急性主动脉夹层

第七节急性主动脉夹层2023/1/252急性主动脉夹层是指主动脉壁中膜内血肿，所以又有人称为夹层血肿。男性发病较多，为女性的3-5倍，发病年龄多在40-70岁之间。。

本病是一种比较少见的危重心血管病，发病急骤，病死率高。在欧美国家其发病率为(5-10／100万，约60％于早期死亡。2023/1/253

一、病因与发病机制1.主动脉中膜病变由于主动脉中膜弹力纤维病变或发育缺陷，造成主动脉壁薄弱为主要发病基础。前者常见于主动脉滋养血管硬化，这被认为是本病的重要发病原因；后者常见于马凡综合征，其中膜可发生急性坏死。2023/1/2542.高血压常是本病的促发因素，75-87％的患者有血压高的病史。3.其它因素心脏手术、主动脉内导管插入、主动脉外伤及炎症也可诱发本病。妊娠妇女多在40岁以前发病，故有人认为妊娠也可能是促发因素。2023/1/255

二、临床表现本病通常分为三期：①急性期，指发病后48小时之内；②亚急性期，指发病后48小时-2周；③慢性期，指发病2周以后。本病的主要表现为：

2023/1/2561.疼痛这是最重要、最突出的症状。其特点为突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后锐痛，可放射至前胸、后背及上腹，常难以忍受且多伴有恶心、呕吐和出汗。如果有转移性疼痛，提示动脉夹层进一步剥离。疼痛可反复发作，每次发作提示血肿造成新的撕裂。少数病人疼痛不显著，这时患者常并有意识不清。2023/1/2572.心脏杂音可于胸痛后在心底部出现收缩期及／或舒张期杂音，此为主动脉瓣环扩张或主动脉根部失去支持，造成主动脉瓣关闭不全所致。另外在心尖部或主动脉的主要分支，例如颈动脉、锁骨下动脉等，也可有收缩期杂音。

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3.血压的变化最初血压常常下降，甚至休克，但以后又升高，且可达较高的水平。其变化特点是剧烈疼痛时血压下降或测不清，疼痛缓解后血压又升高。两上肢血压差超过20mmHg以上，脉搏不对称。2023/1/2594.胸锁关节搏动常见于因为头臂动脉阻塞致右胸锁关节搏动。5.血肿压迫所致的表现，急性心肌梗死、脑卒中、截瘫、心包填塞、声音嘶哑及霍纳综合征（Horner'sSyndrome）等，可能出现，依受罹部位而发生。2023/1/2510

三、辅助检查1.胸部X线检查一旦疑有本病，应立即拍胸部X线照片，必要时重复检查。主要特点是进行性纵隔增宽，且有搏动，其可靠性达40-50％，但常需排除纵隔新生物、炎症、出血等。2023/1/25112.主动脉逆行造影这是比较可靠的检查手段，可确定血肿裂口的部位及病变的范围，以便为手术治疗提供依据。造影时可见造影剂在主动脉内有两个通道，即显示主动脉纵行分离成两个腔，假腔延缓显影，真正的主动脉腔变小。2023/1/25123.二维超声心动图检查本病可显示下列特点：(1)升主动脉明显增宽，直径≥44mm。(2)胸骨旁长轴，可见主动脉根部内膜有裂口，其分离的两层长度＞20mm。(3)胸骨上凹探查，可发现主动脉壁纵行分开。(4)有时可见心包腔内有积液，探头经食管探查帮助甚大。2023/1/25134.CT,、MRI可显示主动脉增宽、双腔和内膜瓣。5.ECG检查正常时，有助于排除急性心肌梗死，有利于本病的诊断。6.实验室检查急性期血液白细胞总数及中性粒细胞计数均可升高，血清LDH同工酶（LDH5)可能升高，血胆红素水平增高。2023/1/2514四、诊断与鉴别诊断（一）诊断

急性主动脉夹层，有时单靠临床表现即可做出诊断，但若能结合X线检查，其诊断并不困难。临床凡遇到剧烈胸痛的病人，有下列特点者，应想到本病的可能性：2023/1/25151.剧烈胸痛、后脊或上腹部疼痛突然发生，且开始最重。2.血清心肌酶测定无明显升高。3.ECG检查无明显异常改变，或仅有ST-T的改变。4.胸痛后，突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音。5.颈部或四肢的脉搏不相称。2023/1/2516（二）鉴别诊断诊断急性主动脉夹层时，需与下列疾病相区别：1．急性心肌梗死（l）疼痛的特点不同：急性主动脉夹层胸痛的特点为：①胸痛突然发生，立即达到高峰，程度较急性心肌梗死更甚，常难以忍受；②过去无心绞痛史；③血管扩张剂无效，而急性心肌梗死时，虽应用血管扩张剂后胸痛不能完全缓解，但常稍有减轻；④吗啡或哌替啶等药物止痛无效，而急性心肌梗死时则可缓解疼痛；⑤主动脉夹层胸痛可向腹部延伸。

2023/1/2517(2)血压的变化特点不同：本病血压可下降甚至休克，但以后又回升，且血压波动较大；急性心肌梗死并发休克时，血压不易自行回升。

(3)ECG表现不同：本病心电图检查常无明显异常表现，虽胸痛剧烈，但一般不发生奔马律及心律失常，而这些情况在急性心肌梗死时均易于出现。2023/1/25182.急腹症本病虽可发生腹疼，但下列特点与急腹症不同：(1)腹痛时与腹部体征不相称，无局部压痛或腹肌紧张。(2)疼痛向背部或沿主动脉分支的方向传导。(3)血压高，这与急腹症是不相同的。(4)有时腹部可扣及包块及波动感。2023/1/2519五、急诊治疗（一）给氧、生命体征监测、吗啡等止痛（二）药物治疗

1.β-受体阻滞剂：普萘洛尔10-40mg,每日4次，以降低心脏向主动脉内的射血速度，产生负性心率，负性心肌收缩力效应。或给倍他洛尔50mg，1日2次。

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2.降压药物：应使收缩压降至100-120mmHg（13.3-16kPa），与此同时，宜抬高床尾30-45度，以保证脑血液供应。常用的药物有：①阿方那特配成1-2mg/ml的液体，以0.5-1mg/min的速度静滴，可持续用24-48小时；②利血平肌注，每6小时1次；③硝普钠5