内科学肺结核

肺结核温州医科大学第一临床学院呼吸与危重症医学科谢于鹏【概述】结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，肺部受累常见—肺结核病理特征:

渗出、干酪坏死、增殖、空洞形成临床：呈慢性过程

全身表现：低热、消瘦、乏力等呼吸系统表现：咳嗽、咯血可防可治2023/3/20温州医学院第一临床学院22023/3/20温州医学院第一临床学院3【病因和发病机理】一、结核菌分枝杆菌属特点：人型—主要病原菌多形性

典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌2.生长慢培养时间2～8周需氧菌

2023/3/20温州医学院第一临床学院52023/3/20温州医学院第一临床学院6

生长慢

快

A

不断繁殖B

细胞内菌C偶尔繁殖D休眠菌结核菌生长速度INH、SM、RFPPZA、RFP、INH

RFP、INH

病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用2023/3/20温州医学院第一临床学院7

3.抗酸

4.对外界抵抗力强对干燥、冷、酸、碱均抵抗力强

杀灭：暴晒2-7小时

紫外线30分钟直接焚毁5菌体结构复杂类脂质——组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关蛋白质——是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应多糖类——血清反应等免疫应答2023/3/20温州医学院第一临床学院8结核病在人群中的传播传染源传播途径

呼吸道：80%飞沫感染

消化道：其次

其它：皮肤、泌尿生殖系统少见易感人群影响因素化疗的影响2023/3/20温州医学院第一临床学院9结核病的发生发展原发感染结核病免疫和迟发性变态反应继发性肺结核2023/3/20温州医学院第一临床学院10原发感染2023/3/20温州医学院第一临床学院11小儿多见

首次吸入含MTB的微滴肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）肺门淋巴结形成原发综合征直接或经血流播散至邻近组织2023/3/20温州医学院第一临床学院12结核病免疫和迟发性变态反应2023/3/20温州医学院第一临床学院13结核分枝杆菌感染人巨噬细胞分泌细胞因子如IL-1、IL-6和TNF-a淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶形成结核肉芽肿。初感染与再感染：Koch现象。T淋巴细胞致敏吞噬细胞作用增强2023/3/20温州医学院第一临床学院14（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象2023/3/20温州医学院第一临床学院15

变态反应（过敏反应）

结核菌侵入人体后4～8周，对菌体及代谢物的敏感反应

属Ⅳ型（迟发型）变态反应，与T细胞释放淋巴因子有关

2023/3/20温州医学院第一临床学院16

免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在

免疫对人体起保护作用

变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利结核病发生、发展与转归

与细菌数量、毒力、机体免疫力、变态反应高低有关继发性结核继发性结核的两种发病形式 内源性复发外源性重染。继发性肺结核有两种发生方式： 一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好； 另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者2023/3/20温州医科大学第一临床学院172023/3/20温州医学院第一临床学院18【病理变化及转归】增殖

干酪坏死

（变质）渗出

吸收消散纤维化纤维包裹，钙化液化→空洞→播散淋巴→肺门→纵隔

血道：粟粒TB→肺、全身支气管播散消化道直接蔓延胸膜、其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变好转←免疫力升高恶化→变态反应升高【临床表现】多种多样：取决于免疫力，过敏状态，病灶性质和范围一、症状

1、全身毒血症状与植物神经紊乱有关

⑴一般症状：乏力、纳差、消瘦、盗汗

⑵发热：①体温不定（轻症）②低热：午后潮热③高热：急性播散，进展期，高敏状态⑶妇女月经失调或闭经2023/3/20温州医科大学第一临床学院192023/3/20温州医学院第一临床学院202、呼吸道症状

⑴咳嗽少许粘痰

咯痰⑵咯血：有1/3～1/2患者

少量：痰中带血

中量：小血管破裂，大咯血先兆

大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀⑶胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重⑷呼吸困难：并发气胸或大量胸积液

2023/3/20温州医学院第一临床学院21二、体征取决于病变范围、性质、部位

1.病变小，部位深——

无体征

2.病变大，渗出性——

中小湿罗音，呼吸音减低（肩胛间区或锁骨上下）

3.范围大，干酪样变——

实变体征

4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连——胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊，呼吸音下降。

5.大空洞靠胸壁：叩浊鼓音，支气管呼吸音，响性罗音，空瓮音结核风湿症【实验室和其他检查】一、结核菌检查

确诊，疗效考核，开放性的主要依据直接涂片（多次）：初诊送3份痰标本（夜间、清晨、即时）培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定PCR+探针:快速、灵敏、特异假阳性或假阴性标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液2023/3/20温州医学院第一临床学院222023/3/20温州医学院第一临床学院23二、影像学检查

胸部X光、体层、支气管造影、CT可发现病灶、范围、性质、发展、效果判断

X线检查是发现早期肺结核的主要方法常见X线表现

纤维钙化、硬结：非活动性病灶

浸润性病灶干酪性病灶

→

活动性病灶

空洞2023/3/20温州医学院第一临床学院24X线特点：1.上肺尖后段，下叶背段2.多样性①浓密不匀②边缘较清楚③变化较慢④易形成空洞和播散病灶3.追踪：病变变化过程慢，以月计算4.用抗TB治疗病灶逐渐好转2023/3/20温州医学院第一临床学院25三、结素试验（PPDtest）

PPD5IU前臂内侧皮内注射48～72小时后观察结果

硬结直径：＜5mm(-)5～9mm(+)10～19mm(++)

＞20mm水泡坏死(+++)强阳性2023/3/20温州医学院第一临床学院26PPD试验意义：阳性：①既往有结核感染②强阳性，提示体内有活动性结核 阴性：①无结核感染②免疫反应前期，初染，4～8周 ③使用糖皮质激素、免疫抑制剂④免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病)⑤重病、营养不良、年老体衰免疫力下降假阴性2023/3/20温州医学院第一临床学院27四、其它检查①纤支镜②r-干扰素释放试验③淋巴结活检肺结核诊断程序可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排菌初治？复治？是否耐药2023/3/20温州医学院第一临床学院28结核病分类Ⅰ型原发型肺结核

Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核

Ⅳ型结核性胸膜炎

Ⅴ型其它肺外结核记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史如：右中原发型肺结核，涂（-），初治双上继发型肺结核，涂（+），复治2023/3/20温州医学院第一临床学院29【临床类型】一、原发型肺结核

肺渗出性炎症病灶（干酪坏死）（上叶底部、中叶、下叶上部）淋巴管炎淋巴结炎（干酪坏死）蔓延至胸膜、纵隔淋巴结2023/3/20温州医学院第一临床学院30原发综合征哑铃状2023/3/20温州医学院第一临床学院31

结核菌进入血道→播散→肺、骨、脑、肝、泌尿生殖器官

病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化，

多见于儿童、青少年

症状：微热、咳、食欲下降、体重下降2023/3/20温州医学院第一临床学院322023/3/20温州医学院第一临床学院33原发型肺结核正2023/3/20温州医学院第一临床学院34原发型肺结核侧2023/3/20温州医学院第一临床学院35二、血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核全身毒血症状常伴发结核性脑膜炎

X线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散

亚急性、慢性血行播散型肺结核

（少量分批经血循环进入肺部）病情发展缓慢，中毒症状较轻

X线：播散灶大小不均、新旧不等、密度不均2023/3/20温州医学院第一临床学院362023/3/20温州医学院第一临床学院37粟粒型肺结核2023/3/20温州医学院第一临床学院38三、继发型肺结核最常见的一种类型内源性感染X线：渗出—干酪样坏死—外源性感染

部分液化、空洞→支气管播散部分消散后，周围纤维包膜→结核球

钙化、纤维结节、空洞开放愈合2023/3/20温州医学院第一临床学院392023/3/20温州医学院第一临床学院40右上浸润型肺结核2023/3/20温州医学院第一临床学院41右上干酪样肺结核2023/3/20温州医学院第一临床学院42右下干酪样肺结核2023/3/20温州医学院第一临床学院43右中肺结核瘤2023/3/20温州医学院第一临床学院44左上空洞型肺结核并双中下支气管播散2023/3/20温州医学院第一临床学院45

慢性纤维空洞型肺结核

（未及时发现或治疗不当）

X线：

厚壁空洞广泛纤维化肺组织收缩，肺门牵拉，肺纹理垂柳状纵隔患侧偏移

“毁损肺”代偿性肺气肿

并发慢支、支扩、继发感染、肺源性心脏病2023/3/20温州医学院第一临床学院46结核性胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核三次痰涂片和一次培养阴性2023/3/20温州医学院第一临床学院47【鉴别诊断】一、肺癌二、肺炎 三、肺脓肿四、慢性阻塞性肺疾病五、支气管扩张六、肺门和纵隔疾病七、发热性消耗病伤寒败血症白血病淋巴瘤2023/3/20温州医学院第一临床学院482023/3/20温州医学院第一临床学院49【治疗】一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起决定性作用1、原则：早期、联合、适量、规律、全程用药早期：杀菌或抑菌A菌群联合：减少耐药菌出现适量：达到有效杀菌浓度，剂量不宜过少或过大规律、全程：杀A菌群，灭B、C菌群，减少复发2023/3/20温州医学院第一临床学院502、抗结核药物

INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)

INH

抑制结核菌DNA合成全杀菌药0.3qd(早上)

胸腔内、气管内给药

周围神经炎、肝损害

RFP

抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成（A、B、C菌群）全杀菌药0.45-0.6qd(50kg0.6)

广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏2023/3/20温州医学院第一临床学院512、抗结核药物长效利福霉素衍生物利福定（RFD0.15～0.3qd)

利福喷汀（RFPT0.61次/w）SM

阻止蛋白质合成，半杀菌药1～0.75g肌注qd

听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA

半杀菌药0.5tid吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害EMB

抑菌药0.75qd视神经炎PAS

抑菌药8～12g/d分三次服2023/3/20温州医学院第一临床学院523、化疗方法⑴常规化疗（标准疗法）

INH、SM、PAS（对氨基水杨酸）12～18个月⑵短程化疗

INH、RFP、PZA（SM）6～9个月⑶间歇用药、两阶段用药强化阶段1～3个月巩固阶段⑷督导用药2023/3/20温州医学院第一临床学院534.化疗方案初治 涂阳

强化

SM、INH、RFP、PZA1次/日2个月

巩固

INH、RFP1次/日后4个月

方案：

2SHRZ/4HR（短程）

2SHRZ/4H3R3（短程）

2HSP(E)/10HP（标准）

1HS/11H2S2（标准）2023/3/20温州医科大学第一临床学院54(2)初治 痰涂阴

(X线、临床提示活动性与涂阳同）

2SHRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R2

（每周用药2次）(3)复治 选用敏感药2SHRZ/4HR或6HR；2S3H3Z3E3/6H3R3E3

二线药:卡那霉素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药：氧氟沙星，环丙沙星5.病情判断，疗效考核，治疗失败：根据临床症状、X线表现及排菌情况综合分析耐多药肺结核MDR-TB至少耐INH和RFPXDR-TB除耐INH和RFP外，还耐二线抗结核药物2023/3/20温州医学院第一临床学院552023/3/20温州医学院第一临床学院56二、对症治疗1.毒血症状的控制2.预防胸膜粘连的发生

有效抗痨治疗下若有高热等

严重结核中毒症状

prednison20mgqm1-2周，每周递减5mg，用4-8周

糖尿病、消化性溃疡出血时禁用2023/3/20温州医学院第一临床学院572.咯血痰中带血或小