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乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况(1)汉族(2)藏族(3)苗族(4)彝族(5)土家族(6)回族(7)壮族(8)蒙古族(9)维吾尔族(10)满族(11)朝鲜族(12)其他(写明)(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院(3)在家分娩期:11、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有□肝功能:(0)正常(1)异常IU/L(3)未做□(3)抗-HBc阳性(4)未检测□或□或□12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□二、有关因素调查(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□如患过其它疾病,记录病名住院时间:年月日□□/□□/□□住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其它□①外科②内窥镜检查③牙科④针灸或刺绣⑤其他□□□□□最后一次采血时间:年月日6、注射史(1)有(2)无(3)不详①一次性注射器②玻璃注射器③两者都有□□□(二)家庭接触情况若有:与患者关系(1)父子(女
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