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文档简介
学生基础性疾病及心理健康调查表班级:姓名:尊敬的家长:您好!为更好地保障学生生命健康安全,如您的孩子患有以下基础性疾病,请如实填写调查表,谢谢您的配合。请在对应括号内打气”,其他疾病情况请填写在横线上。一、基础性疾病1、冠心病()2、脑卒中()3、慢性阻塞性肺疾病()4、糖尿病()5、慢性肾病()6、肿瘤()7、免疫功能缺陷()8、支气管哮喘()9、先天性心脏病()10、其他疾病:TOC\o"1-5"\h\z11、无以上相关疾病()二、心理健康情况1、是否接受过心理咨询?是()否()如果是,心理咨询的原因为:,咨询时间为:,目前是否还在继续?是()否()2、是否服用过情绪精神类药物?是()否()如果是,服药的原因为:,医生诊断为:,药物名称为:,服药时间为:。目前是否还在继续?是()否()父母或监护人签字:
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