃化生的十二指肠）定植

第四章消化系统

幽门螺杆菌的感染第22页/共65页

定植因子

螺旋形菌体鞭毛黏附因子及胃上皮细胞有黏附因子的特异性受体

损害因子

尿素酶空泡毒素（VagA）蛋白细胞毒素相关基因（CagA）蛋白

Hp的黏液酶Hp的脂多糖具有内毒素的作用

Hp的酯酶和磷脂酶AHp产生低分子蛋白

Hp可激发机体产生抗体

Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素，

同时也损害了局部黏膜的防御/修复机制，导致溃疡发生。第四章消化系统

幽门螺杆菌的致病因子第23页/共65页第24页/共65页胃液pH>4时胃蛋白酶原即失去活性

DUBAO↑MAO↑GUBAO和MAO可正常、↓、↑

DU胃酸分泌增多的因素：

壁细胞总数增多

壁细胞对酸的刺激敏感性增强

胃酸分泌的正常反馈抑制机制有缺陷

迷走神经张力增高第四章消化系统胃酸和胃蛋白酶第25页/共65页

NSAID损伤机理：抑制前列腺素合成

削弱对胃十二指肠黏膜的保护作用

◆迂传因素

◆胃十二指肠的运动异常

◆应激和心理因素

◆其他危险因素

吸烟、饮食、病毒感染第四章消化系统非甾体抗炎药

第26页/共65页

特点1.慢性过程2.周期性3.规律性

症状：上腹痛疼痛的性质有钝痛、胀痛、

烧灼痛、饥饿痛、剧痛等

DU餐后1－3h痛空腹痛夜间痛进餐缓解

GU餐后1/2-1h痛餐前消失餐后又痛

其他症状嗳气反酸厌食等有并发症时症状可不典型

体征：上腹部剑突下正中偏左或偏右有压固定而局限第四章消化系统临床表现第27页/共65页（一）无症状性溃疡

占15%—35%

首发症状是出血或穿孔，或在内镜、X线钡餐发现，

用H2受体拮抗剂（H2RA）维持治疗之中复发的溃疡

半数以上无症状。

（二）老年性消化溃疡

症状多不典型，体重减轻、

贫血等症状较突出，高位胃溃疡，巨大溃疡多见，

需与胃癌鉴别。第四章消化系统特殊类型的消化性溃疡

第28页/共65页（三）球后溃疡

发生于十二指肠球部以下（降部多见）溃疡

症状疼痛较重尤其夜间痛和背部放射痛明显

对药物反应较差易并发出血

（四）幽门管溃疡

发生在幽门管内的溃疡症状不典型

对抗酸药反应差易出现呕吐幽门梗阻等

其它并发症第四章消化系统特殊类型的消化性溃疡

第29页/共65页

幽门螺杆菌检测

检测方法细胞形态观察细菌尿素酶活性测定

血清抗幽门螺杆菌抗体测定及细菌DNA的确定

快速尿素酶试验

第四章消化系统实验室检查

第30页/共65页

病理组织学检查

进行Giemsa和Warthin-starry银染色

胃黏膜组织培养

细胞学检查

胃黏膜涂片Gram染色

聚合酶链反应（PCR）

血清抗HpIgG抗体检测

第四章消化系统实验室检查

幽门螺杆菌检测第31页/共65页13C或14C-尿素呼气试验

分为侵入性和非侵入性两大类1-5项为侵入性6-7项为非侵入性第四章消化系统实验室检查

幽门螺杆菌检测第32页/共65页

胃液分析

对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大

主要用于促胃液素瘤的辅助诊断

BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%

血清促胃液素测定

对有促胃液素瘤的病人可做此项测定第四章消化系统实验室检查

第33页/共65页

X线钡餐检查

直接影象

龛影良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外

周围有一光滑环堤黏膜皱襞向外辐射

间接影象

局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部有激惹

及球部变形

第四章消化系统诊断第34页/共65页第35页/共65页

良性胃溃疡

恶性胃溃疡

部位胃窦胃小弯侧胃体高位、胃底、大弯侧

大小<2.5cm>2.5cm

形状圆形或椭圆形，形状规则形状不规整

边缘光滑、平坦呈堤状隆起，不光整

底部平坦有洁净的白苔覆盖高低不平被有污浊的苔

周边黏膜皱襞呈放射状向溃疡黏膜皱襞有破坏中断糜烂

集中

质地较软，慢性溃疡也可较硬质地脆、硬易出血

病理无癌细胞可发现癌组织

良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。

十二指肠溃疡一般不恶变。第四章消化系统胃镜检查和黏膜活检第36页/共65页第37页/共65页第38页/共65页

出血

穿孔

幽门梗阻

癌变第四章消化系统并发症

第39页/共65页

目的

消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、

避免并发症

一般治疗

生活有规律，劳逸结合，饮食易消化，

避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物第四章消化系统治疗第40页/共65页

药物治疗

（一）根除幽门螺杆菌

根除与清除的概念

清除是指Hp感染者,经过一个疗程的抗Hp治疗结束时,

立即复查Hp为阴性，只是Hp暂时的抑制，停药后Hp感染很

快复发。停止治疗一月后或更长时间复查Hp，如为阴性，

称之为根除。

根除后可降低复发率第四章消化系统治疗第41页/共65页

根除Hp的治疗方案

方案：以胶体铋剂为中心三联疗法

胶体枸橼酸铋钾+羟氨苄青霉素+甲硝唑

CBS德诺240mg2/日

阿莫西林1.0g2/日

甲硝唑0.4g3/日

以质子泵为中心的三联疗法

奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑

奥美拉唑20mg1-2/日余同上

其他可替代的抗生素有克拉霉素、

呋喃唑酮、四环素、庆大霉素等。

疗程：7--14天第四章消化系统治疗第42页/共65页1.H2受体拮抗剂

作用机理：H2受体拮抗剂可与组织胺竞争性与壁细胞膜上

H2受体相结合，拮抗组织胺刺激胃酸分泌作用

药物

西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁

剂量

西咪替丁800mg/日雷尼替丁300mg/日

法莫替丁40mg/日尼扎替丁300mg/日

疗程

6-8周8-12周

副作用

较少可出现乏力、头痛、嗜睡和腹泻，

肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和

阳痿等（二）抗酸治疗

第四章消化系统治疗第43页/共65页2.质子泵抑制剂

H+、K+-ATP酶抑制剂

药物

奥美拉唑兰梭拉唑潘托拉唑

剂量

奥美拉唑20-40mg/日

兰梭拉唑30-60mg/日

潘托拉唑40-80mg/日

疗程

4周，部分需6-8周

副作用很少

3.其他的抗酸药

氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠、

碳酸钙等第四章消化系统治疗（二）抗酸治疗

第44页/共65页

（三）黏膜保护剂

1.硫糖铝

剂量

0.5-1.0g3/日

副作用便秘、肾功能不全者不宜长期使用

2.铋剂

胶体次枸橼酸铋

剂量德诺120mg4/日或240mg2/日

果胶铋

疗程1月

副作用铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑

3.前列腺素前列腺素PGE1PGE2

剂量喜克溃200mg4/日

（咪索前列醇PGE1）

副作用腹泻子宫收缩孕妇不宜

第四章消化系统治疗第45页/共65页

手术的适应证

溃疡穿孔

器质性的幽门梗阻

大出血内科处理无效

胃溃疡疑有癌变

内科治疗无效的顽固性溃疡第四章消化系统治疗第46页/共65页

第四章消化系统

胃癌（Gastriccancer）第47页/共65页

胃腺癌（gastricadenocarcinoma）占95%

男女之比2-3:1发病年龄高峰40-60岁

高发区日本、智利、俄罗斯、冰岛

甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙，华北和华东

死亡率达16/10万60-100/10万死亡率呈下降的趋势

病因和发病机制病因不明

幽门螺杆菌感染、遗传因素，

环境因素（胃癌好发于较低的社会经济阶层）

第四章消化系统概论第48页/共65页

恶性贫血者及胃体萎缩性胃炎

有恶性贫血者第四章消化系统癌前病变慢性萎缩性胃炎

癌变率为0%-10%我国为2%

从急性胃炎→慢性胃炎→慢性萎缩性胃炎、肠化、异型增生→胃癌

胃息肉

腺瘤性息肉与胃癌关系密切息肉>2cm

胃溃疡

胃癌的发生率1%-6%

残胃炎

特别是BillrothII式手术癌变率约5%-16%

第49页/共65页

进展期胃癌

I型息肉型

II型溃疡型

III型溃疡浸润型

IV型弥漫浸润型第四章消化系统

病理早期胃癌

癌组织局限于胃壁的黏膜层或黏膜下层

不论病变表面浸润范围的大小有无淋巴结转移

第50页/共65页

中晚期胃癌

症状1.上腹痛上腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺

2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻

3.呕血、黑便

4.其它贲门癌吞咽困难、幽门癌幽门梗阻

胸膜或腹膜有转移时血性的胸腹水

其他部位转移时出现相应的转移症状

第四章消化系统

临床表现早期胃癌缺乏特异性症状和体征第51页/共65页体征中晚期胃癌发热、衰竭、恶液质

上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗

上腹部包块质坚而不规则有压痛

远处转移左锁骨上淋巴结肿大直肠膀胱凹间