有机磷农药中毒

有机磷农药中毒新华医院急救中心潘曙明shumingpan@WHO建议中国控制使用杀虫剂[埃菲社北京2007年5月8日电]数据显示，中国自杀人数居全球首位，每年有28万人自杀身亡，其中半数以上是喝杀虫剂，因此WHO要求中国政府控制杀虫剂的使用WHO驻中国代表指出：“许多自杀的人是为了引起注意，但是一旦服用了杀虫剂，一切都完了。”我国有机磷酸酯类杀虫剂概况我国农药总产量中杀虫剂约占70%有机磷酸酯类杀虫剂约占杀虫剂的70%高毒品种又占有机磷酸酯类杀虫剂的70%有机磷酸酯类还作为化学战的神经性毒剂有机磷杀虫剂大都呈油状或结晶状，常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，遇碱性物质能迅速分解破坏。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收一、概述对人的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起Ach蓄积，使胆碱能N受到持续性冲动，导致先（+）、后（一）的一系列的毒蕈碱样、烟碱样、CNS等症状；严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡致毒机理的进展商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出可造成肺损害，是造成迟发性肺水肿，呼吸衰竭及迟发性死亡的原因之一其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关可能是中毒病例病情突然加剧的重要原因之一分类剧毒——甲拌磷、内吸磷、对硫磷等高毒——甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、

敌敌畏等中毒——乐果、乙硫磷、敌百虫等低毒——马拉硫磷等二、中毒原因职业性——生产过程、包装、运输、保管、使用、操作违章非职业性——自服、污染食物、误服中毒机制乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药

主要在肝内代谢进行生物转化。一般转化后毒性增强，后经水解后毒性降低。如对硫磷氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用增强300倍；内吸磷氧化形成亚砜，敌百虫转化为DDV等毒性均增强。毒物吸收后6～12h达高峰，24h内通过肾脏由尿排泄，48h后完全排出体外临床表现与毒物进入体内的方式、量、种类有关中毒后出现症状时间：

皮肤吸入——2-6小时后 口服——10分种～2小时内一）毒蕈碱样症状（出现最早）

1.腺体分泌↑——流涎、多汗、流涕、支气管分泌物↑、肺水肿

2.平滑肌痉挛——腹痛、泻、尿频尿急，大小便失禁，瞳孔缩小，支气管痉挛二）烟碱样症状

1.运动N（+）——肌束颤动，动作不协调→抽搐、呼吸麻痹

2.交感副交感综合作用——心率↑/↓，

BP↑/↓→休克三）CNS症状早期——头晕、头痛、失眠、嗜唾晚期——意识模糊、昏迷、抽搐

迟发性脑（N）病——重度中毒症状消失后

2-3周发生

机制——有机磷杀虫药（一）N靶酯酶并使其老化

表现——下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等NS症状。

治疗——N病变中间综合征急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前，约急性中毒后24-96小时突然发生死亡中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原因，有报道其病死率高达60％以上机制:

与ChE受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关表现：死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹及颅N受累—睑下垂、眼外展障碍和面瘫治疗:恢复呼吸功能四）分度轻——ChE活力70～50％、轻度毒蕈碱样症状、瞳孔缩小中——ChE活力50～30％、明显毒蕈碱样症状、肌颤、瞳孔明显缩小重——ChE活力＜30％、上述症状以及昏迷，肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿诊断一）有机磷杀虫药接触史二）特征性表现大蒜味、流延、多汗、肌颤、瞳孔缩小、肺水肿

三）实验室检查

ChE活力，代谢产物测定：对硫磷—硝基酚（尿）敌百虫—三氯乙醇（尿）催清洗：皮肤、脱去污染衣服洗——现场进行总论已讲导迅速清除毒物洗胃一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制率仍可达100％，并持续阳性12～180h后才转阴性，说明只一次无论多么充分地洗胃也不可能彻底解毒剂的使用1.抗胆碱能剂——阿托品作用:拮抗Ach对副交感N和CNS毒蕈碱受体的作用用法：轻1-2mgim/1-2h→阿托品化后改为0.5mg/q4-6h

中2-4mgiv/1-2mg/30′→阿托品化后改为0.5-1mg/q4-6h

重3-10mgiv/2-5mg/10min-30min→阿托品化后改为0.5-1mg/q2-6h阿托品化表现一大瞳孔扩大二干口干、皮肤干燥三红面部潮红四快心率↑（110~120/min）五消失肺部罗音消失正确的使用抗胆碱药-阿托品注意：阿托品过量可阻断突触前膜M2R的负反馈调节，使神经末梢释放Ach增多，加重OP中毒，并与有机磷共同引起肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭病情好转后，阿托品应减量，以小剂量维持阿托品化长时间重复使用大剂量阿托品引起阿托品中毒；突触和靶器官MR上调（MR数目增多）。易导致阿托品依赖，停用阿托品后出现反跳及胆碱能危象。长时间重复使用小剂量阿托品同样使MR上调，导致阿托品依赖，停用阿托品后易出现反跳阿托品中毒狂躁不安、心动过速、尿潴留对抗只能用——毛果芸香碱直接（+）胆碱能受体不能用——新斯的明（—）ChE用药时间：直至症状消失后停药观察3-7天2.ChE复能剂解磷定、氯磷定、双复磷作用—属肟类化合物，能使被抑制的

ChE恢复活性，缓解烟碱样症状解磷定用法：轻0.5g稀释后iv→1giv

中0.5g稀释后iv→2-3giv

重1.5g稀释后iv→3-5giv复能剂使用注意事项①轻度中毒时抗胆碱剂和ChE复能剂单选一种②用药应早24-48小时内＞3天ChE老化③iv时速度要慢,不宜过快,否则可能引起呼吸麻痹→呼吸停止④双复磷剂量过大→室早、传导阻滞对症治疗急性有机磷中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹和呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等是重要死因。因此，救治时应保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗；抗心律失常及营养心肌治疗；输血疗法或血浆置换；正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗盐酸戊乙奎醚（长托宁）的应用为新型抗胆碱药，具有中枢抗MR和抗NR作用；选择性作用于M1、M3胆碱能受体而对M2无明显作用，因而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用；半衰期长等特点。适与AOPP救治，优于阿托品。轻度中毒：1～2mgim中度中毒：2～4mg+

氯解磷定

1～1.5gim重度中毒：4～6mg+氯解磷定

1.5～2.5gim病例讨论女性、38岁、下岗工人，平时因失眠长期服用安定片等镇静药2小前与人吵架，半小时前家人发现其昏迷而急送我院，体查：昏迷状，皮肤湿凉，双瞳直径约2mm，等大等到圆，呼吸急促，双肺可闻及水泡音，心率89次/分钟。该患者最可能的诊断是什么？你还要补充询问哪些病史？