胶质瘤治疗指南

共识目的更新2009版“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识；扩大共识所含内容，以满足广大临床医务工作者和病人之需。当前1页，总共143页。共识新增内容毛细胞型星形胶质瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）节细胞瘤节细胞胶质瘤WHOⅡ级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）WHOⅢ级、Ⅳ级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等

当前2页，总共143页。本次编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序：1.组织多学科专家组成编写组；2.编写组专家提出“指南”要解决的问题和范畴；3.信息专家按问题搜索文献证据，除国外文献外，强调中文文献的搜索；4.编写组专家阅读文献，按循证医学五级分类随机对照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人针对问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别，并结合中国国情和实际情况，写出“指南”推荐意见；5.最后由编写组长协调和定稿。

共识编写方面的变化当前3页，总共143页。第一章概述当前4页，总共143页。胶质瘤流行现状胶质瘤——最常见的原发性颅内肿瘤；近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，在老年人种尤为明显；根据CBTRUS统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例，65岁以上人群中发病率明显增高。CBTRUS，美国脑肿瘤注册中心当前5页，总共143页。胶质瘤病理及分级病理类型

星形细胞起源肿瘤少突胶质细胞起源的肿瘤室管膜细胞起源的肿瘤星形细胞-少突胶质细胞混合性起源的肿瘤

WHOⅠ~Ⅳ级

Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。当前6页，总共143页。胶质瘤发病机制尚不明了已确定的两个危险因素暴露于高剂量电离辐射与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变恶性胶质瘤发病机制研究的热点等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异DNA错配修复细胞信号通路紊乱（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突变肿瘤干细胞等

当前7页，总共143页。临床表现：颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。

影像学检查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平及判断预后）；PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。病理学诊断：形态观察仍然是病理诊断的基础；分子生物学标记物有助于确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断。胶质瘤诊断当前8页，总共143页。采用以手术切除为主，结合放疗、化疗等疗法的综合疗法

手术治疗：缓解临床症状，延长生存期，获得足够标本以明确病理学诊断和分子水平研究；主张安全、最大范围地切除肿瘤。放疗：杀灭或抑制残余的瘤细胞，延长生存期；分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法；优化局部放疗方案是治疗的焦点。

化疗：采用单药化疗或多种化疗药物联合应用的方案；治疗焦点是预知恶性胶质瘤对化疗药的反应性、降低化疗抗性。胶质瘤治疗当前9页，总共143页。尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的预后远不能使人满意；GBM预后差的主要原因：高复发率及化疗抗性；明确的预后相关因素：肿瘤的组织病理学特点、患者年龄和一般身体状况等。胶质瘤患者预后当前10页，总共143页。胶质瘤的治疗需多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循循证医学证据（尽可能基于Ⅰ级证据），优化和规范治疗方案。治疗目的：达到最大治疗效益，尽可能地延长患者无进展生存期，提高生存质量。患者的生存质量是最需优先考虑的因素，是临床决策的基础。

小结当前11页，总共143页。第三章胶质瘤的病理诊断及分子生物学标记

当前12页，总共143页。2007年第四版《WHO中枢神经系统

肿瘤分类》蓝皮书2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据（I级证据）严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）

当前13页，总共143页。第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》

对胶质瘤的分类和分级

当前14页，总共143页。第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》

对胶质瘤的分类和分级

当前15页，总共143页。注：1肿瘤学国际疾病分类的形态学编码（ICD-O）{614A}和系统化医学术语详见()；生物学行为按以下标准编码：/0为良性肿瘤；/3为恶性肿瘤；/1为交界性肿瘤或生物学行为不明确的肿瘤。*编号为第四版ICD-O建议的临时编号。它们将被收入到下一版ICD-O中，目前将保留被修改的可能。第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》

对胶质瘤的分类和分级

当前16页，总共143页。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤以及60%～70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）；异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变；检测IDH1基因突变的表达产物mIDH1R132H的特异性抗体已经商品化，可对胶质瘤进行免疫组化法标记和鉴别诊断（I级证据）；Ki-67：Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）；染色体1p/19q杂合性缺失（1p/19qLOH）：是少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据）。胶质瘤的分子生物学标记当前17页，总共143页。少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）：无特异性，主要表达于少突胶质细胞核，采用免疫组织化学技术与其他抗体联合使用，有助于鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤；上皮膜抗原（EMA）：广泛分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜肿瘤；p53蛋白：在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率达65%以上（II级证据）；表皮生长因子受体vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII仅表达于肿瘤组织，故采用特异性EGFRvIII单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。胶质瘤的分子生物学标记当前18页，总共143页。O6－甲基鸟嘌呤－DNA－甲基转移酶（MGMT）：胶质母细胞瘤检测MGMT。可预测患者预后。神经元特异核蛋白（NeuN）：与趋于成熟的神经元细胞核的抗原结合，可与多种CNS神经细胞反应。采用免疫组织化学技术，抗原性主要定位于神经细胞的细胞核，特异性强，有助于判断肿瘤中的神经元成份，主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。

KIAA1549-BRAF融合基因：毛细胞型星形细胞瘤的该基因检出率约为60%～80%，是该瘤特征性的分子生物学改变。胶质瘤的分子生物学标记当前19页，总共143页。Wnt型

约占髓母细胞瘤的15%；病理组织学类型几乎均属于经典型；总体预后良好；分子遗传学特征：6号染色体缺失、CTNNB1基因突变；通过免疫组化法观察β-Catenin在细胞核内的聚集情况来进行筛选。Shh型

约占髓母细胞瘤的25%；病理组织学类型以促纤维增生/结节型最常见，其次是伴有广泛结节形成型和大细胞/间变型；预后取决于年龄及病理组织学类型；分子遗传学特征：9号染色体缺失，PTCH、SMOH和SUFU基因突变；通过免疫组化法检测GLI1、GAB1、FilaminA及YAP1表达情况筛选。髓母细胞瘤的分子亚型当前20页，总共143页。非Wnt/Shh型

约占髓母细胞瘤的60%；病理组织学类型大多属经典型及部分属大细胞/间变型；易发生播散或转移，预后差；分子遗传学特征：17、18号染色体异常及女性患者X染色体缺失，c-myc、MYCN基因扩增；可采用NPR3、KCNA1的免疫组织化学检查来进行筛选。

在临床诊疗过程中，应综合考虑临床、组织形态学及分子表型等多方面因素。

髓母细胞瘤的分子亚型当前21页，总共143页。一种罕见的高度恶性胚胎性肿瘤，多见于5岁以下儿童；组织学形态及构成成份复杂，免疫表型多样化，易发生播散或转移；分子遗传学特征独特，表现为22号染色体单体或缺失，位于22q11的SMARCB1（INI1/hSNF5）基因杂合性缺失导致INI1蛋白表达丧失；可采用BAF47/INI1的抗体，通过免疫组织化学方法来鉴别。非典型畸胎样/横纹肌样瘤的分子遗传学特征

当前22页，总共143页。7项是胶质瘤分级的基本原则，已被广大神经病理医师所接受（I级证据）：瘤细胞密度瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核具有高度的核分裂活性血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）坏死（假栅状坏死）增殖指数升高胶质瘤分级当前23页，总共143页。以星形细胞起源的胶质瘤为例：WHOII级：偶见细胞核的非典型性，一般不出现核分裂相，MIB-1增殖指数<5%。WHOIII级：细胞密度增高，具有明显的细胞核异形性和分裂相，MIB-1增殖指数5%~10%。WHOIV级：具备以上6项，MIB-1增殖指数>10%。

胶质瘤分级当前24页，总共143页。胶质瘤病理诊断的操作流程

胶质瘤病理诊断操作流程图

当前25页，总共143页。病理报告格式

病理报告应包括以下内容：简要的临床病史和神经系统阳性体征肿瘤部位大体观察描写：包括肿瘤大小、性状、质地及与周边组织的关系组织形态学描写：包括细胞形态、分化特征及伴随改变根据各地实际情况，选择合适的标记物对肿瘤细胞进行免疫组化或分子遗传学分析综合以上信息，做出精确的病理诊断、组织学类型及分级。当前26页，总共143页。严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）。

为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，根据各级医院的实际情况，对胶质瘤进行选择性的分子生物学标记（强烈推荐）。低级别胶质瘤检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义（强烈推荐）。

小结当前27页，总共143页。第四章胶质瘤的手术治疗当前28页，总共143页。安全前提下最大限度切除肿瘤降低肿瘤细胞负荷，以利于辅助放化疗明确组织病理学诊断筛选化疗药物降低颅内压缓解或改善神经功能障碍手术目的当前29页，总共143页。肿瘤级别年龄术前神经功能状况肿瘤切除程度病灶部位及数量初发或复发

手术预后相关因素

当前30页，总共143页。最大范围安全切除肿瘤适用于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHOIII~IV）和低级别胶质瘤（WHOII）推荐采用显微神经外科技术，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。手术策略当前31页，总共143页。肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检适用于优势半球弥漫浸润性生长者病灶侵及双侧半球者老年患者（>65岁）术前神经功能状况较差者（KPS<70）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病肿瘤部分切除术较单纯活检术更具生存优势。手术策略当前32页，总共143页。活检开颅手术活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶；立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶。手术策略当前33页，总共143页。手术后早期（<72h）复查MRI：采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。术后切除程度评估在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（<72h）复查CT

当前34页，总共143页。影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤手术辅助新技术常规神经导航功能神经导航术中神经电生理监测技术术中MRI实时影像神经导航采用荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术中DTI来明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系；采用术前及术中BOLD-fMRI来判断肿瘤与功能皮层的关系。

当前35页，总共143页。胶质瘤首选治疗策略：手术切除。基本原则：最大范围安全切除肿瘤。即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶（强烈推荐）。不能安全全切肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。小结当前36页，总共143页。第五章放射治疗当前37页，总共143页。高级别胶质瘤的放疗当前38页，总共143页。术后放疗对生存有益术后放疗可延长恶性胶质瘤患者的生存时间研究生存时间（月）当前39页，总共143页。常规分割的X线外照射术后早期放疗可有效提高恶性胶质瘤的疗效；采用3D-CRT或IMRT技术推高放疗剂量在临床尚未显示一致的优势。目前常用的放疗总剂量为54~60Gy，分割30~33次；多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处；采用近距离放疗增加剂量并无获益；分割方式的改变对生存率无影响。当前40页，总共143页。

局部放疗：对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著差异（I级证据）。最初的临床靶区（CTV1）是否需要包全瘤周的水肿区？

RTOG推荐：CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域，给予46Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2cm，推量至60Gy。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包全所有瘤周水肿区。靶区的确定当前41页，总共143页。CTV1过大并不能减少射野边缘或野外复发率，反而会增加脑受照体积美国M.D.Anderson医院：CTV1为GTV外扩2cm，并不刻意包全瘤周水肿区，照射剂量为50Gy；而缩野的CTV则仅包括GTV外0.5cm，给予10Gy；结果：局部失败方式与RTOG设定方法相似，但明显减少了脑组织的照射体积。

意大利Sant’Andrea医院：CTV1为GTV外扩2cm，若CTV1体积大于250cm3，则CTV1照射至50Gy后缩野至GTV外1cm（CTV2）推量至60Gy，其结果与M.D.Anderson医院一致——已被欧洲几个多中心随机研究所采纳。靶区的确定当前42页，总共143页。放疗和替莫唑胺（TMZ）同步应用替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗；MGMT启动子甲基化者获益更多。GBMAA、AO和AOA

AA：治疗策略上可推荐STUPP方案（参照GBM）。AO、AOA：应根据患者具体情况，采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗，放疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。

当前43页，总共143页。定义：恶性胶质瘤患者放疗后，特别是联合TMZ治疗后，常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，故称之为假性进展。临床特征：多见于治疗结束后2~3个月内，多无临床症状和体征，多数病变即使不予治疗也可缩小或保持稳定；MGMT低表达者中的发生率明显高于MGMT高表达者；TMZ联合放疗后假性进展发生率高于单纯放疗。

假性进展当前44页，总共143页。鉴别：带氨基酸示踪剂如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鉴别假性进展和肿瘤进展，动态观察MRI的变化，是目前最好的建议。

处理TMZ联合放疗后出现早期无体征和临床症状的影像学进展性病变，原则上应继续替莫唑胺辅助化疗。如出现明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，则应对症治疗并考虑手术干预。假性进展当前45页，总共143页。放疗时机：HGG包括胶质母细胞瘤、间变星形细胞瘤、间变少突细胞瘤、间变少突星形细胞瘤，术后应尽早开始放疗。靶区和剂量：

GTV：为MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔。CTV1：为GTV外扩2cm，剂量46~50Gy。CTV2：为GTV外扩1cm，剂量10~14Gy。放/化疗联合：

强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗。主要推荐当前46页，总共143页。大脑胶质瘤病当前47页，总共143页。前言少见的原发脑恶性肿瘤；2007年WHO将其归类于神经上皮组织肿瘤中的星形细胞肿瘤；诊断标准：一种弥漫性胶质瘤，生长方式为广泛浸润中枢神经系统的一大片区域，累及至少3个脑叶，通常双侧大脑半球和（或）深部脑灰质受累，经常蔓延至脑干、小脑、甚至脊髓；绝大部分呈星形细胞表型，少数为少枝胶质细胞瘤和混合性少枝星形细胞瘤。通常为侵袭性肿瘤，绝大部分的生物学行为相当于WHOIII级。GC的标准治疗并未确定，目前治疗主要依赖于放疗和/或化疗。当前48页，总共143页。肿瘤局部照射，剂量50~60GY；或全脑照射，剂量40~45GY。GTV：为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV：为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2~3cm。主要推荐当前49页，总共143页。低级别胶质瘤（LGG）当前50页，总共143页。前言根据其细胞的类型及不典型性分为WHOI和II级；WHOI级的病理类型主要为毛细胞性星形细胞瘤，常见于儿童，小脑为好发部位，预后最好；WHOII级的病理类型主要包括弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，成人多见，预后因病理类型不同而变化较大；手术是治疗LGG的重要手段；术后放疗介入的最佳时机和远期放射性神经毒性的风险一直存在争议。目前通常的做法是根据患者预后风险性高低来制订治疗策略。当前51页，总共143页。独立的预后不良影响因素：年龄≥40岁、星形细胞瘤、肿瘤最大径≥6cm、肿瘤跨中线和术前神经功能缺损。

分组：以上述因素建立预后危险性评分系统，按分数高低分为低危组和高危组。染色体臂1p和19q杂合性缺失（LOH）也是少突来源的LGG患者预后较好的独立预后因素。

临床预后因素当前52页，总共143页。放疗是否会明显增加远期神经毒性——迄今为止尚无统一的意见。远期神经毒性主要表现为认知能力障碍和脑组织局灶性坏死。脑坏死被认为与放疗剂量有关，但使用LGG标准剂量治疗后很少发生；临床上很难区分患者的认知能力障碍是由放疗因素还是其他因素、或是多种因素综合作用的结果。

远期放射性神经毒性当前53页，总共143页。放疗时机：对肿瘤完全切除者：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。对术后有肿瘤残留者：早期放疗。靶区和剂量：GTV：MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV：GTV或/和术腔边缘外扩1~2cm。

主要推荐LGG放疗的总剂量为45~54Gy，分次剂量为1.8~2.0Gy。当前54页，总共143页。室管膜瘤当前55页，总共143页。前言根据2007WHO分类，室管膜肿瘤分为室管膜瘤（WHOII级）、间变性（恶性）室管膜瘤（WHOIII级）、黏液乳头状室管膜瘤（WHOI级）与室管膜下室管膜瘤（WHOI级）4个类型；手术是首选治疗方法，手术切除程度是明确的预后因素，完全切除的预后明显优于次全切除和其他治疗方式。放疗是术后辅助治疗的最重要手段，通常采用局部放疗。对于复发或年幼不宜行放疗的患者，化疗可作为辅助治疗，但是其生存益处尚不清楚。当前56页，总共143页。放疗时机和方式：对肿瘤完全切除者：早期局部放疗或观察。部分切除或为间变性室管膜瘤：术后需放疗。如脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性，应行肿瘤局部照射；如上述检查有一项阳性，应全脑全脊髓照射（CSI）。预防性CSI无显著获益。主要推荐当前57页，总共143页。靶区和剂量：使用术前和术后影像来确定局部靶区，通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR像。GTV：术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV：GTV外扩1~2cm。颅内肿瘤局部剂量54~59.4Gy，全脑全脊髓剂量30~36Gy，脊髓肿瘤局部剂量45Gy，分次剂量均为1.8~2Gy。主要推荐当前58页，总共143页。髓母细胞瘤当前59页，总共143页。前言中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一；髓母细胞瘤的分期：目前的分期系统需综合分析脑脊液和增强或不增强的全脑全脊髓MRI；风险分期：一般风险组：①年龄＞3岁；②术后肿瘤残留＜1.5cm2，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移；③蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移（M0）；三者同时具备。高风险组：①年龄≤3岁；②术后肿瘤残留：≥1.5cm2

；③任何肿瘤远处播散和转移的证据；三者具其一即为高风险。治疗：包括手术、全脑全脊髓放射治疗和化疗；术后放射治疗是髓母细胞瘤重要的治疗手段。当前60页，总共143页。方式和方法：建议术后24~72h做脑增强MRI，术后2~3周做脊髓增强MRI，脑积液细胞学检查应在术后2周以后。全脑全脊髓照射（CS）+后颅凹加量照射（PF），照射分割剂量1.8Gy/次。

一般风险组：CS36Gy，PF加量至54~56Gy；或CS23.4Gy，PF加量至54~56Gy，联合化疗。高风险组：CS36Gy，PF加量至54~56Gy，联合化疗。应用三维适形或调强放射治疗技术照射。主要推荐当前61页，总共143页。靶区的确定：全脑照射野+全脊髓照射野；后颅窝区肿瘤应整个后颅窝加量照射；或推荐一般风险患者仅瘤床加量照射联合化疗。主要推荐放/化疗的联合：高风险患者：联合放化疗；一般风险患者：减量放疗应联合化疗。建议3岁以下幼儿，化疗占重要地位。当前62页，总共143页。第六章神经系统肿瘤的化学治疗当前63页，总共143页。代表药物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司汀；具高脂溶性和良好的中枢神经系统穿透力；使肿瘤细胞DNA在多位点烷基化，导致DNA交联并发生单链或双链断裂以及谷胱苷肽耗竭，最终抑制DNA修复及抑制RNA合成；主要毒副作用为骨髓抑制；这种毒性是延迟的和蓄积性的，且有不可逆的肺毒性（肺纤维化）。化疗药物概况亚硝脲类当前64页，总共143页。替莫唑胺——恶性胶质瘤化疗的一线药物二代烷化剂，口服后自动分解，通过DNA甲基化诱导肿瘤细胞调亡；口服方便，生物利用度接近100%；透过血脑屏障较好，脑脊液的药物浓度几乎是血浆浓度的30%；无蓄积性毒性；耐受性良好，不良反应可预测。化疗药物概况当前65页，总共143页。丙卡巴肼

口服烷化剂，在肝酶的代谢下生成中间体再生成活性产物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化从而抑制细胞分裂；可用于单药化疗，但多为联合化疗PCV的组成部分；主要毒副作用为骨髓抑制、恶心、疲乏和皮疹。化疗药物概况当前66页，总共143页。天然类抗肿瘤药物——长春碱类药物

主要源于长春花植物（夹竹桃科），其代表药物有长春新碱（VCR）和长春碱（VLB）；属细胞周期特异性化疗药物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和诱导细胞分裂中期停顿；常用于联合化疗，PVC化疗方案的化疗药物之一；具有一定的外周神经毒性。化疗药物概况当前67页，总共143页。天然类抗肿瘤药物——鬼臼毒类药物代表药物为替尼泊苷和依托泊苷；作用机理是通过干扰DNA拓扑异构酶II使得DNA单链和双链断裂，诱导肿瘤细胞停滞在G2期，另外该药还与微管蛋白结合阻止微管形成；多作为联合化疗的一部分；主要毒副作用为消化道和血液毒性。化疗药物概况当前68页，总共143页。铂类抗肿瘤药物代表药物为顺铂及卡铂；属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性；有较强的广谱抗癌作用，为治疗多种实体瘤的一线用药及二线用药（如针对复发胶质瘤）；主要毒副作用为肾毒性、神经损伤和胃肠道反应。化疗药物概况当前69页，总共143页。以VEGF为靶标的分子靶向药物——贝伐珠单抗在初治胶质瘤使用中目前尚无循证医学依据。在复发胶母细胞瘤治疗以及复发性间变性胶质瘤治疗中，已被美国FDA批准，并被NCCN指南推荐。化疗药物概况当前70页，总共143页。新诊断恶性胶质瘤的化疗当前71页，总共143页。化疗前在保留脑功能的前提下，尽量减轻肿瘤负荷；术后尽早开始化疗，并可与放疗同步进行化疗；联合化疗；剂量密度原则（充分化疗原则）；合理的化疗疗程，并注意保护患者的免疫力；根据病理诊断和分子标记物检查结果，指导药物选择；注意化疗药物与抗癫痫药物之间的相互影响；对于癫痫患者，应对其抗肿瘤药物的剂量进行调整。化疗的基本原则当前72页，总共143页。新诊断GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗放疗同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，起始剂量150mg/m2，连续5天，28天为1个疗程。若耐受良好，第二疗程TMZ可增量至200mg/m2。辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情，可使用ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）联合VM26方案：ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4~6周1周期，4~6个疗程。主要推荐当前73页，总共143页。新诊断的间变性胶质瘤

放疗联合TMZ（同GBM）或应用亚硝脲类化疗药物；PCV方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）；亚硝脲类化疗方案，如ACNU方案。有条件的单位尽快开展MGMT启动子的甲基化PCR检查-对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，伴染色体1p19q联合缺失的病人不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。主要推荐当前74页，总共143页。低级别胶质瘤的化疗当前75页，总共143页。主要推荐对于全切者：无高危因素的可以观察；有高危因素的建议放疗或化疗。对于残留者：放疗或化疗。

有条件的单位对低级别胶质瘤的患者进行1p19q缺失的检测，若联合缺失者可以先化疗；TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物。当前76页，总共143页。儿童胶质瘤的化疗当前77页，总共143页。PCV（长春新碱、CCNU和泼尼松龙）为儿童高级别胶质瘤的化疗方案（II级证据）；尚没有证据支持TMZ单药可提高儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的总体疗效。TMZ+沙利度胺方案对脑干胶质瘤安全且有效（IV级证据）。儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的化疗当前78页，总共143页。术后进行化疗，尤其是对不能接受放疗的婴幼儿患者；长春新碱+卡铂对术后进展者有良好疗效（IV级证据）；6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱（TPCV方案）对术后残留（未行放疗）的控制发挥作用（II级证据）；低剂量顺铂+依托泊苷可作为有效治疗方案（IV级证据）；TMZ有效，尤其是对于已放化疗过的患者（III级证据）。

儿童低级别胶质瘤的化疗当前79页，总共143页。髓母细胞瘤的化疗

当前80页，总共143页。定义：1．年龄>3岁；2．术后肿瘤残留<1.5cm3，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移；3.蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移（M0）及蛛网膜下腔转移者。术后进行化疗，但不能替代放疗；常用化疗药物：洛莫司汀、长春新碱、丙卡巴肼、顺铂、卡铂和VP16；化疗方案：放疗后4~6周给予6个疗程标准化疗；全身系统性大剂量化疗可有效提高生存率，特别是与放疗结合治疗时，能明显降低肿瘤复发率，改善患者预后。放疗前后进行夹心法化疗。一般风险组儿童髓母细胞瘤不推荐当前81页，总共143页。定义：年龄≤3岁、术后肿瘤残留≥1.5cm3、有肿瘤远处播散和转移的证据（M1-4）的患者。所有有转移的髓母细胞瘤均归为高风险组。化疗疗效尚不理想，没有证据支持夹心法化疗能提高总体疗效；泼尼松+CCNU+长春新碱，卡铂/VP16等化疗方案可用于高风险髓母细胞瘤患儿。

高风险组儿童髓母细胞瘤当前82页，总共143页。成人和婴幼儿髓母细胞瘤成人髓母细胞瘤术后进行化疗，夹心法化疗能够提高总体治疗效果。<3岁婴幼儿髓母细胞瘤术后单独给予化疗，大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后放疗；对于手术全切且无转移的婴幼儿患者，单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。当前83页，总共143页。室管膜瘤的化疗当前84页，总共143页。主要推荐治疗原则为手术切除+放射治疗对于无中枢神经播散的室管膜瘤，术后只针对瘤床行局部放疗；对于经MRI或CSF证实有脊髓转移的患者，应行全脑全脊髓放疗；全脑全脊髓放疗+PCV联合化疗（洛莫司汀+长春新碱+泼尼松龙）较单独全脑全脊髓放疗并未获得生存获益（II级证据）对于初发的恶性间变性室管膜瘤，化疗，而在复发时可考虑化疗；化疗在成人初发室管膜瘤辅助治疗中的作用报道不一，缺乏临床RCT研究的明确结论。不推荐当前85页，总共143页。第七章复发的治疗及随访当前86页，总共143页。年龄全身状态病史肿瘤大小肿瘤位置预后因素：MGMT甲基化状态（胶质母细胞瘤和间变星形细胞瘤）1p/19q位点状态（少突胶质细胞瘤）患者先前所接受治疗的种类和数量须与联合放化疗引发的“假性进展”相鉴别复发恶性胶质瘤治疗需考虑的因素

当前87页，总共143页。复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者首先考虑手术治疗，同时与其他治疗手段结合使用；初始治疗未采用替莫唑胺联合放化疗的患者标准化的替莫唑胺联合放化疗及辅助化疗方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治疗均失败者临床试验性治疗：剂量-强度替莫唑胺疗法、靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；

对于不适合进行临床试验或无条件、途径接受临床试验治疗的患者贝伐单抗单药或联合另外第二种药物（如依立替康）进行治疗。复发恶性胶质瘤治疗的基本原则当前88页，总共143页。已接受放射治疗但病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者选择应用替莫唑胺或者PCV化疗方案；对少突细胞肿瘤患者进行治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。卡氯芥为首选化疗方案。

骨髓储备功能差或对化疗耐受性差的患者选择高精度放射治疗（如立体定向放射外科治疗）或贝伐单抗单药治疗。复发恶性胶质瘤治疗的基本原则不推荐当前89页，总共143页。前期未进行标准化替莫唑胺联合放化疗方案的患者应用替莫唑胺联合放化疗加6~12个周期的辅助替莫唑胺化疗；治疗前如有条件，检查肿瘤的MGMT甲基化状态以了解预后情况。先期应用标准替莫唑胺治疗但病程仍有进展的患者替莫唑胺剂量增强方案

加入临床试验性治疗：靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；复发胶质母细胞瘤的化学治疗当前90页，总共143页。替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高替莫唑胺剂量密度方案（7dayon/7dayoff）

治疗复发GBM的疗效当前91页，总共143页。时间（月）无进展生存率（%）早期延长再激发中位（95%CI）3.6个月（1.4~5.9）1.8个月（1.7~1.9）3.7个月（1.1~7.4）替莫唑胺剂量密度方案（继续TMZ50mg/m2/d治疗长达1年或至出现进展）治疗复发GBM的疗效替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高当前92页，总共143页。替莫唑胺剂量密度方案失败的患者可应用贝伐单抗单药（患者骨髓储备功能不良）或者联合应用依立替康（患者骨髓储备功能良好）

根据患者情况，还可应用其他一线治疗方案（如PCV方案）还可应用二线、三线化学疗法，如基于铂类药物的方案等（应注意：铂类药物单独使用疗效有限）复发胶质母细胞瘤的化学治疗当前93页，总共143页。复发间变性胶质瘤的化学治疗复发的间变星型细胞瘤和复发间变少突胶质细胞瘤化学治疗与复发胶质母细胞瘤相同；在治疗前推荐检测胶质瘤1p/19q缺失状态。当前94页，总共143页。复发高级别胶质瘤抗血管治疗VEGF为靶标的分子靶向药物——贝伐单抗用于复发高级别胶质瘤的治疗。2004年获FDA批准上市，用于一线治疗晚期结直肠癌；研究证实，贝伐单抗单药或与其他药物（替莫唑胺、卡铂等）联合对复发高级别胶质瘤有一定临床效果；尚需更多的研究结果以明确最佳的治疗剂量及模式。当前95页，总共143页。低危患儿经系统治疗后5年复发率为20%，高危患儿则超过50%；复发治疗在很大程度上受既往放化疗的限制首次治疗未行放疗者：手术（限于局部复发）+放疗（年龄<3岁者不推荐放疗）+化疗，放疗（低剂量，同步长春新碱）结束后选择环磷酰胺、顺铂、塞替派、长春新碱、Etoposide等多元化疗；首次治疗已接受全脑脊髓放疗者：再次放疗需慎重。大剂量化疗联合自体干细胞：效果尚不明确。

小儿髓母细胞瘤复发的治疗当前96页，总共143页。小儿室管膜瘤复发的治疗首次治疗后复发率达43%~72%；应注意脊髓播散的可能；复发肿瘤手术再次切除可显著延长患者生存期并改善预后；再次手术后若条件允许，推荐放射治疗；替莫唑胺对儿童复发室管膜瘤效果不显著；复发病例目前最有效的化疗药物为：顺铂和Etoposide。

当前97页，总共143页。小儿星形细胞瘤复发的治疗占儿童原发脑肿瘤的50%，其中低级别星形细胞瘤占大多数；低级别肿瘤复发者可选择顺铂+Etoposide；III~Ⅳ级肿瘤较少见，预后较差，关于化疗对其复发疗效的研究尚少；大剂量化疗联合自体干细胞对复发后肿瘤的疗效尚不确定。当前98页，总共143页。随访的定义和目的定义：特指常规抗肿瘤治疗结束后对患者进行临床随访和影像学复查；目的：评估肿瘤的控制情况监测由肿瘤引起或治疗相关性的病征变化为病人及家属提供精神心理方面的医学支持指导病人的功能康复改善病人的生存质量

当前99页，总共143页。随访的内容临床基本情况复查：全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查；评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫[T1、T2（Flair）、DWI]及T1增强扫描，除非有禁忌。当前100页，总共143页。随访的内容多领域专家参与，包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可辅助区别放射性坏死与肿瘤进展；

监测并处理由肿瘤引起或治疗相关的病征：控制瘤周水肿中类固醇激素的使用、减量与停用、类固醇激素的副作用，抗癫痫药物的选择、减量与停药时机、放疗和化疗的近期及远期副反应；

采用国际通用的评定手段、量表与技术来评估病人意识、精神心理和认知状态、神经功能障碍及生存质量。

当前101页，总共143页。随访的时间和间隔目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。常规随访间隔：高级别星形细胞瘤为1~3个月；低级别星形细胞瘤为3~6个月。

成人低级别幕上星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤每3~6个月随访1次，持续5年；以后每年至少随访1次间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤放疗后2~6周应随访1次，以后每1~3个月随访1次，持续2~3年，再以后随访间隔可适当延长当前102页，总共143页。随访的时间和间隔成人颅内室管膜瘤每3~4个月随访1次，持续1年；以后每4~6个月1次，持续2年；再以后每6~12个月进行1次。对于术前脊髓影像学有阳性提示或存在脑积水的患者，从首次随访开始，影像学检查便应包括脊髓MRI检查。

成人髓母细胞瘤和幕上PNET每3个月1次脑MRI，每6个月1次脊髓MRI，持续2年；以后每6个月1次脑MRI，每年1次脊髓MRI，持续3年；再以后，每年1次脑MRI。应注意可能发生中枢神经系统外播散。当前103页，总共143页。第八章中枢神经系统胶质瘤的康复治疗当前104页，总共143页。运动功能障碍感觉功能障碍言语吞咽功能障碍认知障碍视力障碍精神障碍二便控制障碍日常生活活动能力减退社会参与能力减退生活满意度低下等昏迷、疼痛、癫痫、忧郁、焦虑等中枢神经功能受损引起的功能障碍及影响功能的问题

当前105页，总共143页。建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术：

Glasgow昏迷量表（GCS）Brunnstrom量表Fugl-meyer量表汉密顿焦虑量表（HAMA）波士顿失语诊断性失语检查法（BDAE）洼田饮水试验简易智力状态检查法认知与精神测定量表改良Asworth量表功能独立性量表（FIM）SF-36生存质量量表等中枢神经功能受损引起的功能障碍的评定

当前106页，总共143页。个体化综合治疗：物理治疗作业治疗言语治疗康复工程抗痉挛治疗康复护理营养支持娱乐治疗镇痛心理治疗中国传统医学治疗等功能障碍的康复治疗方法

当前107页，总共143页。运动疗法为主，包括：

关节活动度练习正确体位的摆放肌力训练耐力训练呼吸训练平衡及协调性训练步态训练等磁、电等物理因子常规剂量治疗。物理治疗不推荐当前108页，总共143页。作业治疗

改善生活活动自理能力的训练增加躯体感觉和提高运动功能的训练实用性活动训练娱乐治疗辅助支具等

当前109页，总共143页。言语障碍包括失语症及构音障碍；需要一系列针对性的言语治疗。吞咽障碍治疗直接治疗：选择合适的不同质地的食物及进食方法；间接治疗：应用冰刺激有关部位。

言语及吞咽治疗

当前110页，总共143页。认知障碍治疗认知障碍的主要表现：结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等；

规范的认知康复有助于认知功能的改善；认知康复治疗结束后即刻，与对照组相比，患者认知功能的自我报告评分明显改善，神经心理评分无明显变化；认知康复治疗结束后6个月，患者自我报告的认知功能改善不明显，客观认知项目如注意力及言语记忆有明显改善。

当前111页，总共143页。康复工程矫形器及各种辅助工具：以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。基本作用：稳定与支持、固定与保护、替代与矫正畸形、减轻轴向承重、改善功能。当前112页，总共143页。抗痉挛治疗痉挛的定义：速度依赖的紧张性牵伸反射过度活跃；痉挛的影响：肢体挛缩限制了受累关节的活动或出现疼痛，进而妨碍康复，且可能限制了患者的恢复潜力。痉挛的疗法：正确体位摆放、肢体被动伸展和关节活动度训练可缓解痉挛，也可同时应用口服或局部注射抗痉挛药物；夹板疗法；手术纠正等。当前113页，总共143页。心理康复运用心理学理论和技术；通过言语和非言语方式与患者沟通，以消除或减轻其心理痛苦，改变其不良认知和行为方式；对患者家属进行教育；必要时给予药物对症治疗。

当前114页，总共143页。其他康复疗法在进行手术，术后放疗或化疗期间，给予患者康复护理，充分的营养支持，必要的娱乐治疗，使用镇痛药物等很有必要。中国传统医学如针灸、推拿和拳操对于促进脑胶质瘤患者的康复有一定作用。当前115页，总共143页。脑卒中三级康复治疗体系

“一级康复”：患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗；“二级康复”：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”：在社区或家中继续进行的康复治疗。康复模式当前116页，总共143页。胶质瘤所致脑或脊髓功能受损引起的功能障碍患者经康复干预后，大部分人心理承受能力增加可帮助昏迷患者促醒减少术后并发症减少滞留手术科室时间增强病后体质增加行动、言语、吞咽、认知、二便控制能力提高日常生活活动能力重返工作岗位小结当前117页，总共143页。第九章处理原则（诊治概括）当前118页，总共143页。诊断原则治疗原则随访及复发再治疗原则

内容当前119页，总共143页。诊断原则治疗原则随访及复发再治疗原则

内容当前120页，总共143页。临床表现是胶质瘤诊断的基础；临床表现多取决于肿瘤生长部位：低级别胶质瘤（LGG，WHOI-II级），尤其少突胶质细胞瘤，常见的首发症状为癫痫；高级别胶质瘤（HGG，WHOIII-IV级）主要表现为颅高压症状与局灶性神经症状，病程晚期可出现明显意识障碍；幕下肿瘤可出现小脑性共济失调；肿瘤沿蛛网膜下腔播散至脊髓种植时表现为截瘫伴大小便功能异常。临床诊断当前121页，总共143页。影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别的主要依据；影像学诊断1.头颅磁共振（MRI）平扫与增强：

影像诊断、明确侵袭范围、指导手术切除、勾画放疗靶区与疗效随访的“金标准”；

LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；

HGG主要采用T1WI增强影像。

当前122页，总共143页。影像学诊断2.头颅计算机断层扫描（CT）：

适用于不能采用MRI的病例（例如，顺磁性金属植入物），或者不具备MRI设备的单位；平扫和增强CT扫描。3.磁共振波谱图（MRS）：

用于鉴别诊断胶质瘤与脓肿、炎症或其他非肿瘤性病变；

用于鉴别诊断残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死以及脑深部肿瘤穿刺活检的靶点规划；用于鉴别诊断胶质瘤治疗后真性进展与假性进展。不推荐当前123页，总共143页。影像学诊断4.磁共振灌注成像（PWI）：测量肿瘤及脑组织血流状况及血脑屏障破坏程度；用于胶质瘤分级与残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死的鉴别诊断以及脑深部肿瘤穿刺活检的靶点规划。尝试用于鉴别诊断真性进展和假性进展，但现有证据尚不充分。5.磁共振弥散加权成像（DWI）：

用于鉴别诊断及评估肿瘤的侵袭状况。当前124页，总共143页。影像学诊断6.正电子发射断层显像（PET或PET-CT）

：评估肿瘤以及脑组织代谢活性。用于胶质瘤与炎症，残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死的鉴别诊断。

7.功能磁共振成像（fMRI）：

脑皮质功能成像；用于运动区胶质瘤的个体化手术计划与导航；用于语言区胶质瘤的手术规划。当前125页，总共143页。影像学诊断8.磁共振弥散张量成像（DTI）

：肿瘤周围的白质纤维束成像；用于运动区和视觉皮质区胶质瘤的手术计划与导航；与fMRI结合，确定弓状束，用于语言区胶质瘤的手术规划。

胶质瘤诊断主要依据患者临床症状、神经系统体征及神经影像学表现。当前126页，总共143页。诊断原则治疗原则随访及复发再治疗原则

内容当前127页，总共143页。术前处理原则

首先完整评估患者的全身情况及检查结果，与患者或家属充分沟通，最终由患者或家属选择和决定治疗方案；胶质瘤体积较大或瘤周脑水肿严重等导致明显颅高压者，术前宜给予脱水剂和糖皮质激素，积极做好手术准备；脑积水明显且预期手术后未能解除脑积水者，可先行脑脊液分流术；一般状况欠佳者，宜先对症支持治疗；术前有癫痫发作病史者，围手术期宜给予抗癫痫药物治疗。功能区脑胶质瘤患者，除了神经系统检查外，可采用神经心理检测了解潜在的认知功能障碍。可采用当前128页，总共143页。手术原则

无论LGG（WHOI~II级）或HGG（WHOIII~IV级），手术切除是首选治疗方案；最大范围安全切除肿瘤，即：即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶，取得最精确而全面的病理诊断标本；不能安全地实施全切除肿瘤者，可酌情大部或部分切除肿瘤。脑深部胶质瘤可行立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的病理诊断。

当前129页，总共143页。手术原则

术中快速病理诊断，提供多点多量的组织样本为术后作全面的病理诊断，包括IDH1、免疫组化、MGMT基因启动子甲基化状态和染色体1p/19q分析等。术后24~72h内复查头颅MRI（LGG者平扫；HGG者增强），用以定量评估肿瘤切除范围，并作为后续治疗的基准。当前130页，总共143页。手术原则

对于不具备复查MRI条件的单位，推荐术后早期（＜72h）复查头颅CT。手术辅助技术：包括导航、功能导航、术中MRI、术中神经电生理监测、术中超声、术中荧光造影和唤醒开颅技术等。当前131页，总共143页。低级别胶质瘤的放疗原则

手术全切除后，低危因素者可暂时不作放疗，定期随访，一旦肿瘤进展再选用放疗、化疗或再次手术。不能全切者，或虽全切除但属高危因素者（年龄≥40岁、星形细胞瘤、瘤体直径≥6cm、肿瘤跨中线、神经功能缺失）需放疗，临床靶体积（CTV）为术前及术后MRIFLAIR/T2WI的异常信号区域（GTV）和（或）术腔边缘外扩1~2cm。当前132页，