2013年宫颈上皮内瘤变

子宫颈上皮内瘤样变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,包括CIN1、CIN2和CIN3。反映宫颈癌发生发展中的连续过程概念第一页，共38页。多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别具有癌变潜能，CIN到浸润癌的自然演变一般需10-15年，因此宫颈癌的预防关键在CIN阶段的及时诊断和正确处理。第二页，共38页。病因1．HPV病毒感染

90%以上CIN有人乳头状瘤病毒感染，70%与HPV16/18相关，高危HPV亚型产生E6、E7两种癌蛋白，与宿主细胞抑癌基因P53和Rb，使之失活或降解，导致细胞周期调控失常，发生癌变。2、性活跃、性生活过早（＜16岁）、性伴侣有癌症或前妻患宫颈癌、免疫抑制有关3、吸烟第三页，共38页。1.小环状双链DNA病毒2.直径50-55nm3.癌基因E6/E7

HPV病毒第四页，共38页。HPV分型危险性型别引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ)

第五页，共38页。。宫颈的组织学特点

原始鳞—柱交接部或鳞柱交界：宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口.

当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降时柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。

转化区（tranformationzone）：也称移性带，原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域。第六页，共38页。宫颈的组织学特点移行带的位置可受某些因素影响而内、外移动。移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代机制：

A.鳞状上皮化生、

B.鳞状上皮化第七页，共38页。第八页，共38页。宫颈的组织学特点1).鳞状上皮化生当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。

它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。第九页，共38页。宫颈组织学特点2).鳞状上皮化宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。第十页，共38页。宫颈的组织学特点移行带的柱状上皮下的储备细胞发生鳞状上皮化生的过程中，如遇不良因素（精子、精子组蛋白、HPV等干扰，有向CIN发展可能。宫颈癌好发区域

第十一页，共38页。

CIN的病理学诊断与分级1、CINⅠ（轻度非典型增生）上皮下1/3层细胞核增大，核浆比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，细胞极性保存。2、CINⅡ（中度非典型增生）上皮下1/3~2/3层细胞核明显增大，核浆比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。3、CINⅢ（重度非典型增生和原位癌）病变细胞几乎或全部占据上皮层，细胞核异常增大，核浆比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，极性消失。第十二页，共38页。

临床表现

CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)故单凭肉眼观察无法诊断CIN.（1）偶有阴道排液增多（2）可有接触性出血：如妇检或同房时。（3）妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫颈糜烂第十三页，共38页。

诊断

依靠病理诊断三阶梯的筛查:细胞学（Cytology)+HPV→初筛阴道镜（Colpscopy)→助诊组织学（Histology)→确诊(金标准)第十四页，共38页。诊断由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检(碘染肉眼观察VIA或阴道镜下)+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法早诊技术方面有较大进展。第十五页，共38页。宫颈细胞学筛查流程

第十六页，共38页。1.宫颈细胞学检查

细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。

第十七页，共38页。两种制片法第十八页，共38页。第十九页，共38页。分类办法（1）巴氏五级法

（2）TBS分类法

第二十页，共38页。巴氏I级：正常涂片中没有不正常细胞。

巴氏Ⅱ级：炎症涂片中细胞有异形改变。

巴氏Ⅲ级：涂片中的可疑癌细胞有核变质改变，但不能肯定，需要进一步随诊检查确诊。

巴氏Ⅳ级：涂片中有高度怀疑是恶性的细胞。

巴氏Ⅴ级：涂片中有癌细胞，可肯定是癌症。

第二十一页，共38页。TBS低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细（ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGCUS）第二十二页，共38页。宫颈细胞学检查的对象

对所有有性活动的妇女，每年都应进行1次宫颈细胞学检查。当连续3次检查均正常者，可以减少检查次数。

第二十三页，共38页。2.阴道镜检查

细胞学和阴道镜检查相结合可提高诊断率。在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。

若ASCUS并高危HPVDNA阳性或LSIL及以上

第二十四页，共38页。

第二十五页，共38页。醋酸前醋酸后第二十六页，共38页。第二十七页，共38页。CIN1第二十八页，共38页。CIN2-3第二十九页，共38页。

3.宫颈活组织检查诊断宫颈癌最可靠方法在阴道镜下，多点活检无明显病变可在转化区3、6、9、12点处活检

第三十页，共38页。

4.人类乳头状瘤病毒检（HPV）

定量PCR荧光原位杂交杂交捕获（HC2)等TBS细胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者行高危型HPV—DNA检测高危型HPV-DNA阳性，进行阴道镜检查高危型HPV-DNA阴性，12个月后行宫颈刮片细胞学检查第三十一页，共38页。治疗CIN的两种结局：自然消退，发展为浸润癌

根据宫颈细胞学、阴道镜和组织学结果决定治疗方案CINⅠ60%—85%可自然消退，11%进展为CINII，III或癌。其中0.3%发展为浸润癌，故LSIL及以下，可观察随访，若病变持续或进展持续2年，宜治疗。若HSIL应治疗。病变发展或持续2年应治疗，冷冻或激光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不满意，或ECC阳性，推荐宫颈锥切。

第三十二页，共38页。细胞学结果为ASC－US、ASC－H、LSIL，活检为CIN1第三十三页，共38页。CIN1持续2年：继续随访或治疗治疗的前提：阴道镜检查满意治疗方法：消融切除阴道镜检查不满意：不能行消融治疗治疗的选择：医生应根据经验、资源、疗效、患者个体情况等考虑第三十四页，共38页。诊断性锥切：阴道镜检查不满意颈内膜有CIN病变病人已经治疗过子宫切除：不能作为最初的、主要的治疗方法第三十五页，共38页。治疗CINⅡ、CINIII43%自然消退，35%