中国乳腺外科发展趋势与现状

乳腺癌：危害中国女性健康的最大敌人中国每年240,000新病例上海每年5,000新病例仍在持续增长中资料来自上海CDC中国女性中发病率最高的恶性肿瘤0102030405060708019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004年度1/100,000粗率标率乳腺癌发病率持续上升（资料来自上海CDC）第一页，共43页。乳腺外科的发展方向保乳手术；前哨淋巴结活检与新兴影像学技术的结合乳房重建减少不必要的检查和操作第二页，共43页。中国乳腺外科：诊疗模式变迁第三页，共43页。….0.5%99.5%性别年龄户籍所在地中位数：50.0岁(IQR44.0-59.0)BMI中位数：23.1(IQR21.1-25.3)超重：25.0%

肥胖：3.2%上海：53.9%长三角地区：83.3%乳腺癌人口学特征：单中心经验N=18502第四页，共43页。变量N=18502％变量N=18502％变量N=18502％病理类型1837799.3组织学分级1273168.8ER1758295.0

原位癌209911.4I级3732.9

阳性1241870.6

浸润性癌1627888.6II级827165.0

阴性516429.4IDC1352274.7III级408732.1PR1757395.0pT1661289.8pN18502100%

阳性1149965.4Tis209912.6N01172163.3

阴性607434.6T1757345.6N1387520.9HER21543383.4T2647539.0N216308.8

阳性367723.8T3-44652.8N312766.9

阴性1175676.2pTNM分期1678490.7脉管癌栓1224066.2Ki67900648.70-I期716642.7

阳性390831.9<14%339937.7II期671340.0

阴性833268.1≥14%560762.3III期290517.3

临床病理学特征第五页，共43页。pTis-1比例升高，pT2-4比例下降(P<0.001)pN0比例升高，pN1及pN2-3比例下降(P<0.001)筛查人数增加专科诊断水平提高新辅助治疗早期比例逐年增加第六页，共43页。

开放手术活检(OSB)

微创活检细针穿刺粗针穿刺真空辅助活检ABBI

有效的活检是合理治疗的基础乳腺癌诊断模式第七页，共43页。活检方式的变化趋势大力推广空芯针活检诊断模式的变化资料来自复旦大学附属肿瘤医院第八页，共43页。活检方式可疑病灶比例病理学低估率假阴性率假阳性率活检良性再手术率总体符合率空芯针3.7%7.7%19.4%-54.1%90.9%细针14.6%21.3%18.2%4.2%51.9%71.7%麦默通0.9%1.8%2.4%-1.2%98.5%三种诊断方式的比较空芯针活检仍是最佳的术前诊断方式第九页，共43页。诊断模式的发展趋势：

影像学引导的活检X线定位磁共振定位以较小的侵入性取得较高的诊断价值对设备要求高，基层医院开展受限X线和B超的补充成本效益有待进一步论证超声定位最准确和首选的引导技术空芯针穿刺的开展在全国范围内仍有待提高第十页，共43页。磁共振定位活检高敏感性发现“隐匿”的病灶提供完整切除病灶的机会MRI引导下定位/活检适合用于钼靶或超声上无法显示而仅在MRI上显示的病灶不能完全取代B超和X线价格昂贵耗时长具一定假阳性率第十一页，共43页。38例磁共振定位：上海肿瘤医院资料难点：定位时强化病灶消失（4例）较深病灶的摆位困难（1例）对定位设备要求高第十二页，共43页。手术方式的演变Meyer.1891

Halsted.1894

Patey.1949

Auchincloss.1951Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977双击添加标题文字Margottini.1949Urban.1951DavidKrag.1992第十三页，共43页。治疗观念的改变1990

to1970from最小有效治疗最大可耐受治

疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位 平衡生存率和生活质量第十四页，共43页。中国现状：全切术为主，占89%保乳有增加趋势，但整体开展程度仍不高国外研究：全切约占36%（美国）患者自主选择更多的乳房重建

保乳手术的开展现状中国三甲医院保乳手术开展率约10%-30%上海肿瘤医院北肿中山肿瘤全国十家三甲医院张保宁等，《中华乳腺病杂志》2010；杨名添等，《癌症》200520072009201120132005平均2001-2004第十五页，共43页。趋势检验P<0.001根治术逐年减少保乳手术增加，后稳定在18%左右单纯乳房切除（-/+SLNB）显著增加保乳手术的开展现状1999-2013上海肿瘤医院乳腺癌手术方式的变化趋势第十六页，共43页。

乳腺手术方式的选择相关因素全乳切除N＝12730保乳手术N＝2629乳房重建N＝564P值年龄52.046.038.0<0.001BMI23.322.621.3<0.001初诊距手术的时间12.011.015.0<0.001术前住院天数6.06.08.0<0.001术后住院天数11.07.013.0<0.001住院总费用（RMB）12983.111589.723178.4<0.001住院自付费用（RMB）11197.49094.219086.2<0.001户籍所在地，N（％）

上海6500(51.3)1379(52.7)247(44.0)0.001

非上海6181(48.7)1240(47.3)314(56.0)不同手术方式分组的社会人口因素特征2004-2013接受手术的患者：全乳切除、保乳手术、全乳切除＋乳房重建Kruskal-Wallis检验

第十七页，共43页。

乳腺手术方式的选择相关因素全乳切除N＝12725保乳手术N＝2629乳房重建N＝564P值肿瘤分级，N（％）

I-II级6017(66.3)1190(69.3)245(70.4)0.022III级3057(33.7)528(30.7)103(29.6)pT，N（％）

Tis-16379(55.2)1703(77.3)317(64.2)<0.001T2-45176(44.8)499(22.7)177(35.8)pN，N（％）

N07789(61.2)2024(77.0)392(69.5)<0.001N12745(21.6)453(17.2)118(20.9)N2-32196(17.3)152(5.8)54(9.6)不同手术方式分组的临床病理因素特征Pearson卡方检验

第十八页，共43页。

乳腺手术方式的选择相关因素全乳切除N＝12725保乳手术N＝2629乳房重建N＝564P值ER，N（％）

阳性8816(72.0)1888(77.6)392(73.5)<0.001

阴性3431(28.0)545(22.4)141(26.5)HER2，N（％）

阳性2881(26.2)365(16.4)162(34.8)<0.001

阴性8102(73.8)1859(83.6)304(65.2)Ki67，N（％）

<14%2717(37.4)563(39.3)119(38.3)0.414≥14%4544(62.6)871(60.7)192(61.7)NAC，N（％）

是1387(10.9)145(5.5)53(9.4)<0.001

否11327(89.1)2483(94.5)510(90.6)不同手术方式分组的临床病理因素特征Pearson卡方检验

第十九页，共43页。保乳手术：局部控制率临床病理学指标P值年龄（<=50vs.>50ys）0.427月经状态（pre.vs.post.)0.828肿块大小0.379淋巴结0.001ER(neg.vs.pos.)0.102PR(neg.vs.pos.)0.265Neu(neg.vs.pos.)0.124分子分型0.006组织学分级(Ivs.IIvs.III)0.114影响局部控制率的因素局部控制率（LRFS）ShaoZ-Metal.Oncologist2010第二十页，共43页。年龄P=0.427淋巴结状态P=0.001P=0.0002N=622P=0.878N=238提示：年轻的淋巴结阳性患者更不适合保乳年龄<50年龄>=50淋巴结状态对保乳术局部复发的影响在年轻患者中更加显著第二十一页，共43页。基于IHC的分子分型影响保乳后局部复发ShaoZ-Metal.Oncologist2010第二十二页，共43页。

术前MRI的应用术前乳腺MRI的应用比例MRI比例逐年上升保乳手术中MRI比例较高2007-2013年5823位患者接受了术前MRI占总人数42.6%

第二十三页，共43页。分类5年LRRFSP值5年RFSP值保乳手术术前MRI96.7%0.42793.9%0.318无术前MRI96.5%94.1%全乳切除术前MRI97.6%0.29088.8%0.050无术前MRI96.7%89.4%

术前MRI的应用术前乳腺MRI不能改善预后P＝0.128

MRIYes(5456)vs.No(7429)5y-RFS90.1%vs.90.0%(P=0.510)5y-LRRFS96.7%vs.97.3%(P=0.128)亚组分析第二十四页，共43页。年龄组N术前MRI是否<=35岁105356.7%43.3%36-45岁336248.9%51.1%46-55岁451743.6%56.4%56-65岁327037.0%63.0%>65岁144727.1%72.9%月经状态已绝经653537.8%62.2%未绝经653948.8%51.2%不详60827.3%72.7%

术前MRI的应用术前乳腺MRI在年轻患者中的应用年轻、未绝经患者倾向于接受术前MRI检查MRI在年轻保乳患者中的价值?<=45岁的保乳患者MRIYesvs.NoN=699vs.4195y-LRRFS99.8%vs.97.1%(P=0.144)5y-RFS95.8%vs.94.6%(P=0.231)

P<0.001P<0.001Pearson卡方检验

第二十五页，共43页。制约保乳手术开展的主要问题：对复发的担忧复发类型真正复发

3～5年内第二原发

10～15年弥散性和炎性6～20年局部复发率：3%～22%第二十六页，共43页。患者复发转移风险特征——年复发风险MRM：2-3年到高峰，5年后回落BCS：持续增高，5年到顶峰，后回落Mastectomy(n=5,288)Lumpectomy(n=847)ShaoZ-Metal.Oncologist2010第二十七页，共43页。保乳治疗的趋势：个体化保乳策略第二十八页，共43页。Veronesi等(2003)N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值95.4%SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABPB-32N=5611，设计相似成功率97.1%，假阴性率9.7%

Veronesietal.NEnglJMed,2003,349(6):546-553SLNBALNDvs.SLNBSLN(+)

后ALND

SLNB是临床淋巴结阴性患者的标准治疗前哨淋巴结活检第二十九页，共43页。前哨淋巴结活检开展的相关问题相关技术与理念直接制约前哨淋巴结活检的开展目前中国采用腋窝淋巴结清扫的病人占到80%以上，其中60%

的患者无淋巴结转移第三十页，共43页。SLNB开展的情况2005-2013年：4992例SLNB12.6%51.9%SLNB数目百分比1-2枚34.6%3-4枚43.8%≥4枚21.6%未见癌细胞：3931例（78.7%）孤立肿瘤细胞：36例（0.7%）微转移：194例（3.9%）宏转移：831例（16.6％）SLNB检出数SLNB石蜡病理前哨淋巴结活检：上海肿瘤医院经验目前开展率超过恶性手术的1/2第三十一页，共43页。P=0.063P=0.382腋窝淋巴结清扫阴性组前哨淋巴结活检阴性组pT1RFSpT2RFSpT1RFSP=0.063LRRFSP=0.166pT2RFSP=0.382LRRFSP=0.994前哨淋巴结活检：安全性评估SLNB阴性组与ALND阴性组远期RFS无明显差别第三十二页，共43页。腋清扫vs.无腋清扫SLN微转移5y-RFS88.8%vs.87.5%(P=0.996)SLN宏转移5y-RFS87.6%vs.78.4%(P=0.545)SLN阳性者腋窝清扫与预后的关系无论微转移还是宏转移，是否接受腋清扫都与RFS无关前哨淋巴结活检：阳性结果的腋窝清扫第三十三页，共43页。分类

术后切片结果总计阳性阴性TIC阳性63361694阴性27834033681总计911346443754375例（87.6%）前哨淋巴结术于术中进行细胞学印片评估阳性预测值：91.2% 阴性预测值：92.4%敏感度：69.5% 特异度：98.2%总体准确度：92.3%

前哨淋巴结活检：术中病理评估目前在全国范围内细胞印片与冰冻切片均有开展复旦大学附属肿瘤医院主要采用细胞学印片评估第三十四页，共43页。乳房重建最佳的局控最佳的外观陈颖等，《中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告》中华肿瘤杂志，201432家中国抗癌协会乳癌专委会委员单位调查中国乳房重建比例与国外差距明显第三十五页，共43页。乳房重建逐年发展趋势共573例一期重建乳房重建病例数逐年增加，占全乳切除的比例4%左右重建方式的选择乳房重建：上海肿瘤医院经验第三十六页，共43页。时间（年）01020304050607080910111213LDMF±假体10517261920425238434951带蒂TRAM0120224102111364游离TRAM0000002028293315单纯扩张器/假体000030220281028总计11717312128547559839898乳房一期重建术式的选择LDMF±假体乳房重建仍为最常用的术式游离TRAM皮瓣已经替代带蒂TRAM成为腹部皮瓣乳房重建的主要方式单纯扩张器/假体重建近年增加迅速乳房重建：发展趋势第三十七页，共43页。回顾性分析2006-2011年52例次患者F-TRAM20例，DIEP32例血管选择：胸廓内血管42例次(80.8%);胸外侧血管1例次(1.9%);肩胛下血管9例次(17.3%)术后乳头重建13例（25.5%）平均手术时间：8.1小时术后平均住院时间：11天全部皮瓣坏死2例(3.92%)皮瓣感染1例(1.96%)皮瓣下血肿1例(1.96%)部分脂肪坏死8例(15.69%)腹部并发症