外科学泌尿系统损伤

外科学泌尿系统损伤第1页/共48页1．了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。2．掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3．掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。

1.5课时第2页/共48页概述

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。沁尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时可导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。第3页/共48页第一节肾损伤Ｒenaltrauma

解剖肾深藏于肾窝，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护正常肾有一定的活动度，不易受伤但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升肾损伤多见于20-40岁男性。儿童损伤发病率高于成人第4页/共48页

病因：

1.开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。

2.闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转、高处落下对冲伤等）所致。此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，在医疗操作中如肾穿刺、腔内沁尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。

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病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型

1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。大多数病人属此类损伤。第6页/共48页

2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。第7页/共48页

3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。第8页/共48页

4.肾蒂损伤肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。第9页/共48页

晚期病理改变

由于持久尿外渗形成的尿囊肿血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压第10页/共48页

临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同

1.休克

严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克

2.血尿血尿与损伤程度不一致，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂

3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状

4.腰腹部肿块

血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块

5.发热由于血肿、尿外渗易继发感染第11页/共48页诊断

1.病史及体格检查任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤

2.化验尿中含多量红细胞，血红蛋白与红细胞压积持续降低表明有活动性出血。第12页/共48页

3.特殊检查早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况（1）Ｂ型超声检查：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况（2）ＣT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查

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（3）排泄性尿路造影：使用大量造影剂作静脉造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度及对侧肾功能（4）动脉肾造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况第14页/共48页

治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关

1.紧急治疗有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，观察生命体征，同时明确有无合并其他器官损伤

2.保守治疗（1）绝对卧床休息２周以上（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大（3）及时补充血容量和维持水电解质平衡（4）应用广谱抗生素以预防感染（5）使用止痛、镇静剂和止血药物第15页/共48页

3.手术治疗（1）开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查（2）闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹施行手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降。③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能第16页/共48页

手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露肾静脉、肾动脉，并阻断之，尔后切开肾周围筋膜和肾脂肪囊，探查患肾。先阻断肾蒂血管可再检查肾，并切开肾周围筋膜，快速清除血肿，依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾切除。在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜，往往难以控制出血，而被迫施行肾切除。如肾损伤不严重，不宜切开后腹膜第17页/共48页

4.并发症及其处理：常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术恶性高血压要作血管修复或肾切除术动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补损伤部位的选择性肾动脉栓塞术第18页/共48页第二节输尿管损伤Ureteraltrauma

输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治第19页/共48页病因

1.开放性手术损伤常发生在盆腔、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大出血手术，肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤

2.腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张套石、擦刷活检，输尿管肾镜检查，取（碎石）等操作均可发生输尿管损伤

3.放射性损伤见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘

4.外伤外界暴力引起输尿管损伤多见于枪伤所致第20页/共48页病理

输尿管损伤的病理改变依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。①输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管狭窄。②输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒血症。输尿管结扎或切断，近端被结扎，可致该侧肾积水。③尿瘘形成第21页/共48页临床表现

1.血尿常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失

2.尿外渗可发生与损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛

3.尿瘘如尿液与腹壁、阴道、肠道创口相通即形成尿瘘

4.梗阻症状一侧损伤因肾盂压力增高可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等双侧损伤或孤立肾则可发生无尿第22页/共48页诊断与鉴别

输尿管损伤的早期诊断十分重要，手术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并作静胭脂检查时，发现伤侧输尿管口无蓝色尿液。排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。导尿管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘第23页/共48页治疗

外伤性输尿管损伤的处理原则则应先抗休克，只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿液外渗应彻底引流，避免继发感染钳夹伤或小穿孔输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管输尿管断离部分缺损宜作输尿管膀胱再吻合，输尿管缺损较长时，游离并下移患侧肾第24页/共48页晚期并发症治疗

输尿管狭窄：输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管。进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术尿瘘：输尿管瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，患者全身情况允许，应进行输尿管修复输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1~2个月后再行输尿管修复个别病例需行肾切除术第25页/共48页第三节膀胱损伤Bladderinjuries

膀胱空虚时位于骨盆深处，为腹膜外位器官，受到周围组织保护，很少为外界暴力所损伤。充盈时壁紧张而薄为腹膜间位器官，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤第26页/共48页病因

1.开放性损伤：由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘

2.闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁

3.医源性损伤：见于膀胱镜检查或治疗，各种电切术、盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术、隐睾手术等可伤及膀胱第27页/共48页病理

挫伤：膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破。膀胱破裂：（1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，伴有骨盆骨折（2）腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。

(3)自发性破裂第28页/共48页临床表现

膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。

1.休克：大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎

2.腹痛：破裂时，尿外渗引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张

3.血尿和排尿困难：不能排尿或排出少量血尿

4.尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿；与直肠阴道相通可形成尿瘘第29页/共48页治疗

破裂的处理：①完全的尿流改道；②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；③闭合膀胱壁缺损

1.紧急处理：抗休克等及使用广谱抗生素预防感染

2.保守治疗：尿道插入导尿管持续引流尿液7~10天

3.手术治疗：腹膜外破裂：清除外渗尿液;修补膀胱穿孔;作耻骨上膀胱造瘘(suprapubiccystostomy)。腹膜内破裂:剖腹探查，处理其他脏器伤,吸尽腹腔内液体;修补腹膜与膀胱壁;耻骨上膀胱造瘘第30页/共48页诊断病史与体检腹膜外膀胱破裂：下腹部或骨盆受外来暴力，出现腹痛、血尿及排尿困难耻骨上区压痛直肠前壁有饱满感腹膜内膀胱破裂：全腹疼痛腹肌紧张，压痛及反跳痛，移动性浊音腹穿抽出尿样腹水第31页/共48页导尿测漏试验导尿管顺利插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出经导尿管注入生理盐水200ml后回抽若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂Ｘ线检查腹部平片可发现骨折膀胱造影：自导尿管注入15%泛影葡胺200-300ml,可发现造影剂漏至膀胱外，腹膜内膀胱破裂时可显示造影剂衬托的肠袢，也可注入空气对比造影第32页/共48页并发症的处理

早期而适当的手术治疗以及抗生素的应用盆腔血肿宜尽量避免切开若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出难以控制的出血可行选择性盆腔血管栓塞术或结扎术第33页/共48页第四节尿道损伤urethralinjuries

尿道损伤为开放性与闭合性两类。开放性损伤弹片、锐器所致，伴有阴囊、阴茎、会阴部贯通伤。闭合性损伤挫伤或撕伤、或尿道腔内器械直接损伤尿道损伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部尿道损伤是泌尿科常见的急症，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症第34页/共48页病理损伤程度挫伤尿道具有完整性和连续性 破裂尿道缺乏完整性 断裂尿道缺乏完整性和连续性病理分期闭合性损伤小于72小时为损伤期 大于72小时为炎症期

3周后纤维瘢痕化为狭窄期开放性损伤有感染时也为炎症期第35页/共48页前尿道损伤

病因与病理：男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨时，将尿道挤向耻骨联合下方，造成尿道的挫伤、裂伤或完全断裂。尿道挫伤：水肿和出血，可以自愈；尿道裂伤：尿道周围血肿、尿外渗、瘢痕性尿道狭窄；尿道完全断裂：断端退缩、分离，发生尿潴留，排尿则发生尿外渗第36页/共48页

血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，向上扩展至腹壁。尿道损伤合并尿外渗，若不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒血症第37页/共48页临床表现

尿道出血尿道外口滴血血尿。疼痛可放射到尿道外口排尿时剧烈→括约肌痉挛

排尿困难括约肌痉挛、完全断裂→尿潴留

局部血肿会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑、蝶形血肿

尿外渗尿液可从裂口处渗入周围组织。尿外渗、血肿并发感染→脓毒症开放性损伤尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘第38页/共48页诊断

会阴部骑跨史、典型症状及血肿和尿外渗

导尿顺利插入导尿管→说明尿道连续而完整→留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。插入困难者不应勉强反复试插，以免加重创伤和导致感染。金属器械处置为禁忌

X线检查

尿道造影：显示尿道损伤部位及程度；造影剂外渗第39页/共48页治疗

紧急处理立即压迫会阴部止血，预防及抗休克

尿道挫伤及轻度裂伤抗生素预防感染，多饮水稀释尿液，减少刺激，插入导尿管引流1周

尿道裂伤经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2~3周。

尿道断裂断端吻合术，严重者会阴或阴囊形成大血肿或合并感染，可作膀胱造瘘术待II期手术第40页/共48页并发症处理

尿外渗：尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液切口应深达浅筋膜以下，耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道

尿道狭窄：定期作尿道扩张术，腔内技术经尿道切开或切除狭窄瘢痕组织，阴部切口行尿道吻合术，切除或者搔刮瘘管第41页/共48页后尿道损伤

病因与病理膜部尿道穿过尿生殖膈，骨盆挤压及骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，薄弱的膜部尿道撕裂，耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围第42页