腔镜手术麻醉(本科03,2学时)

简介主要优点◆切口创伤小◆术后疼痛轻◆恢复快◆住院时间短◆降低费用第一页，共48页。简介腹腔镜胸腔镜食管镜支气管镜膀胱镜胃镜肠镜宫腔镜第二页，共48页。第三页，共48页。第四页，共48页。第五页，共48页。第六页，共48页。第七页，共48页。腹腔镜手术的麻醉第八页，共48页。◆腔镜胆道外科◆腔镜胃肠外科◆腔镜肝脏外科◆腔镜胰脾外科◆腔镜疝修补术◆腔镜妇科手术◆胸交感神经切断术◆甲状腺手术腹腔镜手术主要种类第九页，共48页。第十页，共48页。第十一页，共48页。腹腔镜手术操作对生理的影响第十二页，共48页。相对禁忌症急性弥漫性腹膜炎合并肠梗阻胃肠穿孔腹部巨大肿物妊娠3月以上结核性腹膜炎膈肌疝腹腔内粘连凝血机能障碍休克状态身体过于虚弱过度肥胖第十三页，共48页。特殊问题人工气腹CO2吸收特殊体位第十四页，共48页。对心血管系统的影响人工气腹CO2吸收特殊体位CO↓PVR↑心律失常腔静脉受压回心血量↓心室舒张末容量↓头高位头低位CO↑高碳酸血症手术应激第十五页，共48页。对心血管系统的影响循环改变◆CO下降可达30～50%◆循环的改变多发生在气腹建立的即刻以后患者多逐步适应◆手术开始及CO2吸收使交感兴奋，可致循环出现反向变化第十六页，共48页。对心血管系统的影响腹腔镜手术发生心律失常通常较常见（14%或25%～47%）中重度的高碳酸血症（PaCO2达60mmHg以上时）可使心室肌兴奋性增强，引起心室过早搏动、室性心动过速，甚至室颤刺激迷走神经引起的缓慢性心律失常可能会导致严重的临床后果心律失常第十七页，共48页。IAP增高可以导致内脏器官血流减少对于越来越多患有动脉硬化症和肾病而又要接受腹腔镜手术的病人，应对内脏缺血的可能性给予重视手术期持续少尿，应该临时撤除气腹直到尿量恢复正常对心血管系统的影响内脏血流第十八页，共48页。对心血管系统的影响静脉淤滞气腹建立后，通常股静脉血流要减少42%腹腔镜手术是否增加发生DVT的危险目前尚不能确定有血栓诱发因素的患者应进行必要的预防措施第十九页，共48页。对呼吸系统的影响不良反应可能机制肺顺应性降低横膈上抬，肺容量减少气道阻力增加IAP增加使胸内压增加通气灌流失调IAP增加导致肺容量减少高碳酸血症/酸中毒CO2潴留肺不张膈肌上抬使肺组织压缩第二十页，共48页。对呼吸系统的影响临床表现可能原因缺氧肺不张，肺容量减少气道压↑

横膈上抬使肺容量减少、胸内压增加PaCO2↑PETCO2↑通气灌流失调、通气不足、肺不张误吸腹内压↑，胃内容物反流危险↑第二十一页，共48页。腹腔镜手术的麻醉第二十二页，共48页。麻醉的评估与准备麻醉前评估准备与用药◆主要是评估对人工气腹的耐受性◆对高血压、心功能不全、COPD等的评估应更严格◆与开腹手术无明显区别◆静脉尽量开放在上肢第二十三页，共48页。麻醉选择基本原则◆快速、短效、安全◆能解除人工气腹的不适◆麻醉后能尽早恢复活动第二十四页，共48页。气管插管下全身麻醉是腹腔镜手术最安全的麻醉方法麻醉期间可以通过调整通气量使PETCO2维持在35mmHg左右在不发生皮下气肿的情况下，通常腹腔镜手术的分钟通气量需比其他手术高15%~25%对于COPD病人或有自发性气胸、肺大泡病史的患者，通气量的增加应以增加呼吸频率为宜麻醉选择全身麻醉第二十五页，共48页。麻醉选择全身麻醉从目前的资料看，全身麻醉过程中选用何种麻醉药物对于病人的预后并无特殊意义笑气（N2O）可以用以腹腔镜手术的麻醉，是否增加术后恶心、呕吐尚有争议异丙酚麻醉术后恶心、呕吐的发生率较低相对较深的麻醉适用于IAP较高的状态全身麻醉过程中应注意IAP不要超过20mmHg第二十六页，共48页。麻醉选择局部麻醉◆优点恢复快术后恶心、呕吐发生率低无咽喉痛、气道损伤、肌痛等全麻后的并发症硬膜外麻醉时可提供完善的术后镇痛第二十七页，共48页。麻醉选择局部麻醉◆缺点术中紧张、焦虑牵拉腹腔脏器时有不适感，需辅以镇静药物腹压高时容易造成呼吸、循环剧烈波动有发生严重呼吸抑制的潜在风险第二十八页，共48页。术中监测必备监测◆血压◆心电图◆脉博氧饱合度◆呼气末二氧化碳监测第二十九页，共48页。麻醉中应注意的问题◆控制面罩通气压力，避免胃胀气◆尽量选用较低的气腹压力◆控制体位改变的速度和角度◆加强术中监测和管理，维持足够的通气◆充分肌松，防止意外手术损伤◆建立顺畅的输液通路，防止意外大出血◆术毕腹腔充分排气，减轻术后刺激第三十页，共48页。并发症及其防治第三十一页，共48页。心血管系统并发症高血压低血压心动过缓心动过速心律失常心力衰竭第三十二页，共48页。低氧血症高碳酸血症酸中毒第三十三页，共48页。二氧化碳栓塞原因CO2经开放的小静脉或穿刺针进入血管临床表现突然出现的严重低血压、紫绀PetCO2突然显著上升胸前或食管闻及“汩汩”样音处理停止手术，气腹放气改头低、左侧位改纯氧通气，尽力支持循环功能第三十四页，共48页。返流与误吸◆腹内压升高及体位改变增加风险◆喉罩通气下不能完全避免属相对禁忌，推荐使用带气囊套管◆必要时胃肠减压第三十五页，共48页。恶心呕吐◆发生率高，达40～50%◆肥胖、女性、上腹部手术更易发生◆与腔镜操作及麻醉性镇痛药的使用有关◆可预先使用止吐药物第三十六页，共48页。其它并发症穿刺出血食管裂孔疝皮下或纵膈气肿不明原因气胸第三十七页，共48页。胸腔镜手术的麻醉第三十八页，共48页。VATS单肺通气DoubleLumen第三十九页，共48页。麻醉前准备和评估吸烟、肥胖、高龄、心肺疾患，术前充分评估和治疗肺部并发症是术后死亡的重要病因之一肺功能重度减退者应进行分侧肺功能测定健肺FEV1>800ml者多能耐受手术第四十页，共48页。麻醉的选择局麻和肋间阻滞：仅用于胸膜活检和术后镇痛首选全麻：降低纵膈摆动和反常呼吸的风险双腔管的准确定位是麻醉成功的关键有条件应常规采用FOB定位HPV对减少患侧肺的术中分流有利，麻醉应避免抑制

1MAC以下的吸入麻醉抑制较小

全凭静脉麻醉抑制作用亦小

尽量避免使用扩血管药物第四十一页，共48页。麻醉中应注意的问题术前了前胸腔内情况，避免纵膈摆动和张力性气胸吸入麻醉药浓度不宜超过1MAC单肺通气时氧浓度>70%术前开放患侧肺，防止穿刺损伤肺组织肺复张宜缓慢，防止出现复张性肺水肿或肺不张第四十二页，共48页。并发症及处理低氧血症单肺通气期间采用纯氧术侧肺开放，吸入低流量氧、CPAP或HFJV单肺时TV>10ml/kg，并适当增加通气频率健侧肺加用PEEP。一般不超过7mmHg必要时术中与双肺通气交替进行第四十三页，共48页。并发症及处理复张性肺水肿术前分次少量排气放液，使肺组织缓慢复张患者肺缓慢低TV复张胸腔内吸引时与大气相通，避免胸腔内负压