第六章-急性疼痛P的课件

第六章急性疼痛《急诊医学》

第一节急性头痛

第十四章急性疼痛

主要教学内容

概述1

蛛网膜下腔出血2

高血压危象3

一、概述概述诊断与鉴别诊断常见病因发病机制临床表现治疗原则常见头痛处理

临床特点

治疗头痛的常见病因

头痛的常见病因

发病机制牵引性头痛

血管性头痛

紧张性头痛

神经炎性头痛

脑膜刺激性头痛

头痛牵涉性头痛

临床表现—症状

起病方式

诱发和缓解因素

伴随症状

程度与性质出现与持续时间部位

症状

临床表现—体征头痛体征神经系统检查一般检查CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗原则对症处理治疗原发病

常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图

（一）

病因（二）

病理生理机制（三）

临床表现（四）

诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五）

治疗病因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛

脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30％

病理生理机制

再出血的发生率约为11%主要临床表现

发性剧烈头痛1

呕吐2

意识障碍3

脑膜刺激征4

血性脑脊液5诊断

蛛网膜下腔出血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查2）脑血管造影3）头颅脑CT4）磁共振成像5）眼底检查

绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压

外科治疗脑血管痉挛防治脑积水防治治疗抢救流程继发脑出血或脑梗死脑出血

癫痫性头痛脑膜炎偏头痛高血压脑病鉴别诊断

蛛网膜下腔出血（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四）

治疗三、高血压危象病理生理机制

高血压病

小动脉病变

肾损害

微血管内凝血妊娠高血压综合征病理生理血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧交感神经强烈兴奋靶器官急性损害临床表现概念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压＞130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药高血压次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药诊断依据病史高血压病史血压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血治疗

降压1

保护心、脑重要器官2

原发病的治疗3

过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程第二节急性胸痛第十四章急性疼痛（一）

概述（二）

急性冠脉综合征（三）

主动脉夹层（四）

自发性食道破裂主要教学内容一、概述（一）病因及鉴别诊断（二）快速评估及急诊处理胸痛的鉴别诊断

病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块

易损性心肌病理生理机制临床特点临床表现体征辅助检查1

胸痛胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征

心肌标志物变化的特点

诊断及危险分层STEMINSTEMIUA

心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准

①胸痛持续＞20分钟，不缓解

②

ECG特征性演变；③心肌标志物升高

ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心电图及缺血性胸痛患者危险程度

可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危险性

急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程溶栓禁忌证溶栓明确3个月内颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面创伤未控制高血压或脑卒中（一）

病因及病理分型（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理三、主动脉夹层病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉

Ⅱ型局限于升主动脉

Ⅲ型起源于胸部降主动脉

ⅢA型未累及腹主动脉

ⅢB型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层体征2

20%的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3

ECG胸部X线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉DSA临床特点及诊断急救处置内科治疗外科治疗急诊处理四、自发性食道破裂（一）

病因（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理病因

自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤升

食管病变临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症

X光胸片胸腔穿刺临床特征及诊断鉴别诊断第三节急性腹痛第十四章急性疼痛（1）

概述（2）

重症急性腹痛的临床特点（3）

急性腹痛的分类及诊治主要教学内容一、概述

（一）发病机制

（二）临床特点

（三）诊断思路

（四）急诊处理发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发病机制腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临床特点诊断思路原发病变性质确定急性腹膜炎鉴别腹痛急诊处理

检查生命体征1

对症支持治疗2

慎用止痛剂、泻药及灌肠3

有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程二、重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则①积极抗休克②紧急剖腹手术控制出血

急性腹痛伴失血性休克二、重症急性腹痛的临床特点

临床特点①中毒表现②面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等③白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞

治疗原则①静脉补液②抗生素经验性初始治疗③物理降温④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克二、重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则①腹痛

②恶心、呕吐、食欲不振等

③腹膜刺激征

④体温升高，甚至出现中毒性休克

⑤空腔脏器穿孔可出现气腹征⑥腹部穿刺，常可以判断出病因①动态监测病情变化，胃肠减压，留置导尿管

②补充血容量，应用抗生素

③积极处理原发病灶，及时手术处理急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛

缺血性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎

腹痛发热压痛或腹肌紧张临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠溃疡穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭

胆绞痛胆道蛔虫病

肠梗阻

嵌顿性疝

肾、输尿管结石肝内、外胆管结石

肠套叠出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见