BNC脑血管病临床指南脑梗死

BNC脑血管病临床指南脑梗死第1页/共31页脑血栓形成的概念脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，指脑动脉的主干或其皮层支，因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的官腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成造成脑局部供血区血流中断发生脑组织缺血缺氧软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。第2页/共31页脑梗死诊断1、明确是否脑梗死2、鉴别诊断3、寻找脑梗死的危险因素4、脑梗死的病因诊断5、进一步病房辅助检查第3页/共31页1、是否脑梗：突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死，确诊的可靠方法是CT和/或MRI，其他方法均不能为确诊方法2、鉴别：要排除脑出血、脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。3、危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症、过度饮酒、肥胖、久坐不动、第4页/共31页4、脑梗死病因诊断血栓形成性梗死栓塞性梗死腔隙性梗死分水岭梗死其他原因：动脉壁炎症、血管畸形、红细胞增多症、血高凝状态等原因不明：有些脑血管病原因不明第5页/共31页血栓形成性梗死诊断线索：①发病年龄多较高②多有动脉硬化及高血压③发病前可有TIA④安静休息时发病较多，常在睡醒后发病⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重⑥多数意识清偏瘫失语神经局灶体征明显⑦CSF多正常，CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶第6页/共31页栓塞性梗死栓子主要来源心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定动脉粥样硬化斑块诊断线索：①突然起病，症状迅速达到高峰②有风心病或急性心梗的病史③心电图有心房纤颤④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块⑤TCD检测脑血流有过量的栓子存在第7页/共31页腔隙性梗死腔隙性梗死指发生在大脑深部的小型软化灶。大多数分布壳核尾状核丘脑脑室旁白质，也见于桥脑小脑病因继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死。但大多数与高血压有关。预后最好CT显示低密度软化灶证实，大多数腔隙直径0.5mm左右，10天阳性率准确率最高，第8页/共31页分水岭梗死诊断线索：①病史中有全身血压下降的佐证②由坐位或卧位变为直立位时起病③病史中反复一过性黑朦④颈动脉检查发现有高度狭窄⑤影像学上符合分水岭梗死的表现第9页/共31页其他原因脑梗死动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等先天性血管畸形真性红细胞增多症血高凝状态等原因不明第10页/共31页病房辅助检查寻找颈动脉狭窄行B超,MRA,DSA,TCDCT显示不清必须行头MIR必须查危险因素，如血糖、血脂、血同型半胱氨酸检查疑脑栓塞行超声心动图和心电图入院时测一次双上肢血压梗死面积用CT的ASPECT评分分水岭梗死用相应的CT和MIR模板第11页/共31页脑梗死治疗1、一般治疗2、各类型脑梗特殊治疗3、溶栓治疗4、抗凝治疗5、抗血小板治疗6、降纤治疗7、神经保护剂8、中药治疗9、其他治疗10、不推荐的治疗第12页/共31页1、一般治疗保持呼吸道通畅：吸氧、机械通气合理降血压：发病3天内一般不用降压药；特殊情况下若>220/120mmHg，缓慢降压。抗感染：①出现感染的证据如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍纠正血糖：除非知道病人的血糖，否则不要给病人输含糖液体，血糖>11.1要用胰岛素第13页/共31页2、各类型脑梗死特殊治疗腔隙性梗死首选改善红细胞变性能力的药物，如己酮可可碱血栓形成性梗死首选溶栓（3-6h）分水岭梗死首选提高灌注压药物如扩容药物和中药，禁用降压药，慎用钙拮抗剂栓塞性梗死首选抗凝其他病因：首选针对病因第14页/共31页3、溶栓-静脉溶栓建议：对于急性缺血性梗死发病3h内，无溶栓禁忌症者，推荐静脉使用rt-PA或UK，rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)或UK100-150万IU。10%IV>1min,其余静点=1h。前24h内不得使用抗凝或阿司匹林。24h后CT无出血可行抗血小板和或抗凝。梗死发作后3-6h,不推荐常规rt-PA、UK，可在特殊影像（PWI>DWI）指导下应用不推荐链激酶静脉溶栓第15页/共31页静脉溶栓适应征：①急性缺血性卒中②发病3h内，MRI指导下可延长至6h③年龄≧18岁第16页/共31页静脉溶栓绝对禁忌征：①TIA或迅速好转的卒中及症状轻微者②病史和体检符合蛛网膜下腔出血③两次降压后血压仍>185/110mmHg④治疗前CT出血占位效应水肿肿瘤AVM⑤在过去14天内有大手术和创伤⑥活动性内出血⑦7天内进行过动脉穿刺⑧病史有血液学异常及凝血抗凝血疾病⑨正用抗凝剂或卒中发作前48h内用肝素者第17页/共31页治疗过程：①用rt-PA,UK方法②监测神经功能变化和出血征象③测Bpq15min*2h,q30min*6h,q60min*16h④测生命体征q1h*12h,q2h*12h⑤神经功能评分q1h*6h,q3h*72h⑥24h后每天神经系查体⑦用药后卧床24h,后在评价⑧维持血压<180/105mmHg⑨出现头痛呕吐停药即刻CT检查⑩24h后重复CT检查24h内不用肝素，阿司匹林用药后45分钟检查有无血管源性水肿第18页/共31页监测项目①治疗前：血常规,血糖,心电图,凝血功能②应用低分子肝素者动态查血小板计数③发病后24h复查CT第19页/共31页动脉溶栓建议：大脑中动脉阻塞3-6h者；基底动脉阻塞≦12h者可行。方法：脑血管造影，从3F微导管向栓子内注射5mgrt-PA，后1-2mg/min滴注20-30min,总量10-80mg,完后经微导管造影第20页/共31页4、抗凝治疗建议：①不推荐缺血性卒中后全部用肝素、低分子肝素或肝素类物质②有些情况可以用如房颤、其他高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄评价：不要治疗①如果病人最初NIHSS>15(0正常-35)②如果头CT有任何出血征象③如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象④如果aPTT,INR,血小板计数超过正常第21页/共31页抗凝治疗禁忌症大面积脑梗死、脑肿瘤、脑动脉瘤、>6cm腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音、血小板减少症、SBP>210mmHg、近期手术创伤、脑出血、严重胃肠道出血、脂肪栓塞并发症预防：预防胃肠道出血，反复多次查全血细胞计数、大便潜血。监测凝血指标（PT,PTT,抗因子Ⅹa）第22页/共31页肝素的用法使用肝素要求PTT60-80，注意血小板减少①除非有脑干缺血或神经查体发生变化，否则禁用，常用3000-5000U②初始1000U/h,小儿、老人、体弱者600-800U/h,年轻体健者1300-1500U③按比例增减剂量100-200U/H，达到PTT④对预防栓塞再发生和血栓进展有益，但出血并发症使作用抵消。目前无一致意见第23页/共31页抗血小板治疗建议：①不能溶栓者,尽快给阿司匹林300mg,推荐(50-325mg).溶栓24h后加用阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得②对于急性缺血性卒中,阿司匹林是唯一证实的抗血小板制剂,一旦脑梗死明确,应尽快给予(48h内)③阿司匹林能增加rt-PA的出血,抑制其溶栓效果,最好还是溶栓后再应用第24页/共31页降纤治疗建议：降纤制剂于发病早期使用,包括类蛇毒制剂,隔日一次共3次,剂量为10U,5U,5U需在用药前后监测FIB作用：发病3h内用蛇毒持续5天可改善预后.其生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白,降低纤维蛋白原浓度,减少血栓形成的底物.第25页/共31页神经保护剂所有的神经保护剂均处于实验阶段可考虑的用药：胞二磷胆碱,钙拮抗剂(低灌注梗死禁用),银杏制剂,硫酸镁等最好联合用药第26页/共31页中药治疗目前尚缺乏可靠数据表明中药影响病人的卒中预后，无循证医学依据缺血性卒中急性期可参考使用第27页/共31页其他治疗反复神经系统检查，确保卒中无进展。治疗内