中国医院制度汇编

中国人民医院规章制度汇编中国医院2020年11月目录第一章：医务管理工作制度 18一、医疗核心制度 181、首诊负责制度 182、三级医师查房制度 183、分级护理制度 194、术前讨论制度 205、疑难危重病例讨论制度 216、死亡病例讨论制度 217、危重病人抢救制度 218、医疗查对制度 219、病历书写制度 2310、值班、交接班制度 2511、临床用血管理制度 2612、会诊制度 2813、医疗技术准入制度 2814、医患沟通制度（试行） 29二、医疗质量管理制度 331、中国医院质量管理及持续改进方案 332、全程医疗质量控制实施方案 403、医疗质量安全事件（隐患）报告制度 44附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件 48附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表 50附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表 504、住院病历环节质量与时限基本要求 53三、手术质量管理制度 551、中国医院手术分级管理工作制度（试行） 55附件二：中国医院临床科室手术分级(试行) 593、术前病例讨论制度 644、医师手术资格准入与授权管理制度 645、围手术期管理制度 686、手术风险评估制度 70附件二：手术风险评估流程 71附件三：中国医院手术风险评估表 727、非计划再次手术监控管理制度 73附件一：非计划再次手术管理流程 75附件二：非计划再次手术上报表 76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。 768、术后患者管理制度与处理工作流程 769、手术安全核查管理制度 79附件：手术安全核查的内容及流程 7910、重大手术上报审批制度 8011、手术中输血制度 81四、医疗安全与患者权益 811、医院依法维护病人权利的制度 812、手术部位识别标示制度与工作流程 823、手术部位识别、标识工作流程图 834、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 835、实验性临床医疗管理制度 836、急诊预检分诊制度 857、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 858、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 869、医疗技术临床应用管理制度 8710、医疗技术分级管理制度 8911、医疗风险防范管理办法 9012、医疗安全管理制度 9313、医疗质量管理制度 9314、关于会诊管理的有关规定 9315、人员紧急替代制度与程序 9617、医疗告知制度 10118、住院病人出院指导与随访工作管理制度 10219、患者病情评估管理制度 10321、中国医院检验危急值报告制度 108中国医院危急值报告制度补充规定 10922、约束器具使用制度 11124、病案室工作制度 11325、病历管理制度 11426、病案服务管理制度 11527、临床路径管理工作制度 115第一章 制度总则 115第二章临床路径的组织管理制度 115第三章临床路径的开发与制定的管理制度 116第四章临床路径实施应用管理制度 117第五章临床路径评价与改进制度 11828、临床路径知情同意告知管理制度 118附件：临床路径病种管理知情同意书 11932、患者入院、出院、转科、转院管理制度 12136、医疗登记统计工作制度 12537、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度 125五、麻醉科相关工作制度 1262、麻醉恢复室的管理制度 1303、麻醉恢复室护理工作制度 1304、麻醉恢复室护士长职责 1315、恢复室护士职责 1316、病人交接制度（与手术室、与病房） 1327、毒、麻限制药品管理制度 1328、医疗器械使用、消毒和保养制度 1329、外来人员参观制度 13210、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 13211、麻醉前病情评估与讨论制度 13412、麻醉科术后访视制度 13413、麻醉前知情同意制度 13414、麻醉不良事件无责上报制度 135六、急诊管理制度23、突发公共卫生事件和传染病报告制度 14924、院内急救接诊，诊疗管理制度 15026、灾害事故急救管理制度 15327、急危重症优先处置制度 15428、急诊手术管理制度 154第三章：护理工作制度 171一、护士值班、交接班制度 171二、查对制度 172三、分级护理制度 173四、护理文书书写制度 174五、抢救工作制度 175六、危重患者抢救和上报制度 175七、护理质量管理制度 175八、给药制度 176九、护理查房制度 176十、健康教育制度 177十一、护理会诊制度 177十二、病房一般消毒隔离管理制度 177十三、护理安全管理制度 178十四、护理差错、事故报告和管理制度 178十五、护理缺陷（不良事件）管理制度 179十六、饮食管理制度 180十七、教学科研管理制度 180十八、护理人员分级培训制度 180十九、护理人员分级培训计划 181二十、新护士岗前培训制度 183二十一、药品、物品、器械管理制度 183二十二、护理会议制度 184二十三、执行医嘱制度 184二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度 184二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度 184二十六、护理部工作制度 185二十七、护理部对重点科室的管理制度 186二十八、护理质量督查反馈制度 186二十九、护理投诉管理制度 186三十、护士定期考核制度 186三十一、护理风险（缺陷）防范制度 187三十二、住院患者身份识别制度 187三十三、护理病例讨论制度 188三十五、病房管理制度 188三十七、供应室护理工作制度 189四十二、手术室护理工作制度 191四十三、手术病人查对制度 192四十四、手术物品查对制度 192四十五、手术室交接班制度 192四十六、患者术前术后访视制度 193四十七、护士长夜查岗管理制度 193四十八、护理人员考核考评制度 193四十九、注射室工作制度 194五十、治疗室工作制度 194五十一、换药室工作制度 194五十二、护理制度、操作常规变更批准制度 195五十三、护理人员继续教育制度 195五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度 195五十五、压疮风险评估制度 195五十六、护士薪酬制度 196五十八、推进开展优质护理服务的保障制度 196五十九、推进开展优质护理服务的保障措施 196六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制 197六十一、危重患者风险评估、安全护理制度 197六十二、围手术期患者护理评估制度 198六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度 198六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度 198六十五、标本采集应急管理制度和应急预案 199六十六、手术室管理制度 201六十七、手术安全核查制度 202六十八、手术患者交接制度 203六十九、手术中安全用药制度 203七十、手术室标本管理制度 203七十一、护士岗位职业防护制度 204第三章：医院感染控制相关工作制度 206一、医院感染管理工作制度 206二、医院感染监测管理制度 206三、医院消毒灭菌与隔离制度 207四、医院消毒药械管理制度 209五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 209六、医疗废物管理制度 210七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度 211八、医务人员医院感染防护制度 212九、重点部位医院感染管理预防与控制制度 213十、重点部门医院感染预防与控制制度 2164、门、急诊医院感染预防与控制制度 2175、病房医院感染预防与控制制度 2186、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 2187、产房医院感染预防与控制制度 2198、母婴同室医院感染预防与控制制度 22012、手术部（室）医院感染预防与控制制度 22214、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度 22415、输血科（血库）医院感染预防与控制制度 22517、检验科及实验室医院感染预防与控制制度 22619、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度 228十一、手术室消毒隔离制度 228十二、消毒供应室消毒隔离制度 229十六、内镜室消毒隔离制度 231二十、检验科及实验室的消毒隔离制度 233二十一、输血科的消毒隔离制度 234二十三、普通病房的消毒隔离制度 235二十四、注射室的消毒隔离制度 235二十五、处置室的消毒隔离制度 236二十七、医院感染管理责任追究制度 242二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责 243二十九、中国医院预检分诊管理制度 245三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度 245三十一、传染病防治知识培训制度 246三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度 246三十三、传染病疫情管理工作制度 247三十四、中国医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度 248三十五、传染病首诊医生负责制度 249三十六、预防保健科工作制度 249三十七、医院感染监测管理制度 250三十八、医院传染源管理制度 251四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度 252四十一、医院死亡病例报告制度 254四十二、医院突发公共卫生事件管理制度 254四十三、职业暴露事故处理的工作制度 255四十四、农药中毒报告制度 256四十五、医院感染管理三基考核制度 257药事管理工作制度 258药剂科工作制度 262西药房工作制度 263西药库工作制度 264临床药师工作制度 266临床药师查房制度 268合理用药工作制度 268药房值班工作制度 269差错事故管理和登记制度 270药剂人员健康状况的管理制度 271药学人员教育培训制度 271药品采购供应工作管理制度与流程 272药品遴选制度 273药品购进验收管理制度 274药品储存保管制度 275医院有关记录、凭证的管理制度 276药品质量监控制度 276质量事故报告和处理制度 277药品有效期管理制度 278冷藏、湿度记录管理制度 278药库药品失效监控制度 279采购员质量责任制度 280药品养护管理制度 280不合格药品、退货药品管理制度 281药品报损、销毁制度 282药品拆零管理制度 283药品安全性监测管理制度 283药品质量信息管理制度 284药品质量信息反馈制度 285药品不良反应报告和监测管理制度 288麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度 291麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度 294麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 295第二类精神药品管理制度 296临床科室麻醉药品精神药品管理制度 297麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度 298特殊药品使用管理制度及程序 299急救药品管理制度 307高危药品管理制度 307易混淆药品的管理制度 308滞销药品通报制度 309含兴奋剂药品临床使用管理制度 309药师审核处方、用药医嘱制度 310超说明书用药管理制度 311临床用药管理制度 311抗菌药物规范使用及管理制度 313中国医院抗菌药物使用监管制度 320手术预防性抗菌药物应用管理制度 322抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度 324抗菌药物临时采购制度 325输注药品安全管理制度 325重点药物观察制度 328药品滥用登记和报告制度 330药物咨询制度 330输注药物配伍禁忌管理制度 331临床用药督导制度 332患者退药管理制度 334患者使用自备药品管理制度 336药品召回管理制度 336用药后的观察制度 338差错事故的管理制度 339备用药品领用、补充管理制度 340处方点评制度和实施细则 341药品调配管理制度 343处方查对制度 344输血科(血库)管理制度 351输血科（血库）工作制度 352输血科（血库）岗位工作职责 353输血科（血库）登记、记录管理和保存制度 353输血科(血库)血液贮存、运输制度 354输血科（血库）血液发放制度 354输血科（血库）查对及交接班制度 355输血科（血库）输血告知制度 356报废血液备案管理制度 356输血不良反应处理及回报制度 357输血反应登记报告制度 358输血感染登记、报告和调查处理制度 358输血前检查核对制度 359血标本的采集与送检管理制度 360血液贮存质量监测规范 361血液贮存质量信息反馈制度 362临床输血不良反应处理及评估制度 362输血科血液入库、核对、储存制度 365输血科领血、发血管理制度 366输血前和输血期间管理制度 367输血前双人、双核对签字制度 368第六章门诊工作制度汇编 370一、门诊管理工作制度 370二、门诊首诊负责制 371三、门诊部会议制度 371四、门诊疑难病会诊制度 372五、缩短患者等候时间的措施及规定 372六、门诊危重患者优先处置措施 373七、医师出诊管理规定和管理措施 374八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施 375九、门诊与辅助检查之间的协调机制 376十、门诊突发事件应急预案 377十一、门诊部便民措施 380十二、门诊高峰应急预案 381十三、门诊预约诊疗管理制度 381超声科工作制度汇编 382二、超声诊断报告书写规范 383三、超声科危急值报告制度、流程及项目 384六、彩超仪器操作规程 386七、超声科质量考核要点 387消化内镜室制度汇编 391一、内镜室仪器保养制度 391二、内镜室工作制度 392三、内镜护士工作职责及要求 392四、内镜室医生职责 393五、内镜室护士每日工作流程 394六、内镜室清洗消毒灭菌制度 394七、内镜的清洗与消毒规程 395八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度 396九、内窥镜室医院感染管理制度 396影像科工作制度汇编 397一、影像科工作制度 397二、劳动纪律管理制度 398三、交接班制度 398四、设备管理制度 398五、学习制度 399六、读片制度 399七、资料管理统制度 400八、科室公文管理制度 400九、防护及保健规章制度 400十、放射工作人员培训、体检及保健制度 401十一、科务公开制度 401十四、CT室危急值报告制度 402十五、放射科危急值报告制度 403十六、医学影像诊断报告书写规范审核制度 404十七、医学影像重点病例随访与反馈制度 405十八、放射安全管理制度 405十九、医学影像设备、场所定期检查制度 406二十、医学影像质量控制制度 406心电图室工作制度汇编 449一、心电图交接班制度 449二、心电图室劳动纪律制度 449三、心电图室科务会议制度 450四、随访制度 451五、心电图室工作制度 451六、心电图室质量安全管理工作方案 452一、医疗质量与指标 452二、持续改进方案 452三、质量与安全管理制度 453七、心电图室危机值报告制度 453八、危机值报告处理流程 454九、心电图室主任职责 454十、心电图室机器维修保养制度 454十一、心电图室质控小组会议制度 455检验科工作制度汇编 460一、检验科工作制度 460二、工作人员职责 461三、检验科危急值报告制度 462四、实验室安全管理制度 462二、感染性材料的管理制度 463三、员工健康管理制度 464四、生物安全自查制度 465五、实验室资料档案管理制度 465六、实验人员培训和考核制度 466HYPERLINK\