医疗不良事件报告表

医疗安全（不良）事件报告表报告日期：20年月日时分事件发生日期：20年月日时分报告类型：□主动报告□迟报□漏报□实名□匿名一．患者资料1.姓名：2.年龄：岁3.性别：□男□女4.诊疗时间：201年月日时5.临床诊断：6.在场相关人员和科室:二．医疗不良事件情况7．事件发生场所：£急诊£门诊£住院£医技部门£行财后£其它:事件经过(可另加附页):三．不良事件类别医疗事件 £1、诊疗过程中的病人或身体部位错误 £2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提供虚假证明等引起的不良事件 £3、异物残留体内事件 £4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件 £5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件 £7、医患沟通不良事件 £8、非计划再次手术事件 £9、发现问题，未及时处现导致的不良事件。£10、检查、治疗后神经及组织器官受损 £11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件 £12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件 £13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 £14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件  药物不良反应事件 £1、各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件£2、病人在院内自行服用或注射管制药品；输血事件 £1、交叉配血错误、发血错误和输错血 £2、输血不良反应  医疗设备事件 £设备故障或使用不当导致的不良事件  医疗投诉事件 £病人或家属对工作人员医疗服务行为不满意护理事件 £1、烧烫伤事件 £2、跌倒、坠床事件 £3、压疮事件 £4、自残、自杀、走失事件 £5、错用药、多用药、漏用药、药物外渗£6、输液（血）反应不良事件 £7、医嘱执行错误或遗漏 £8、不适当约束或执行合理约束导致的事件 £9、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件£10、标本采集错误事件院内感染事件 £1、医院感染个案 £2、爆发、疑似爆发事件 £3、医疗废弃物泄露遗失事件 £4、针刺、锐器刺伤等不良事件 公共卫生事件 £1、职业暴露事件 £2、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件 £3、放射安全防护事件  公共设施事件 £1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件£2、因供水供电故障导致的事件或隐患 £3、电梯故障引发的事件  治安交通事件 £1、失窃、骚扰、侵犯、暴力等事件 £2、非病区内跌倒£3、交通事件 其它事件£非上列之异常事件四．医疗安全（不良）事件的等级 £Ⅰ级事件     £Ⅱ级事件     £Ⅲ级事件      £Ⅳ级事件 五、医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析 导致事件的可能原因个人疏忽设备设施不良耗材药品不良工作流程不良工作环境不良事件处理情况：六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）主管部门意见陈述:七、其他项目 报告人:                    £医师     £技师      £护士     £其他  当事人姓名：               £本院     £进修生    £ 见习生    £不详 职称：           £高级     £中级      £师级       £士级备注：1、医疗安全（不良）事件定义 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2、事件分级 Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件：有错