肌炎的临床诊断课件

肌炎的临床诊断肌炎的临床诊断1临床分型多发性肌炎皮肌炎免疫介导坏死性肌炎肿瘤相关性肌炎CTD相关性肌炎嗜酸性粒细胞肌炎肉芽肿性肌炎局灶/结节性肌炎眶周肌炎包涵体肌炎临床分型多发性肌炎嗜酸性粒细胞肌炎2多发性肌炎(PM)多发性肌炎(PM)3典型皮疹有诊断特异性合并ILD常见且进展快难治性皮疹考虑合并肿瘤可能皮肌炎(DM)典型皮疹有诊断特异性皮肌炎(DM)4无肌病性皮肌炎(ADM)无肌病性皮肌炎(ADM)5是一组高度异质性疾病Nearlyallpatientswillpresentwithsubacuteonsetofproximalweaknessthatisverysymmetricalandinvolvesthepelvicaswellastheshouldergirdle病理：肌肉的坏死是其突出临床表现,炎性浸润可以很轻或不明显预后因病因不同而不同坏死性肌炎(NM)是一组高度异质性疾病坏死性肌炎(NM)6坏死性肌炎(NM)自身免疫性坏死性肌病药物相关坏死性肌病肿瘤相关坏死性肌病抗SRP相关抗HMGCR相关无自身抗体存在坏死性肌炎(NM)自身免疫性坏死性肌病抗SRP相关7坏死性肌炎(NM)坏死性肌炎(NM)8坏死性肌炎(NM)坏死性肌炎(NM)9坏死性肌炎(NM)坏死性肌炎(NM)10IIM:CLINICALFEATURESDMPMIBMAgeatonset:Adult,childAdult>50Sexpreference:FFMFamilyhistory:NoNoRareAssociationwithmalignancy:YesSlightNoCTD:YesYesYesWeakness:P>DP>DP=DRash:YesNoNoCK:↑↑↑,nl↑↑↑Normalor↑IIM:CLINICALFEATURESDMPMIBMA11

AdaptiveimmunesystemBcellsSubgroupingaccordingtoautoantibodyprofileseemstobeawaytounderstandmolecularpathwaysandpredicttreatmentresponseTcellsmaybeimportantinsubsetsofmyositisandCD28nullTcellsmayexplainsomeofthetreatmentresistance.SpecificityofTcellsisnotknownInnateimmunesystemTypeIIFN,HMGB1couldinteractwiththeadaptiveimmunesystemandmaydirectlyaffectmusclefibresTheimmunesysteminteractswithnon-immunemechanismsAdaptiveimmunesystem12InflammatorycellsinpolymyositisanddermatomyositisCD8+TcellsCD4+TcellsBcellsArahata&EngelAnnNeurol1984SalajeghehMM&N42:576,2010Plasmacells GreenbergSANeurol65:1782,2005,SalajeghehMM&N42:576,2010MacrophagesDendriticcellsPageGetalA&R50:199,2004Plasmacytoiddendriticcells(pDC)GreenbergetalAnnNeurol,57:664,2005TcellsBcellsCD8+CD4+Inflammatorycellsinpolymyos13Myositisspecificautoantibodies ClinicalphenotypesinadultsandchildrenAnti-synthetasesAnti-Mi-2Anti-SRPAnti-SAE

Anti-MDA5Anti-p155/140TIF1gPL-12OJKSPL-7EJJo-1ZoHaAnti-p140LungdiseaseMyositisHallmarkDMCADMSevereDM(muscle,skin,softtissue)Cancer-DMSeverenecrotizingmyopathyMSAsinadultandjuveniledisease,

CourtesyH.GunawardenaAnti-HMGCRGunawardenaH.Rheumatology2009;48:607-12.Review.Myositisspecificautoantibodi14BcellNaiveTcellBcellImmunecomplexformationUptakeofautoantigenBcellactivation&differentiationPCautoantibodyproductionAPCTcellactivation&proliferationFcγReceptorBCellReceptor/AntibodyTCellReceptorMHCIIBcellepitopeTcellepitopeAdaptiveandinnateimmunesystemTh17CD28nullTcellTregpDCIFNaCourtesyK.AmaraHMGB1BcellNaiveBcellImmunecomple15Muscleweakness

EarlyphasewithoutinflammatoryinfiltratesClassicaltimeofdiagnosisChronicphasewithoutinflammatoryinfiltratesDiagnosisofPM/DMImmunosuppressivetreatmentObservationsfromlongitudinalstudies–MHCclassIinmusclefibersMHCclassIinmusclefibersMHCclassIinmusclefibersDiseaseonset?Healthyindividual?MuscleweaknessEarlyphaseClas16Regeneratingmusclefiberexpressinghistidyl-tRNAsynthetaseMusclefiberInflammatorycellIFN-a,bVirusHistidyl-tRNAsynthetase?LymphnodesTrauma/HypoxiaBTTTTBBBBTTTTBBBTTTAPCsTBTcellBcellPlasmacytoidDCHypothesis

myositisandanti-Jo-1Anti-Jo-1TIFN-a,bCD28nullTRef:CasciolaRosenJEM2005IL-1aIL-1a,bIL-15HMGB1Regeneratingmusclefiberexpr17ABCDDM(A&B):pDCproducingTypeIIFN(IFNαandβ)dendriticcells(DC)PM/IBM(C&D):

mDCproducingTypeIIIFN,namelyIFNγGreenbergetal.,2005,Ann.Neurol.Greenbergetal.,2007,MuscleNerve.plasmacytoidDC(pDC)andmyeloidDC(mDC)ABCDDM(A&B):Greenbergetal.18肌炎的临床诊断课件19PM:IMMUNOPATHOGENESISImmunopathologyCD8+cytotoxicmemoryTcellsinvadenonnecroticmusclefibersMHCclassIexpression/-Tcells,oligoclonalTCRgenerearrangementsantigen-drivenresponsePM:IMMUNOPATHOGENESISImmunopa20肌炎的临床诊断课件21肌炎的临床诊断课件22肌炎的临床诊断课件23肌炎的临床诊断课件24肌炎的临床诊断课件25EosinophilicmyofasciitisEosinophilicmyofasciitis26GranulomatousmyopathyGranulomatousmyopathy27DM:OVERLAPSYNDROMESSSandMCTD

Musclebiopsyvariableincidenceofabnormalbiopsyfiberatrophy:generalizedortypeIItypicalDMpathologyunspecificinflammatorymyopathyperimysialdenseconnectivetissuevascularabnormalitiesvasculitisDM:OVERLAPSYNDROMESSSa28MRI在PM/DM中的应用价值确定诊断累及范围及活动度评估确定病变阶段确定理想的活检部位

疗效评估了解全身肌肉受累情况肌肉外PM/DM相关疾病鉴别诊断MRI在PM/DM中的应用价值确定诊断疗效评估29MRI在PM/DM诊断中的应用MRI检查序列T1WT2WSTIRT2WfsDWIT1Wfs+CMRI在PM/DM诊断中的应用MRI检查序列T1WT2WST30

1.看TR、TE

T2WI：长TR（>2000毫秒）、长TE（>50毫秒）

T1WI：短TR（﹤800毫秒）短TE（﹤20毫秒）STIR:长TR、长TE、有TI2.看脂肪T1W/T2W高信号STIR低信号3.看水T1W低信号T2W高信号；STIR高信号

T1WT2WSTIR如何区分T1WI、T2WI、STIR1.看TR、TET1WT2WSTIR如何区分T1WI、T31T2WSTIRT1WT2WSTIRT1W32MRI在PM/DM诊断中的应用T1WT2WSTIRT1Wfs+CMRI在PM/DM诊断中的应用T1WT2WSTIRT1Wfs33MRI在PM/DM诊断中的应用T1WT2WSTIRT1Wfs+C脂肪高中、高低低水低高高低钙化低低低低正常肌肉低低低均匀轻度强化肌肉水肿区等或略低高高斑片状强化肌肉脂肪浸润区高中、高低低MRI在PM/DM诊断中的应用T1WT2WSTIRT1Wfs34PM/DM肌肉MRI表现1.肌肉炎性水肿（局灶性分布）STIRSTIRT2WT1WPMPM/DM肌肉MRI表现1.肌肉炎性水肿（局灶性分布）STI35PM/DM肌肉MRI表现1.肌肉炎性水肿（局灶性分布）T1WDWISTIRT2WPM/DM肌肉MRI表现1.肌肉炎性水肿（局灶性分布）T1W36PM/DM肌肉MRI表现1.肌肉炎性水肿（散在性分布）STIRSTIRT1WPM/DM肌肉MRI表现1.肌肉炎性水肿（散在性分布）STI37PM/DM肌肉MRI表现T1WT2WSTIRSTIR1.肌肉炎性水肿（弥漫性分布）DMPM/DM肌肉MRI表现T1WT2WSTIRSTIR1.肌肉38PM/DM肌肉MRI表现T1WSTIRT2.皮下软组织炎性水肿（弥漫性）PM/DM肌肉MRI表现T1WSTIRT2.皮下软组织炎性水39PM/DM肌肉MRI表现DMT1WT2WSTIRSTIR2.皮下软组织炎性水肿（弥漫性）PM/DM肌肉MRI表现DMT1WT2WSTIRSTIR2.40PM/DM肌肉MRI表现2.皮下软组织炎性水肿（局限性）PM/DM肌肉MRI表现2.皮下软组织炎性水肿（局限性）41PM/DM肌肉MRI表现STIR3.肌筋膜炎PM/DM肌肉MRI表现STIR3.肌筋膜炎42

STIR

STIR43PM/DM肌肉MRI表现T1WSTIRSTIRT2W4.脂肪沉积、肌肉萎缩PM/DM肌肉MRI表现T1WSTIRSTIRT2W4.脂肪44PM/DM肌肉MRI表现正常肌肉T1W病变肌肉T1W4.脂肪沉积、肌肉萎缩PM/DM肌肉MRI表现正常肌肉T1W病变肌肉T1W4.脂肪45PM/DM肌肉MRI表现T1WFST1W4.脂肪沉积、肌肉萎缩PM/DM肌肉MRI表现T1WFST1W4.脂肪沉积、肌肉萎46PM/DM肌肉MRI表现T1WSTIR脂肪浸润合并水肿PM/DM肌肉MRI表现T1WSTIR脂肪浸润合并水肿47PM/DM肌肉MRI表现DMT1WT2WSTIRSTIR皮下及肌肉炎性水肿、肌肉萎缩脂肪浸润PM/DM肌肉MRI表现DMT1WT2WSTIRSTIR皮下48MRI新技术在PM/DM应用1.T2MAPSTIRT2MAPMRI新技术在PM/DM应用1.T2MAPSTIRT2MAP49MRI新技术在PM/DM应用2.DWISTIRDWIMRI新技术在PM/DM应用2.DWISTIRDWI50MRI新技术在PM/DM应用2.DWIMRI新技术在PM/DM应用2.DWI51MRI新技术在PM/DM应用

4.MRS-1HMRI新技术在PM/DM应用4.MRS-1H52MRI新技术在PM/DM应用4.MRS-1HSubhawongTK,WangX,MachadoAJ,etal.1Hmagneticresonancespectroscopyfindingsinidiopathicinflammatorymyopathiesat3T.InvestRadiol,2013;48(7):509-16.MRI新技术在PM/DM应用4.MRS-1HSubhawon53MRI新技术在PM/DM应用5.灌注加权像（PWI)MRI新技术在PM/DM应用5.灌注加权像（PWI)54MRI新技术在PM/DM应用6.肌肉纤维束示踪MRI新技术在PM/DM应用6.肌肉纤维束示踪55肿瘤相关性肌病

肿瘤最常见于肌病发生的1-3年内出现(60%)肿瘤与肌病同时发生

肿瘤出现在肌病之前肿瘤相关性肌病肿瘤最常见于肌病发生的1-3年内出现(60%56伴发肿瘤的类型DM(白种人)：与卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌有较强相关性，PM(白种人)：非霍奇金淋巴瘤、肺癌和膀胱癌较多见国内IIM:各种类型的肿瘤绝多数患者都只发生一种肿瘤，但也有同时或先后出现两种或三种肿瘤的情况伴发肿瘤的类型DM(白种人)：绝多数患者都只发生一种肿瘤，但57概念散发性包涵体肌炎是一组50岁以上人群最常见的慢性、进行性肌纤维变性伴随炎细胞浸润为主要改变的骨骼肌疾病发病率在4.9-13/100万之间，而50岁人群的发病率在3.95/10万。占国外特发性炎性肌肉病的30%AmatoAA,BarohnRJ.Inclusionbodymyositis:oldandnewconcepts.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2009;80:1186-93.概念AmatoAA,BarohnRJ.Inclusi58发病机制肌纤维变性炎细胞浸润AskanasV,EngelWK.Sporadicinclusion-bodymyositis:Conformationalmultifactorialageing-relateddegenerativemusclediseaseassociatedwithproteasomalandlysosomalinhibition,endoplasmicreticulumstress,andaccumulationofamyloid-β42oligomersandphosphorylatedtau.PresseMed.2011;40(4Pt2):e219-35.发病机制AskanasV,EngelWK.Spora59病理改变特点肌内衣为主的炎细胞浸润，CD8+T细胞浸润MHC-1阳性肌纤维可见成组分布的小角状萎缩肌纤维以及肌纤维内出现镶边空泡在空泡肌纤维和细胞核内发现肌纤维变性蛋白我国患者的病理改变和高加索患者是否存在差异？病理改变特点肌内衣为主的炎细胞浸润，CD8+T细胞浸润MHC60Tau蛋白沉积（免疫x1000）

肌纤维镶边空泡（HEx1000）Tau蛋白沉积肌纤维镶边空泡61炎细胞浸润出现灶性淋巴细胞和单核细胞浸润，以肌内衣受累为主。肌纤维膜MHC-1阳性表达肌纤维的MHC-1阳性表达肌内衣炎细胞浸润炎细胞浸润出现灶性淋巴细胞和单核细胞浸润，以肌内衣受累为主。62电镜下观察管丝样包涵体，包括斑片状包涵体，含Aβ蛋白，6~10nm的淀粉样原纤维及非结晶物质弯曲线形包涵体，含p-Tau蛋白，15~21nm的双股螺旋丝。电镜下观察管63临床表现绝大多数患者的发病年龄超过50岁。老年男性更易罹患此病男女性别比例为3：1。多数患者起病隐袭，进展缓慢，出现四肢的近端和远端力弱。郑日亮，焉传柱，吕海东，等。散发性包涵体肌炎七例临床及病理特点。中华神经科杂志。2007；7；796-799。临床表现绝大多数患者的发病年龄超过50岁。老年男性更易罹患此64电生理检查：神经传导：30%的患者存在轻度的轴索性感觉神经病的电生理改变。肌电图：可见自发电位和插入电活动增加，出现短小的多相运动单位动作电位和早期募集现象。在1/3的患者出现宽大的多相运动单位动作电位，提示慢性疾病过程。电生理检查：65影像学：MRI显示受累肌肉萎缩、脂肪浸润和炎性过程，其中指深伸肌、大腿前部肌群和小腿肌肉改变最明显，但股直肌比其他肌肉轻，小腿内侧肌群改变最明显。骨骼肌的脂肪浸润程度和病情严重程度、病程以及CK水平明显相关。CoxFM,ReijnierseM,vanRijswijkCS,etal.Magneticresonanceimagingofskeletalmusclesinsporadicinclusionbodymyositis.Rheumatology(Oxford).2011Feb2.影像学：CoxFM,ReijnierseM,van66AD易感基因AD异常蛋白肌肉活检肌炎抗体、肌酶肌电图、肌肉MRI病史、家族史、查体IBM诊断程序临床诊断病理诊断分子诊断IBM诊断程序临床诊断病理诊断分子诊断67诊断标准

确诊典型临床表现（股四头肌和前臂屈肌力弱）。典型病理（MHC-I/CD8+T、镶边空泡、COX阴性肌纤维、淀粉样蛋白沉积或管丝包涵体。不典型力弱和肌萎缩，病理改变典型。可能典型临床表现和实验室检查\病理改变特点不全可疑不典型临床表现和不全的病理改变特点诊断标准确诊典型临床表现（股四头肌和前臂屈肌力弱）。典型病68遗传性性包涵体肌病发病年龄早下肢远端肌无力，胫前肌损害为主其肌肉病理改变和包涵体肌炎类似，少数患者也存在炎细胞浸润，鉴别主要是GNE基因检查，中东和远东不一样。遗传性性包涵体肌病69药物性肌病的发病率他汀类药物相关性肌病

肌痛：发生率约1.5-5%

肌炎：11人/10万人年横纹肌溶解：约1.6人/10万人年类固醇肌病：7%齐多夫定：2-18%药物性肌病的发病率他汀类药物相关性肌病70可诱发肌病的药物可诱发肌病的药物71药物性肌病的发病机制免疫介导直接的毒性反应代谢或电解质紊乱药物性肌病的发病机制免疫介导72他汀类抑制胆固醇的合成，使肌细胞膜合成代谢障碍，使细胞膜通透性和流动性降低。通过减少胆固醇合成中间产物而影响细胞蛋白、影响乳酸盐和丙酮酸的比值从而使泛癸利酮(辅酶Q10)降低，致使线粒体能量代谢严重不足，肌细胞线粒体紊乱、引起细胞内钙超载、直接抑制肌再生等机制影响肌细胞代谢，导致肌病发生。药物代谢动力学及其他药物的相互作用

细胞色素P450(CYP450)酶系统他汀类抑制胆固醇的合成，使肌细胞膜合成代谢障碍，使细胞膜73类固醇糖皮质激素可能通过干扰骨骼肌蛋白质和能量代谢，影响氨基酸平衡，抑制成肌细胞增殖和分化，破坏骨骼肌细胞类固醇糖皮质激素可能通过干扰骨骼肌蛋白质和能量代谢，影响74激素诱导肌病与炎性肌病的鉴别激素诱导肌病与炎性肌病的鉴别75抗病毒药—齐多夫定线粒体毒性机制：①引起mtDNA缺失。②干扰线粒体能量代谢及氧化应激。③L一肉碱的减少。④细胞凋亡。抗病毒药—齐多夫定线粒体毒性机制：76药物性肌病的肌肉病理特点破碎红纤维和线粒体结构异常，病变主要累及Ⅱ型纤维，肌纤维直径大小不等，细胞核数目增多，肌纤维不同程度萎缩，散在的坏死及变性纤维，无炎症表现。完整的纤维横切片显示萎缩及变性的肌纤维可见巨大线粒体堆积。电镜下可见散在的严重萎缩的小纤维，肌纤维之间有大量的糖原堆积和胞浆体、巨大的中性脂滴和异常线粒体。药物性肌病的肌肉病理特点破碎红纤维和线粒体结构异常，病变主要77临床表现横纹肌溶解横纹肌溶解(RM)是横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白等细胞内容物释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。美国每年约有26000例RM患者。英国发病率约为25/2.5百万，其中28%由于药物引起。临床表现横纹肌溶解横纹肌溶解(RM)是横纹肌细胞坏死后78RM的本身临床表现局部表现：

受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力全身表现：全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐、精神状态异常，特征性的浓茶色尿（肌红蛋白尿）RM的本身临床表现局部表现：79RM并发症的表现

少尿无尿，高钾高磷，高尿酸血症，低钙血症，后期的高钙血症，代谢性酸中毒，低血容量休克，ARF，肝损害，DIC，间隔综合症。RM并发症的表现少尿无尿，高钾高磷，高尿酸血症，低钙血症80急性肾功能衰竭①骨骼肌溶解时大量肌红蛋白入血，肾小管内肌红蛋白增多导致管型阻塞；②肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，后者诱发氧自由基生成，对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤；③血容量显著下降，肾灌流不足，肾小球滤过率下降。急性肾功能衰竭①骨骼肌溶解时大量肌红蛋白入血，肾小管81RM的诊断1有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；2血清CK升高超过正常值上限的5-10倍；3肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；4肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎性反应）检查。符合（1）、（2）、（3）条即可确定诊断，（4）有助于鉴别诊断。RM的诊断1有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力82代谢性肌病

离子代谢紊乱相关性肌病

甲状腺相关性肌病

糖原累积症代谢性肌病离子代谢紊乱相关性肌病83低钾性肌病

下肢为主的肌无力CK可明显增高

低钾纠正后CK可快速恢复正常

肌力恢复相对滞后

低钾性肌病下肢为主的肌无力84甲状腺相关性肌病10-32%PM患者可合并甲状腺病变：甲状腺功能低下

甲状腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进甲状腺相关性肌病10-32%PM患者可合并甲状腺病变：85糖原累积症

常染色体隐性遗传

Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型常见肌肉症状

肌肉、肝脏活检：电镜示糖原颗粒沉积

避免剧烈活动，尚无特效疗法糖原累积症常染色体隐性遗传86VARIABLESCOREPOINTS1.18≤Ageofonsetoffirstsymptom<401.62.Ageofonsetoffirstsymptom≥402.3ClinicalMuscleVariables3.Objectivesymmetricweakness,usuallyprogressive,oftheproximalupperextremities0.74.Objectivesymmetricweakness,usuallyprogressive,oftheproximallowerextremities0.65.Neckflexorsarerelativelyweakerthanneckextensors1.66.Inthelegsproximalmusclesarerelativelyweakerthandistal1.5Skinvariables7.Heliotroperash3.38.

Gottron´spapules2.39.Gottron’ssign3.4OtherClinicalVariables10。Dysphagiaoresophagealdysmotility0.7肌炎的诊断VARIABLESCOREPOINTS1.18≤Ag87Cont’dVARIABLESCOREPOINTSLaboratoryVariables11.Serumcreatinekinaseactivity(CK)activityor,12.Serumlactatedehydrogenase(LDH)activityor,13.Serumaspartateaminotransferase(ASAT/AST/SGOT)activityor,14.Serumalanineaminotransferase(ALAT/ALT/SGPT)activity1.215.Anti-Jo-1(anti-His)antibodypositive4.2Score-sumfromaboveitems*0.9MuscleBiopasyVariables16.Endomysialinfiltrationofmononuclearcellssurrounding,butnotinvading,myofibers1.617.Perimysialand/orperivascularinfiltrationofmononuclearcells1.1Perifascicularatrophy1.718.Rimmedvacuolesx*Whenmusclebiopsiesareavailable,multiplythescore-sumofallothervariablesby0.9andthenaddthescoresofthepositivebiopsies.

肌炎的诊断Cont’d88IIM的血清学分型80%成人IIM，60%JDM存在各种肌炎自身抗体肌炎特异性自身抗体

(Myositis-specificautoantibodies,MSAs)肌炎相关性自身抗体(Myositis-associatiedautoantibodies,MAAs)IIM的血清学分型80%成人IIM，60%JDM存在各种89肌炎特异性自身抗体(MSAs)

ASA(Jo-1,PL-7,PL-12,EJ,OJ,KS,YRS,Zo)Anti-SRPAnti-Mi-2 Anti-NXP-2(MJ/P140)Anti-MDA5(CADM140)Anti-TIF1γ(P155/140)Anti-SAE(SUMO-1)Anti-HMGCR(P200/100)Anti-cN1A(Mup44)肌炎特异性自身抗体(MSAs)

ASA(Jo-1,PL90抗合成酶抗体(ASAs)Anti-Jo-1histidyl-tRNAsynthetaseAnti-PL-7threonyl-tRNAsynthetase

Anti-PL-12alanyl-tRNAsynthetase Anti-EJglycyl-tRNAsynthetaseAnti-OJisoleucyl-tRNAsynthetaseAnti-KSasparaginyl-tRNAsynthetaseAnti-Zophenylalanyl-tRNAsythetaseAnti-YRStyrosyl-tRNAsythetase

胞浆内氨基酰tRNA合成酶

与一组相似的临床症状相关

抗合成酶综合征:发热,技工手,关节炎,ILD

成人IIM阳性率30-40%,JDM阳性率1-3%在合并ILD中的阳性率60-80%对治疗反应差抗合成酶抗体(ASAs)Anti-Jo-1hi91核解旋酶蛋白,核小体重塑去乙酰化酶复合物的一部分约发生于13-21%的皮肌炎皮肌炎特征性皮疹对治疗反应好与HLA-DRB1*0701关联性强Targoff&Reichlin,ArthritisRheum1985Mierauetal,ArthritisRheum1996Loveetal,Medicine(Baltimore)1991Hengstmanetal,CurrOpinRheumatol2001抗Mi-2抗体核解旋酶蛋白,核小体重塑去乙酰化酶复合物的一部分Targof92RNP复合物–6个蛋白及

一个RNA(7SL)约见于5-7%多肌炎病例抗核抗体-胞浆斑点型肌活检表现为坏死性肌病高

CK,对治疗反应不佳Targoffetal,ArthritisRheum1990Loveetal,Medicine(Baltimore)1991Brouweretal,AnnRheumDis2001Milleretal,JNeurolNeurosurgPsych2002Hengstmanetal,AnnRheumDis2006抗信号识别颗粒(SRP)抗体RNP复合物–6个蛋白及一个RNA(7SL)Tar93Anti-Jo-1与PM/DM-ILD相关Anti-PL-7仅出现在DM中,与DM的Gottron征,技工手,V形疹相关Anti-PL-12与PM/DM-ILD,肌痛相关Anti-EJ与PM/DM-ILD,关节痛,肌痛,肌酶升高相关Anti-Mi-2仅在DM中阳性,与DM的面部皮疹和Gottron征相关Anti-SRP阳性者均为PM,与肌痛,肌酶明显升高和吞咽困难相关Anti-Mi-2,SRP,ASA与PM/DM临床的相关性三类传统的MSAsAnti-Jo-1与PM/DM-ILD相关Anti-Mi-294TIF1-γ抗原位于细胞核内的分子量155KDa的蛋白.属转录中介因子(TIF)1家族成员之一.TIF1家族包括TIF1α,TIF1β和TIF1γ,分子量分别为140KDa、100KDa和155KDa.TIF1γ在肿瘤发生中起重要作用.抗转录中介因子1γ(Anti-TIF1γ)TIF1-γ抗原位于细胞核内的分子量155KDa的蛋白.抗转95抗TIF1-γ抗体TargoffINetal.ArthritisRheum2006;54:3682–3689;KajiKetalRheumatol(oxford)2007,46:25-28;FujikawaKScandJRheumatol,2009,38(4):263-267;KangetalBMCMusculoskelet2010,11；223.GTrallero-Araguásetal,ArthritisRheum2012;64:523–532美国Targoffs：DM中阳性率29.4%日本Kaji：DM阳性率13%;JDM阳性率23%日本Fujikawa：JDM阳性率29%韩国Kang：IIM阳性率16.3%Trallero-Araguas：CAM阳性率78%抗TIF1-γ抗体TargoffINetal.Art96抗TIF1-γ抗体在肿瘤相关性肌炎(CAM)中的价值抗TIF1-γ抗体在肿瘤相关性肌炎(CAM)中的价值97NXP-2抗原核基质蛋白2(NXP-2)是分子量为140KDa的核蛋白NXP-2介导相应蛋白进入细胞核,也可与核质中其他细胞因子相结合NXP-2激活p53通路,调节多种细胞因子的转录

抗核基质蛋白2(NXP-2)抗体NXP-2抗原核基质蛋白2(NXP-2)是分子量为140KD98美国Oddis：JDM中阳性率18%意大利Ceribelli：DM阳性率30%;PM阳性率8%日本Ichimura：DM阳性率1.6%;PM阳性率1.6%日本Ishikawa：DM阳性率5.7%;JDM阳性率8.3%英国Gunawardena：JDM阳性率23%OddisCV,etal.ArthritisRheum,1997,40:S139;CeribelliA,etal.ArthritisResTher,2012,14:R97.IchimuraY,etal.AnnRheumDis,2012,71:710–713.IshikawaA,etal.Rheumatology(Oxford),2012,51:1181-1187.GunawardenaH,etal.ArthritisRheum,2009,60:1807–1814.

抗NXP-2抗体在IIM中的分布美国Oddis：JDM中阳性率18%OddisCV,et99

抗NXP-2抗体阳性患者的临床特征卢昕,袁凯,王国春等.中华风湿病学杂志,2014,18(4).抗NXP-2抗体阳性患者的临床特征卢昕,袁凯,王国春等100抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)抗体MDA5抗原细胞核内的黑色素瘤分化相关基因病毒感染时,MDA5表达上调,促进干扰素及细胞因子的释放柯莎奇病毒感染的JDM抗体含量升高抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)抗体MDA5抗原细胞核内101抗小泛素样修饰酶(SAE)抗体SAE抗原小泛素样修饰物(SUMO)活化酶SUMO蛋白和细胞内泛素结构类似SUMO与相应靶蛋白结合,调节多个细胞通路,包括基因转录,核质转运等SAE参与蛋白翻译后修饰抗小泛素样修饰酶(SAE)抗体SAE抗原小泛素样修饰物(SU102成人DM较PM常见DM典型皮疹如Gottron征和向阳征HLA-DRB1*04,DQA1*03,DQB1*03等位基因可能是英国IIM患者抗体阳性的遗传易感因素抗体阳性者较少发生ILD常伴吞咽困难和甲周改变(?)少见吞咽困难和甲周改变(?)Betteridge,etal.ArthritisRheum,2007,56:3132-3137;Betteridge,etal.AnnRheumDis2009,68:1621-1625;TarriconeE,etal.JImmunolMethods,2012,384:128-134;WilkinsonKAetalBiochemJ2010,428:133-145.抗SAE抗体的临床意义成人DM较PM常见Betteridge,etal.Ar103抗HMGCR抗体美国Christopher：NM中检测出抗P200/100抗体美国Mammen：IIM阳性率6%Christopheretal.ArthritisRheum,2010,62:2757-2766;MammenAetal.ArthritisRheum2011;63:713-721;MammenAetal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012;64:269-272;抗HMGCR抗体美国Christopher：NM中检测出抗P104HMGCR抗原羟甲基戊二酰-辅酶A还原酶—胆固醇代谢中的限速酶HMGCR分子量100KDa,或形成分子量为200KDa二聚体体外实验,他汀类药物暴露,Hela细胞表达HMGCR比原来增加3倍动物实验,大鼠肌细胞HMGCR参与p38通路活化,调节肌细胞修复和分化HMGCR抗原羟甲基戊二酰-辅酶A还原酶—胆固醇代谢中的限速105特征年龄52±16岁女性58%他汀类药物暴露史30/45(67%)(24/26,92%>50years)肌酸磷酸肌酶9,718±7,383iu/l近端肌无力96%肌电图呈易激惹73%肌活检示坏死改变100%肌活检示炎症改变20%MammenAetal.ArthritisRheum2011;63:713-721MammenAetal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012;64:269-72抗HMGCR抗体阳性患者的临床特征特征年龄52±16岁女性58%他汀类药物暴露史30/4106SalajeghehM,LamT,GreenbergSA.l.PLoSOne2011;6:e20266.LarmanHB,SalajeghehM,NazarenoR,etal.

AnnNeurol2013;73:408–418.PlukH,vanHoeveBJ,vanDoorenSH,etal.AnnNeurol2013;73:397–407.IBM的特异性自身抗体

既往认为sIBM中缺乏自身抗体

肌细胞内富含cN1A,分子量43KDaImmunoblot:特异性92%,敏感性70%IP:特异性91%,敏感性60%IH:cN1A位于镶边空泡和变性肌细胞内

cN1A参与核酸代谢,DNA修复抗细胞质5’核苷酸酶1A(cN1A)抗体SalajeghehM,LamT,Greenb107

抗合成酶综合征(Anti-synthetasessyndrome,ASS)ILD,关节炎,雷诺现象,技工手,抗合成酶抗体(ARS)

无肌病皮肌炎(ADM):

急性/亚急性ILD(A/SIP)更常见

JuvenileIIM-ILDILDand/orrespiratorymuscleinvolvement

与其他结缔组织合并的JDM更易出现ILD与IIM-ILD相关的临床亚型IIM-ILD的血清学指标抗合成酶综合征(Anti-synthetasessynd108与IIM-ILD相关的自身抗体与IIM-ILD相关的自身抗体109与IIM-ILD相关的自身抗体

ARS相关ILD抗CADM-140相关ILD靶抗原抗氨基酰tRNA合成酶(8种)MDA5/IFIH1阳性率PM/DM30-40%DM

10-20%,ADM50-70%ILD的发生率70-95%50-90%ILD的类型慢性或亚急性,复发性急性进展性(ADM)组织病理特征NSIP多见,UIP/OP少见

早期NSIP,晚期DADHRCT类型双肺磨玻璃影or网格影

下肺区或随机出现磨玻璃影

蜂窝影少见or实变影预后

一般,但易复发差治疗反应一般差推荐治疗方案GC+CSAorMMFGC+IVCYC+CSAIIM-ILD临床型和血清型间的关系与IIM-ILD相关的自身抗体ARS相关ILD110

Anti-Ro-52Anti-Ro-60Anti-PM/SclAnti-Ku(p70/80)Anti-LaAnti-U1/U2/U3RNP肌炎相关性自身抗体(MAAs)Anti-Ro-52肌炎相关性自身抗体(MAAs)111Anti-Ku 20-30%PM-SSc重叠Anti-PM-Scl 8-12%PM-SSc重叠Anti-U1/U2/U3RNP4-17%MCTD,overlap(与SSc重叠)Anti-Ro605-10%与PSS重叠Anti-Ro5210%与其他CTD重叠肌炎相关性自身抗体(MAAs)MAAs与临床重叠综合征相关Anti-Ku 112IIM-ILD的发病率Theseestimateshavevariedwidelyandrangefrom20–86%.ProspectivestudiesusingHRCTidentifyILDasanearlymanifestationofPM/DMinwhichupto78%

ofptsmaypresentwithsomedegreeofILD(18%ofwhichisoccult).ShuX,etal.184PM/DM:withILD:48.3%IIM-ILD的发病率Theseestimateshav113GWick,201331,AnnuRevImmunolIIM-ILD的发病机制GWick,201331,AnnuRevImmu114IIM-ILD的临床特征ILD可以是PM/DM的首发症状.约18-20%发生在肌炎之前.大部分患者与肌病其他症状同时出现或之后出现.咳嗽和呼吸困难是最常见的症状.IIM-ILD的临床特征ILD可以是PM/DM的首发症状.115IIM-ILD的临床特征ILDoccurringinoneofthreepatternsbasedonsymptomsatpresentation:rapidlyprogressiveformwithacuteonsetsymptoms,subacuteformwithslowlyprogressivesymptoms,andasymptomaticorsubclinicalformwithanabnormalchestradiographoranabnormalpulmonaryfunctiontestbutwithoutanypulmonarycomplaints.ILDthatinitiallypresentsasaslowlyprogressiveorasymptomaticpatternalsocantransformintotherapidlyprogressivepatternduringthelatercourseofthediseaseIIM-ILD的临床特征ILDoccurringino116IIM-ILD的临床特征Theacuteformsoccur<20%ofPM/DM-ILD.RapidlyprogressiveILDwasnotedinpatientswithADM.ILDinthesepatientscharacteristicallyrespondspoorlytoevenaggressivetreatmentandprogressesrapidlytorespiratoryfailure.Upto30%ofPMandDMpatientsseemtohavesubclinicalorasymptomaticILD.Complaintsassociatedwithanotherorgandiseasemayoverwhelmsubtlepulmonarydiscomfortsinthesepatients.Thislackofovertsymptomsemphasizestheneedforpulmonaryscreeninginallmyositispatients,especiallythosewithanti-Jo-1antibodyIIM-ILD的临床特征Theacuteformsoc117病理分型临床分型Usualinterstitialpneumonia(UIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)CryptogenicfibrosingalveolitisNonspecificIP(NSIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Organizingpneumonia(OP)Cryptogenicorganizingpneumonia(COP)(preferredoverBOOP)RespiratorybronchiolitisILD(RB-ILD)RespiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseaseDiffusealveolardamage(DAD)Acuteinterstitialpneumonia(AIP)DesquamativeIP(DIP)DesquamativeIP(DIP)LymphocyticIP(LIP)Lymphocyticinterstitialpneumonia(LIP)IIM-ILD的类型-2002ERS/ATS分型病理分型临床分型Usualinterstitialpne118IIM-ILD的影像及病理特征IIM-ILD的影像及病理特征119与IIM-ILD相关的自身抗体

抗合成酶抗体(ARS)

抗MDA5抗体抗Ro-52抗体与IIM-ILD相关的生物标记物

肺泡表面蛋白KL-6,MCP-1,SP-D,SP-A

细胞因子IL-18,FerritinRiskfactorsforILDinIIM与IIM-ILD相关的自身抗体Riskfactorsfo120肌炎疾病评估工具疾病活动度疾病损伤损伤生活质量SF-36MilleretalRheumatol40:1262-1273,2001/imacs/index.cfm肌炎疾病评估工具疾病活动度疾病损伤损伤生活质量SF-36Mi121

DiseaseActivity

肌炎所致的可逆的变化

DiseaseDamage

肌炎所致的持续的/永久的器官损伤和功能障碍,如瘢痕,萎缩,纤维化等,常是不可逆的PM/DM疾病转归评估的意义DiseaseActivityPM/DM疾病转归评估的意122治疗疗效的判断—疾病活动度的评价预后的判断—疾病损伤程度的评价

临床试验的开展—标准化工具PM/DM疾病转归评估的意义治疗疗效的判断—疾病活动度的评价PM/DM疾病转归评估的意123

疾病活动度(DiseaseActivity)

疾病损伤程度(DiseaseDamage)患者自我评估(Patient-reportedOutcomes)IMACS(国际肌炎评估及临床研究协作组)Miller,Rideretal,Rheumatology,2001.PM/DM疾病转归的评估疾病活动度(DiseaseActivity)IMACS124肌炎疾病活动度的评估疾病活动度核心评估指标(IMACScoresetmeasures)Miller,Rideretal.,2001,Rheumatol.,40:1262-73肌炎疾病活动度的评估疾病活动度核心评估指标(IMACSc125RiderLG,ArthritisRheum;2004,50:2281-90.临床改善的定义(PreliminaryDOI)RiderLG,ArthritisRheum;200126肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)1.医生对疾病活动度的总体评估(VAS)2.患者对疾病活动度的总体评估(VAS)肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)127肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)3.健康评估问卷(HAQ)肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)128三角肌肱二头肌腕伸肌足背屈肌颈屈肌臀中肌臀大肌股四头肌肌力测定(MMT8)三角肌肱二头肌腕伸肌足背屈肌颈屈肌臀中肌臀大肌股四头肌肌力测129KendallMMTScale(0-10分)肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)4.肌力测定：ManualMuscleTest(MMT)-8肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)130肌力测定(MMT8)肌力测定(MMT8)131肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)5.血清肌酶测定

检测一下4项中至少2项:CKLDHALTAST肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)132六个部分一般情况皮肤骨骼胃肠道肺心脏肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasures)6.肌肉外器官疾病活动度评估

MyositisDiseaseActivityAssessmentTool(MDAAT):MYOACT,MITAX六个部分肌炎疾病活动度评估(6coresetmeasu133肌炎疾病活动度评估(MDAAT)肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)男性,35岁,关节及肌肉疼痛1个月进行性肌无力,饮水呛咳CK4463IU/L肌活检阳性41肌炎疾病活动度评估(MDAAT)肌炎活动度视觉模拟评分(MY134肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)3肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)3135肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)25肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)25136肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)137肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)553059肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT)553138肌炎治疗意向评分(MITAX)肌炎疾病活动度评估(MDAAT)Miller,Rideretal.,2001,Rheumatol.,40:1262-73肌炎治疗意向评分(MITAX)肌炎疾病活动度评估(MDAAT139肌炎治疗意向评分(MITAX)肌炎治疗意向评分(MITAX)140肌炎治疗意向评分(MITAX)肌炎治疗意向评分(MITAX)141肌炎疾病损伤程度的评估Miller,Rideretal.,2001,Rheumatol.,40:1262-73肌炎疾病损伤程度的评估Miller,Rideretal142肌炎疾病损伤程度的评估1.医生对疾病损伤的总体评估(VAS)2.患者对疾病损伤的总体评估(VAS)肌炎疾病损伤程度的评估1.医生对疾病损伤的总体评估(VAS143肌肉皮肤骨骼胃肠道肺心脏外周血管内分泌眼感染恶性肿瘤其他总体损伤肌炎损伤指数(MDI)或MYODAMMilleretalRheumatol40:1262-1273,2001/imacs/index.cfm肌肉肌炎损伤指数(MDI)或MYODAMMilleret144肌炎损伤指数(MDI)或MYODAM0=未出现,1=损伤已经存在6个月,NA=无法评估肌炎损伤指数(MDI)或MYODAM0=未出现,1=损伤已145肌炎损伤指数(MDI)或MYODAM67肌炎损伤指数(MDI)或MYODAM67146简明健康测量量表(SF-36)Patient-reportedOutcomes肌炎疾病预后的评价简明健康测量量表(SF-36)Patient-reporte147其他疾病评估工具—肌肉功能指数评分(FunctionalIndex,FI)-2Miller,Rideretal,Rheumatology,2001.肌炎疾病预后的评价其他疾病评估工具—肌肉功能指数评分(FunctionalI148谢谢同仁们的关注谢谢同仁们的关注149肌炎的临床诊断肌炎的临床诊断150临床分型多发性肌炎皮肌炎免疫介导坏死性肌炎肿瘤相关性肌炎CTD相关性肌炎嗜酸性粒细胞肌炎肉芽肿性肌炎局灶/结节性肌炎眶周肌炎包涵体肌炎临床分型多发性肌炎嗜酸性粒细胞肌炎151多发性肌炎(PM)多发性肌炎(PM)152典型皮疹有诊断特异性合并ILD常见且进展快难治性皮疹考虑合并肿瘤可能皮肌炎(DM)典型皮疹有诊断特异性皮肌炎(DM)153无肌病性皮肌炎(ADM)无肌病性皮肌炎(ADM)154是一组高度异质性疾病Nearlyallpatientswillpresentwithsubacuteonsetofproximalweaknessthatisverysymmetricalandinvolvesthepelvicaswellastheshouldergirdle病理：肌肉的坏死是其突出临床表现,炎性浸润可以很轻或不明显预后因病因不同而不同坏死性肌炎(NM)是一组高度异质性疾病坏死性肌炎(NM)155坏死性肌炎(NM)自身免疫性坏死性肌病药物相关坏死性肌病肿瘤相关坏死性肌病抗SRP相关抗HMGCR相关无自身抗体存在坏死性肌炎(NM)自身免疫性坏死性肌病抗SRP相关156坏死性肌炎(NM)坏死性肌炎(NM)157坏死性肌炎(NM)坏死性肌炎(NM)158坏死性肌炎(NM)坏死性肌炎(NM)159IIM:CLINICALFEATURESDMPMIBMAgeatonset:Adult,childAdult>50Sexpreference:FFMFamilyhistory:NoNoRareAssociationwithmalignancy:YesSlightNoCTD:YesYesYesWeakness:P>DP>DP=DRash:YesNoNoCK:↑↑↑,nl↑↑↑Normalor↑IIM:CLINICALFEATURESDMPMIBMA160

AdaptiveimmunesystemBcellsSubgroupingaccordingtoautoantibodyprofileseemstobeawaytounderstandmolecularpathwaysandpredicttreatmentresponseTcellsmaybeimportantinsubsetsofmyositisandCD28nullTcellsmayexplainsomeofthetreatmentresistance.SpecificityofTcellsisnotknownInnateimmunesystemTypeIIFN,HMGB1couldinteractwiththeadaptiveimmunesystemandmaydirectlyaffectmusclefibresTheimmunesysteminteractswithnon-immunemechanismsAdaptiveimmunesystem