咳嗽的鉴别诊断

第二节咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；

2.分析思路；

3.常见病因。1病例

患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约30秒钟，抽搐时体温达39.8℃，即到当地医院诊治。当地医院查体：T39.3℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两天。第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3℃,P170次/分，R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下3.5cm。

2问题患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？第四天到我院时的诊断？需要与哪些疾病鉴别？3咳嗽(cough)

咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。4小儿特点

小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支气管管腔狭窄，血管丰富，纤毛运动差，痰液不易排出。5咳嗽反射延髓咳嗽中枢化学机械牵张呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神经喉下、膈、脊神经声门、膈肌等收缩咳嗽6咳嗽的鉴别诊断要点7咳嗽的性质干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。8咳嗽的时间与节律：骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等慢性咳嗽：慢支炎、支扩等发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等9咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等10痰液的性质质和痰量粘液性、浆浆液性、粘粘液脓性、、脓性浆液血性、、血性铁锈色痰（（肺炎球菌菌）、粉红红色乳状痰（金葡菌菌）灰绿色/红砖色痰（（克雷伯杆杆菌）痰量：少量量、中量、、大量11咳嗽时伴随随症状或体体征伴发热：感感染性呼吸吸道炎症等等伴胸痛：感感染性炎症症、肿瘤、、气胸等伴消瘦：结结核、肿瘤瘤等伴咯血：结结核、肿瘤瘤、炎症等等伴呼吸困难难：心肺疾疾患、气胸胸、胸腔积积液等伴哮鸣音：：支哮、气气道异物、、心性哮喘喘等伴杵状指（（趾）：支支扩、肺脓脓肿、肿瘤瘤等12常见病因呼吸道疾病病呼吸道受压压胸膜疾病心脏疾病中枢性因素素13咳嗽的分类类和病因按时间分为3类:急性咳嗽：：<3周。亚急性咳嗽嗽：3～8周。慢性咳嗽：：>8周。14急性咳嗽最常见的病病因－－－－普通感冒冒其他：急性性支气管炎炎、急性鼻鼻窦炎、过过敏性鼻炎炎、慢性支支气管炎急急性发作、、支气管哮哮喘(简称哮喘)等。15亚急性咳嗽嗽最常见病因因:感冒后咳嗽嗽(又称感染后后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、、哮喘等。。16慢性咳嗽X线胸片有明明确病变：：如肺炎、、肺结核、、肺癌等。。X线胸片无明明显异常：：以咳嗽为为主或惟一一症状者,即通常所说说的不明病病因慢性咳咳嗽(简称慢性咳咳嗽)。17二病史与与辅助检查查询问病史和和体格检查查相关辅助检检查诱导痰检查查肺功能检查查纤维支气管管镜检查食管24hpH值监测咳嗽敏感性性检查其他检查18三急性性咳嗽的诊断断与治疗最常见的病因因为普通感冒冒首选第1代抗抗组胺药+伪伪麻黄碱治疗疗咳嗽明显者选选用中枢性镇镇咳药,如如右美沙芬或可待因因等。临床上通常采采用药物的复复方制剂。19四常见慢慢性咳嗽的病病因及诊治慢性咳嗽的常常见病因:咳嗽变异型哮哮喘(CVA)鼻后滴流综合合征(PNDs)嗜酸粒细胞性性支气管炎(EB)胃-食管反流性咳咳嗽(GERC)其他（变应性性咳嗽、反复复呼吸道感染染等）20咳嗽变异型哮哮喘（CVA）CVA是一种特殊类类型的哮喘,咳嗽是其惟一一或主要临床床表现,无明显喘息、、气促等症状状或体征,但有气道高反反应性。21诊断标准慢性咳嗽常伴伴有明显的夜夜间刺激性咳咳嗽。支气管激发试试验阳性或PEF(最大呼气流量量)昼夜波动率（（日变异率））>20%。支气管扩张剂剂、糖皮质激激素治疗有效效。排除其他原因因引起的慢性性咳嗽。22气道反应性：指气道对各各种物理、化化学药物或生生物因子刺的的收缩反应，，气道反应性性增高是支气气管哮喘的重重要特征。方法：先测FEV1.0值，尔后通过过雾化吸入刺刺激剂（组胺胺或乙酰甲胆胆碱），由低低浓度、低剂剂量开始逐渐渐增加吸入浓浓度和剂量，，直至FEV1.0较基础值降低低≥20%时终止。试前前24h停用支气管扩扩张药。判定：以使FEV1.0降低20％所需药物累累积量，组胺胺＜7.8μmol、乙酰甲胆碱碱＜12.8μmol，有意义，示示气道反应性性增高。支气管激发试试验23治疗治疗原则：与与哮喘相同。。治疗时间：不不少于6～8w。24鼻后滴流综合合征(PNDs)PNDs是指由于鼻部部疾病引起分分泌物倒流鼻鼻后和咽喉部部,甚至反流入声声门或气管,导致以咳嗽为为主要表现的的综合征。25诊断标准发作性或持续续性咳嗽,以白天咳嗽为为主,入睡后较少咳咳嗽。鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附附着感。有鼻鼻炎、鼻窦炎炎、鼻息肉或或慢性咽喉炎炎等病史。检查发现咽后后壁有黏液附附着、鹅卵石石样观。经针对性治疗疗后咳嗽缓解解。26治疗依据导致PNDs的基础疾病而而定。27嗜酸粒细胞性性支气管炎(EB)一种以气道嗜嗜酸性粒细胞胞浸润为特征征的非哮喘性性支气管炎,是慢性咳嗽的的重要原因。。28诊断标准慢性咳嗽,为刺激性干咳咳,或伴少量黏痰痰。X线胸片正常。。肺通气功能正正常,气道高反应性性检测阴性,PEF日间变异率正正常。痰细胞学检查查嗜酸性粒细细胞比例≥0.03。排除其他嗜酸酸性粒细胞增增多性疾病。。口服或吸入糖糖皮质激素有有效。29治疗通常采用吸入入糖皮质激素素治疗持续应用4周以上30胃-食管反流性咳咳嗽(GERC)因胃酸和其他他胃内容物反反流进入食管管,导致以咳嗽为为突出的临床床表现。31诊断标准慢性咳嗽,以白天咳嗽为为主。24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)症状相关概率率（SAP)≥75%。排除CVA、EB、PNDs等疾病。抗反流治疗后后咳嗽明显减减轻或消失。。32治疗调整生活方式式制酸药:质子泵抑制剂剂或H2受体拮抗剂促胃动力药:如多潘立酮等等。如有胃十二指指肠基础疾病病伴有幽门螺螺杆菌感染患患者均应进行行相应的治疗疗。内科治疗时间间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。。33变应性咳嗽(AC)具有一些特应应症的因素,抗组胺药物及及糖皮质激素素治疗有效,但不能诊断为为哮喘、变应应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定定义为AC。34诊断标准慢性咳嗽。肺通气功能正正常,气道高反应性性检测阴性。。具有下列指征征之一:①过敏物质接触触史。②皮肤点刺试验验（skinpricktest，SPT）阳性。③血清清总IgE或特异性IgE增高。④咳嗽嗽敏感性增高高。排除CVA、EB、PNDs等原因引起的的慢性咳嗽。。抗组胺药物和和(或)糖皮质激素治治疗有效。35治疗对抗组胺药物物治疗有一定定效果,必要时加用吸吸入或短期(3～7d)口服糖皮质激激素。36反复呼吸道感感染(RRI)一年内发生10次以上感冒或或3次以上肺炎。。37诊断标准0-2岁：URI7次，LRI3次。3-5岁：URI6次，LRI2次。6-12岁：URI5次，LRI2次。38治疗合理的生活习习惯和体格锻锻炼抗感染免疫调节剂维生素和微量量元素39支气管哮喘（单独讲授））40支气管异物异物进入支气气管而引起咳咳嗽、喘息、、呼吸窘迫迫等症状。41诊断标准突然出现咳、、喘、呼吸窘窘迫、一过性性屏气。呼吸窘迫呈多多变性局部呼吸音降降低或消失，，闻及异物“拍击声”。影象学检查发发现局部肺气气肿或肺不张张或异物或支气管扩扩张或纵隔摆摆动征的征象象。纤维支气管镜镜检查发现异异物。42治疗气管镜或纤纤维支气管管镜抗感染体位引流43感染后咳嗽嗽当呼吸道感感染本身急急性期症状消失失后,咳嗽仍然迁迁延不愈,临床上称之之为感染后后咳嗽。44诊断标准刺激性干咳咳或咳少量量白色黏液液痰,可以持续3～8周,甚至更长时时间。X线胸片检查查无异常。。自限性,通常能自行行缓解。抗菌药物治治疗无效。。45治疗抗组胺H1受体拮抗剂剂及中枢性性镇咳药糖皮质激素素顺尔宁46心理性咳嗽嗽心理性咳嗽嗽是由于患患者严重心心理问题或或有意清喉喉引起。47诊断标准日间咳嗽,专注于某一一事物及夜间休息时时咳嗽消失失。常伴随焦虑虑症状。抗菌药物治治疗无效。。X线胸片检查查无异常。。48治疗暗示疗法止咳药物辅辅助治疗心理咨询或或精神干预预治疗适当应用抗抗焦虑药物物49常用镇咳药药物中枢性镇咳咳药依赖性镇咳咳药：可待待因、福尔尔可定非依赖性镇镇咳药：右右美沙芬、、喷托维林林、右啡烷外周性镇咳咳药：苯丙哌林、、莫吉司坦坦、那可丁丁509、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。2022/12/222022/12/22Thursday,December22,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。2022/12/222022/12/222022/12/2212/22/20223:47:07AM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。2022/12/222022/12/222022/12/22Dec-2222-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。2022/12/222022/12/222022/12/22Thursday,December22,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。2022/12/222022/12/222022/12/222022/12/2212/22/202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。22十十二二月月20222022/12/222022/12/222022/12/2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月222022/12/222022/12/222022/12/2212/22/202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/222022/12/2222December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。2022/12/222022/12/222022/12/222022/12/229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。2022/12/222022/12/22Thursday,December22,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。2022/12/222022/12/222022/12/2212/22/20223:47:08AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。2022/12/222022/12/222022/12/22Dec-2222-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。2022/12/222022/12/222022/12/22Thursday,December22,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。2022/12/222022/12/222022/12/222022/12/2212/22/202214、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。22十十二二月月20222022/12/222022/12/222022/12/2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。十二月月222022/12/222022/12/222022/12/2212/22/202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/222022/12/2222December202217、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。2022/12/222022/12/222022/12/222022/12/229、杨柳柳散和和风，，青山山澹吾吾虑。。。2022/12/222022/12/22Thursday,December22,202210、阅读读一切切好书书如同同和过过去最最杰出出的人人谈话话。2022/12/222022/12/222022/12/2212/22/20223:47:08AM11、越是