2022年医学专题-外科病例分析(大理)

病例(bìnglì)分析

(外科)第一页，共九十页。病历摘要1：女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往(jìwǎnɡ)身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。第二页，共九十页。体格检查：

右乳房外上象限可扪及一4cm×5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径(zhíjìng)0.5～1.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。第三页，共九十页。辅助检查(jiǎnchá)：

肝脏B型超声、胸及脊柱X光片未见异常第四页，共九十页。

【诊断(zhěnduàn)】右乳腺癌第五页，共九十页。【诊断依据】1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺(rǔxiàn)肿块2.有乳腺癌发病(fābìng)的易感因素（其母亲死于乳腺癌）第六页，共九十页。

3.体检：右乳房外上象限(xiàngxiàn)肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝淋巴结转移第七页，共九十页。【鉴别诊断】晚期乳腺癌的临床表现已甚明显(míngxiǎn)，诊断并不困难。第八页，共九十页。早期乳腺癌应与下列疾病(jíbìng)作鉴别：1.外伤性脂肪坏死2.乳腺囊性增生病3.乳房纤维腺瘤4.乳房结核第九页，共九十页。【进一步检查】乳腺(rǔxiàn)超声肿物完整切除病理检查第十页，共九十页。【处理】该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学(huàxué)药物治疗。第十一页，共九十页。病历摘要2：男，36岁。6小时前因饱食(bǎoshí)后突感右上腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心、呕吐，呕吐后不能减轻腹痛，急诊入院。第十二页，共九十页。体格检查：

体温T37.6℃，脉搏120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性痛苦面容，双肺未见异常，心率120次/min，律齐。腹式呼吸消失(xiāoshī)，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重，肠鸣音消失(xiāoshī)，肝浊音界缩小。第十三页，共九十页。辅助检查：

血常规WBC18×109/L，N92.5%。立位腹部X线可见(kějiàn)膈下游离气体影第十四页，共九十页。【诊断】

急性胃十二指肠溃疡(kuìyáng)穿孔第十五页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)依据】1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹

2.明显(míngxiǎn)弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小3.X线可见(kějiàn)膈下游离气体影第十六页，共九十页。【鉴别诊断】1.急性(jíxìng)胰腺炎2.急性阑尾炎3.胃癌穿孔第十七页，共九十页。【进一步检查】

1.血、尿淀粉酶测定2.腹腔诊断性穿刺(chuāncì)或腹腔灌洗术第十八页，共九十页。【处理】该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术：胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否则(fǒuzé)可作穿孔缝合术。

第十九页，共九十页。

在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖(fùgài)穿孔修补缝合术。第二十页，共九十页。病历摘要3：

男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐(ǒutù)，呕吐(ǒutù)物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。第二十一页，共九十页。体格检查：体温T38℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志(shénzhì)清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/min。第二十二页，共九十页。辅助(fǔzhù)检查：血常规WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。第二十三页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)】急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎第二十四页，共九十页。【诊断依据】1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多(zēnɡduō)，即可确诊。

2.有弥漫性腹膜炎体征且右下腹穿刺抽得黄色(huángsè)略带臭气稀脓液。第二十五页，共九十页。【鉴别诊断】1.胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡穿孔2.急性胆囊炎3.右侧输尿管结石4.急性肠系膜淋巴结炎5.急性美克尔憩室炎6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。第二十六页，共九十页。【进一步检查(jiǎnchá)】尿常规腹部B型超声第二十七页，共九十页。【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染，应使用“金三联”，即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用(cǎiyòng)第2、3代头孢霉素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒性反应弱，但价格昂贵第二十八页，共九十页。病历摘要4：

女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心(ěxīn)、呕吐。既往身体健康。第二十九页，共九十页。体格检查：

体温T39℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张(jǐnzhāng)，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。第三十页，共九十页。

辅助(fǔzhù)检查：血常规WBC16×109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，TBI56umol/L，DBI41umol/L。B型超声示肝内外胆管均扩张，胆总管下段因肠胀气而显示不清。

第三十一页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)】

急性梗阻性化脓性胆管炎第三十二页，共九十页。【诊断依据】1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛(téngtòng)、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。

2.B型超声示肝内外胆管(dǎnguǎn)均扩张。第三十三页，共九十页。【进一步检查】1.血、尿淀粉酶2.血生化(shēnɡhuà)3.立位腹部平片4.腹部CT第三十四页，共九十页。【鉴别诊断】1.急性(jíxìng)胆囊炎2.膈下脓肿3.肝脓肿4.急性胰腺炎5.消化性溃疡穿孔第三十五页，共九十页。【处理】1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。常用(chánɡyònɡ)手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。

第三十六页，共九十页。2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防(yùfáng)急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等.第三十七页，共九十页。男性，43岁。剧烈呕吐1周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适(shūshì)。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史

病历(bìnglì)摘要5：第三十八页，共九十页。体格检查：T36.5℃，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦(xiāoshòu)面容，皮肤干燥、松弛，眼球下陷第三十九页，共九十页。心肺(xīnfèi)正常。上腹隆起，未见肠型，上腹部可触及振水音，未触及腹部包块，无移动性浊音第四十页，共九十页。辅助(fǔzhù)检查：电解质K+3.0mmol/L，Na+118mmol/L，Cl－88mmol/L,CO2CP35mmol/L第四十一页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)】十二指肠溃疡并幽门梗阻第四十二页，共九十页。【诊断依据】1.长期的溃疡病史和典型(diǎnxíng)的胃潴留呕吐征2.伴有低渗性脱水和代谢性碱中毒。第四十三页，共九十页。【鉴别诊断】1.胃癌所致幽门梗阻2.十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部以下梗阻病变

第四十四页，共九十页。【进一步检查】1.食管(shíguǎn)吞钡X线检查2.纤维胃镜检查3.血常规，必要时病理活检第四十五页，共九十页。【治疗原则】1.瘢痕性幽门梗阻是外科(wàikē)治疗的绝对适应症2.手术方式有胃大部分切除或迷走神经切断加胃窦部切除第四十六页，共九十页。病历摘要(zhāiyào)6：男性，1岁。阵发性哭闹6小时，伴呕吐和果酱样大便第四十七页，共九十页。体格检查：T36.8℃，P110次/min，R20次/min，BP120/60mmHg。急性痛苦面容(miànróng)，腹稍胀，右上腹扪及光滑的腊肠形肿块，呈橡皮样韧性感，有一定活动度。右下腹触诊有空虚感

第四十八页，共九十页。

辅助(fǔzhù)检查：X线钡剂灌肠可显示杯口状充盈缺损并被堵塞第四十九页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)】肠套叠第五十页，共九十页。【诊断依据】1.腹痛(fùtònɡ)、血便、腹内肿块三大典型症状2.X线钡剂灌肠显示杯口状充盈缺损第五十一页，共九十页。【鉴别(jiànbié)诊断】痢疾Meckel憩室胆总管囊肿肾积水第五十二页，共九十页。【进一步检查(jiǎnchá)】

1.血常规、大便常规2.B型超声检查3.血生化检查第五十三页，共九十页。【治疗原则】可用空气（或气、钡剂）灌肠(guàn〃cháng)复位。如不能复位，应采用剖腹肠套叠复位，如肠壁损伤严重或有肠绞窄坏死，均应作肠切除并端端吻合第五十四页，共九十页。

病历摘要7：女性，65岁。1天前开始感上腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量胃内容物，吐后腹痛不减轻，如刀割样，向左腰部放射，注射654－2，疼痛不能缓解(huǎnjiě)。既往有胆囊结石病史第五十五页，共九十页。体格检查：T37.8℃，P96次/min，R次18/min，BP120/80mmHg。神志清楚(qīngchu)，急性痛苦面容，巩膜黄染第五十六页，共九十页。心肺正常。腹胀，脐周有cullen征，全腹肌紧张(jǐnzhāng)，压痛及反跳痛，上腹部尤重，肝浊音界存在，肠鸣音消失第五十七页，共九十页。辅助检查(jiǎnchá)：血常规WBC12×109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。第五十八页，共九十页。B型超声示胆囊结石，胆总管内径1.2cm，胰腺增大(zēnɡdà)，呈不规则、不均一回声，边缘轮廓不清，胰周积液。第五十九页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)】胆石症急性出血坏死性胰腺炎第六十页，共九十页。【诊断依据】1.上腹刀割样痛，向左腰部放射，伴发热、恶心、呕吐(ǒutù)。巩膜黄染，脐周有cullen征及弥漫性腹膜炎第六十一页，共九十页。2.血清淀粉酶明显(míngxiǎn)升高，血钙降低。血胆红素水平升高第六十二页，共九十页。3.B型超声示胆囊结石，胆总管扩张(kuòzhāng)，胰腺弥漫性增大，胰周积液第六十三页，共九十页。

【鉴别诊断】1.溃疡病穿孔2.急性(jíxìng)肠梗阻3.心肌梗死4.急性胃肠炎

第六十四页，共九十页。【进一步检查】1.腹腔穿刺2.腹腔液常规(chángguī)和淀粉酶测定3.胰腺CT4.血生化第六十五页，共九十页。【治疗原则(yuánzé)】1.手术治疗2.经十二指肠镜行肝胰壶腹括约肌切开术及胆管引流第六十六页，共九十页。无论采用何种治疗方案，应以下列治疗措施为基础(jīchǔ)：1.ICU重症监护2.禁食，胃肠减压第六十七页，共九十页。3.抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用(yìngyòng)，特别是生长抑素4.全胃肠外营养（TPN）5.抗感染第六十八页，共九十页。女性，35岁。3个月前出现尿频、尿急，排尿终末时有肉眼血尿，尿液混浊。一般抗炎治疗无缓解，症状呈进行性加重。无全身(quánshēn)高热病史。既往身体健康。病历(bìnglì)摘要8：第六十九页，共九十页。体格检查：T37.5℃，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚(qīngchu)，心肺正常。腹平软，肝脾未及，左肾区叩痛弱阳性。膀胱区无压痛。第七十页，共九十页。辅助检查：血常规RBC3.2×1012/LWBC9.6×109/L。尿常规pH值为酸性，脓细胞1+，红细胞2+，蛋白1+。3次尿培养均未见细菌(xìjūn)生长。第七十一页，共九十页。静脉尿路造影(zàoyǐng)示左肾不显影，右肾输尿管显影正常。肾穿刺造影示左肾集合系统呈破坏病灶，输尿管僵硬。

第七十二页，共九十页。【诊断(zhěnduàn)】左肾结核第七十三页，共九十页。【诊断依据】

1.顽固性尿频、尿急、尿痛。三个月，一般抗感染治疗(zhìliáo)无效。第七十四页，共九十页。2.辅助检查尿为酸性，有脓细胞和红细胞，普通细菌培养为阴性，提示可能(kěnéng)结核菌感染，未查到抗酸杆菌也不能排除结核感染。第七十五页，共九十页。3.静脉尿路造影示左肾不显(bùxiǎn)影，肾刺穿造影示左肾集合系呈破坏病灶，输尿管僵硬，提示右肾结核。第七十六页，共九十页。【鉴别(jiànbié)诊断】1.非特异性泌尿系感染2.膀胱结石3.膀胱癌4.尿路梗阻第七十七页，共九十页。【进一步检查】1.尿抗酸杆菌2.膀胱(pángguāng)镜3.体检第七十八页，共九十页。【治疗原则】1.对怀疑患肾结核的病人，一般(yībān)需行3次24小时尿沉渣结核杆菌、PPD试验及其结核菌培养等实验。第七十九页，共九十页。2.IVU检查显示肾脏破坏不严重，可在严密观察下进行抗结核药物治疗；IVU检查显示肾脏破坏严重或完全不显影，可根据(gēnjù)病灶侵犯程度大小选择病灶清除术、肾部分切除术及肾切除术。第八十页，共九十页。男性，65岁。30分钟前车祸致右上臂受伤，患者即感右上臂疼痛伴有畸形，右上肢活动受限，随后出现局部(júbù)肿胀，手指、手腕不能伸直。既往身体健康，无特殊病史。病历(bìnglì)摘要9：第八十一页，共九十页。

体格检查：T36℃，P75次/min，R20次/min，BP120/75mmHg。神志清楚，痛苦面容。双肺无异常，心率(xīnlǜ)75次/min，律齐，心音有力。腹平软，肝脾肋下未触及。第八十二页，共九十页。脊柱正常。右上臂中段有明显肿胀、畸形，伴有青紫，局部压痛，异常活动，可触及骨擦音。肘、肩关节活动受限，手腕下垂(xiàchuí)，各