神经系统症状学课程关课件

何谓症状学？就诊患者提供的信息神经系统症状学：（17个）

1.意识障碍；9.构音障碍；

2.认知障碍；10.瘫痪；

3.头痛；11.肌萎缩；

4.痫性发作和晕厥；12.躯体感觉障碍；

5.眩晕；13.共济失调；

6.视觉障碍；14.步态异常；

7.听觉障碍；15.不自主运动；

8.眼球震颤16.尿便障碍；

17.颅内压异常和脑疝。

只是症状，不是病名！！

神经系统症状学课程关课件11.意识障碍定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力的减退或消失。觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷意识障碍意识内容改变：意识模糊，痴呆，遗忘，谵妄等

1.意识障碍定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感21.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

1.脑干上行性网状激活系统2.广泛的大脑皮质神经元3患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。意识障碍早期表现。意识障碍程度----(1)嗜睡

(somnolence)患者处于睡眠状态。意识障碍程度----(1)嗜睡4较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,

简单模糊作答,旋即熟睡意识障碍程度----(2)昏睡

(stupor)较深的睡眠状态意识障碍程度----(2)昏睡5意识障碍程度---(3)昏迷

(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒按严重程度分：浅/中/深度昏迷意识障碍程度---(3)昏迷意识水平严重下降,是一种6昏迷:

痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±

±稍变化

深---明显变化昏迷:7肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感觉障碍；觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷（2）脑神经平面交叉双侧脑神经运动核11.皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）晕厥分类（P75，表3-7，8）意志缺乏症：双侧额叶病变（对侧面神经核下部、舌下）无抑制性膀胱：旁中央小叶眼球震颤16.功能：协调随意运动、维持肌张力脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧（痛觉、温觉传导径路)：看似昏迷,实为清醒,EEG正常接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路；11.17.级神经元）顶叶中央后回意识内容：意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）谵妄状态：较意识模糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感8去皮质综合征：双侧皮层损害无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。植物状态：脑干功能保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。

特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)去皮质综合征：双侧皮层损害特殊类型意识障碍--醒状昏迷(c9大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表现为：无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(脑血管病\外伤等)

去皮质综合征(decorticatesyndrome)大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表10对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无动性缄默11意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！！闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）意志缺乏症：双侧额叶病变木僵：精神性或抑郁性木僵意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！！闭锁综合征（locked-i12鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),

不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部血管病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)与昏迷鉴别:让患者

“睁开你的眼睛”

“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几13头痛1.什么叫头痛？？2.问诊：头痛性质，程度，范围，放射痛，持续时间，伴随症状，急慢性，服药史…3.诊断思路：器质性：颅内病变引起功能性：偏头痛，从集性头痛，紧张性头痛头痛1.什么叫头痛？？14痫性发作和晕厥相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。不同点：发病机制不同痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！晕厥：大脑及脑干低灌注！痫性发作和晕厥相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。15晕厥定义：因全脑血流量突然减少→短暂的可逆性意识丧失→姿势性张力丧失→跌倒常见原因：血压急剧下降心输出量突然减少脑动脉急性广泛供血不足晕厥定义：因全脑血流量突然减少→短暂的可逆性意识丧失→姿势16晕厥分类（P75，表3-7，8）反射性晕厥:血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性...心源性晕厥:严重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病变...脑源性晕厥:严重脑动脉闭塞其它晕厥：低血糖，严重贫血，哭泣性，过度换气...晕厥分类（P75，表3-7，8）反射性晕厥:血管迷走性，直立17眩晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。系统性眩晕：周围性（真性）眩晕分类中枢性（假性）眩晕非系统性眩晕：前庭系统以外的疾病主要了解系统性眩晕：前庭系统病变！！眩晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受18反射丧失,站立不稳,迈步不知远近眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常大脑额叶中央前回运动区肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？躯体感觉障碍—感觉系统肌活检肌纤维肿胀破坏,横纹消失,空泡形成,核聚集中央,间质结缔组织增生,炎症细胞浸润唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。（新纹状体）（旧纹状体）（对侧面神经核下部、舌下）3.常见于脑瘫，脊髓病变等(复合感觉）中枢性眩晕（脑干内前庭系统）脑动脉急性广泛供血不足（震颤）损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害不交叉皮质脊髓前束对、同侧前角患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)；肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型(骨盆带\肩胛带),对称性眩晕的分类及表现一、系统性眩晕（前庭系统病变）周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）中枢性眩晕（脑干内前庭系统）二、非系统性眩晕（全身系统疾病）反射丧失,站立不稳,迈步不知远近眩晕的分类及表现一、系统19非系统性眩晕假性眩晕；前庭系统以外的眩晕；下述疾病引起：眼科病，心血管，内分泌，代谢等。非系统性眩晕假性眩晕；20临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/分），症状重

持续时间长(数周、数月至数年)，较周围性眩晕轻前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常眼球震颤水平性或旋转性，快相向健侧，向健侧注视时眼震加重幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持续平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无关自主神经症状伴恶心\呕吐\出汗等不明显耳鸣听力下降有无脑损害表现无可有,如头痛\颅内压增高\脑神经损害\瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑\脑干&第四脑室肿瘤,听神经瘤

周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别

临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/21视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；

单眼

突发：血管因素多见

进行性：炎症，肿瘤

视力障碍

双眼

一过性：血管性，多定位在枕叶

进行性：慢性高颅压多见

视野缺损

视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉22神经系统症状学课程关课件23听觉障碍表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；

传导性耳聋：临床特点（P78）

多见于中耳炎，外耳道耵聍

感音性耳聋：Corti感受器：迷路炎，听神经瘤

中枢径路损害：肿瘤混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存听觉障碍表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；混合性耳聋24耳鸣：主观性，客观性

概念:无外界声音刺激,患者主观听到持续性声响病变:听感受器&传导径路病理性刺激所致主观性耳鸣神经系统：高音调耳鼻喉科系统：低音调耳鸣：主观性，客观性概念:病变:神经系统：高音调25眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：

眼球震颤跳动性眼震：慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向钟摆样眼震以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：眼球震颤跳动性26眼球震颤眼震见于生理性:视动性反应\前庭冷热水试验正常人随意凝视终结时病理性：周围前庭器官\中枢前庭通路或小脑疾病抗癫痫药或镇静药所致包括：眼源性眼震；前庭性眼震眼震描述出现时凝视位置\方向&幅度诱发因素,如头位伴随症状,如眩晕等

眼球震颤眼震见于眼震描述27周围性—单向,水平或水平与旋转性伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等中枢性—双向,纯水平\垂直或旋转性眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化

鉴别：P79，表3-11前庭性眼震周围性—单向,水平或水平与旋转性前庭性眼震28生理性:视动性反应\前庭冷热水试验可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？常见于：脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病；伴随症状,如眩晕等脑干上行性网状激活系统脑外伤昏迷12个月、其它3个月。解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)局灶病变仅损及部分感觉无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。大脑额叶中央前回运动区(复合感觉）无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动病变平面以下对侧痛温觉丧失；植物状态：脑干功能保留。几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),器质性：颅内病变引起功能性：偏头痛，从集性头痛，紧张性头痛人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。意识障碍程度---(3)昏迷脑外伤昏迷12个月、其它3个月。肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍，或有疼痛（跟痛）14.解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感觉障碍；分意识水平和意识内容。就诊患者提供的信息病变平面以下对侧痛温觉丧失；表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；脑外伤昏迷12个月、其它3个月。女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？延髓薄束核，楔束核（二级神经元）交叉（对侧面神经核下部、舌下）心输出量突然减少不交叉皮质脊髓前束对、同侧前角意志缺乏症：双侧额叶病变分类：神经源性肌萎缩；意识障碍是指上述能力的减退或消失。概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。共济失调概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。生理性:视动性反应\前庭冷热水试验肌萎缩常伴支配区腱反射消29小脑性共济失调1姿势和步态的改变：上蚓部-前倾；下蚓部-后倾；半球-患侧倾斜2协调运动障碍辨距不良，意向性震颤小脑性共济失调1姿势和步态的改变：30小脑性共济失调3、言语障碍：吟诗样、爆发性4、眼运动障碍粗大眼震5、肌张力减低回弹现象肌张力减低

小脑性共济失调3、言语障碍：肌张力减低31病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别肢体位置&运动方向反射丧失,站立不稳,迈步不知远近共济失调睁眼不明显,闭眼明显视觉辅助使症状减轻无眩晕，眼震及言语障碍闭目难立征病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别32病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭功能检查内耳变温(冷热水)试验旋转试验反应减退或消失特点以平衡障碍为主,眩晕\呕吐\眼震明显站立或步行躯体向病侧倾斜改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭33步态异常步态：行走，站立的运动与姿态

步态异常分七类1.

皮质脊髓束病变：脑血管病所致。可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态偏瘫步态

步态异常步态：行走，站立的运动与姿态1.皮质脊髓束病变：脑342.锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)帕金森病典型表现！慌张步态2.锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍353.小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)小脑脑血管病，炎症或遗传病共济失调步态

3.小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑364.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；常见于脑瘫，脊髓病变等剪刀步态

4.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；剪刀步态375.

跨阈步态：见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力；垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样跨阈步态5.跨阈步态：见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊386.

感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；常见于：脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病；患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)；行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重

闭目难立征6.感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；闭39颅内压异常和脑疝何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力正常值：80-180mmH2O颅腔内容物脑组织（80%）脑脊液（10%）血液（10%）颅内压异常和脑疝何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力脑组织40高颅压三联征：头痛，呕吐，视乳头水肿

高颅压脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细胞毒性颅内占位分泌增多吸收障碍脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细41脑脊液循环脑脊液循环42脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位脑疝分类：小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位43临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)器质性：颅内病变引起脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位特殊感觉--视、听、嗅、味行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重皮质脊髓束（1）正常人随意凝视终结时EMG\NCV的相应改变脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）延髓薄束核，楔束核（二级神经元）交叉肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。级神经元）顶叶中央后回对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义中枢径路损害：肿瘤共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。常见于脑瘫，脊髓病变等尿便障碍1.排尿障碍（神经源性膀胱）

从解剖了解类型：

排尿反射弧：膀胱充盈

脊髓后索

排尿中枢（S2-4）

双侧椎体束

旁中央小叶

肌肉收缩排尿

骶部脊髓前角或前跟

传入传出低级中枢高级中枢临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。尿便障碍1.排尿障44排尿障碍感觉障碍性膀胱：传入受损运动障碍性膀胱：传出不能自主性膀胱：S2-4或马尾损害反射性膀胱：骶髓以上的横贯性损害（双侧椎体束）无抑制性膀胱：旁中央小叶排尿障碍感觉障碍性膀胱：传入受损45不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不受主观控制的无目的异常运动。锥体外系的组成：

纹状体系统（基底节）

纹状体

红核黑质丘脑底核

尾状核豆状核

壳核

苍白球（新纹状体）（旧纹状体）

不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不受主观控制的46锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力

苍白球、黑质病变：肌张力增高运动减少（震颤）新纹状体病变：肌张力降低、运动增多

（舞蹈样运动）锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力47锥体外系损害的临床表现两大症状:肌张力变化增高（铅管样）降低不自主运动

（睡眠停止,激动时加重）

主要表现震颤视频

舞蹈样运动（多变）视频手足徐动（远端、慢）视频偏身投掷运动肌张力障碍（扭转痉挛）抽动症（刻板）锥体外系损害的临床表现两大症状:主要表现48神经系统症状学课程关课件49躯体感觉障碍—感觉系统躯体感觉障碍—感觉系统50什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映

一般感觉浅感觉：(痛、温、触觉)

来自皮肤、粘膜深感觉：

(运动觉、位置觉、震动觉)

来自肌肉、肌腱、骨膜、关节皮质感觉：

(复合感觉）实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉特殊感觉--视、听、嗅、味什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映51解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)

共同特点：均经3级神经元传导；第2级神经元纤维交叉到对侧；解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)共同特点：52浅感觉：1.（痛觉、温觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑侧束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

感觉的传导径路浅感觉：感觉的传导径路53感觉传导径路浅感觉：2.（触觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）

后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑前束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

感觉传导径路浅感觉：54感觉传导径路深感觉：肌肉/关节/肌腱脊神经脊神经节（一级神经元）

后跟后索沿薄束，楔束上行延髓薄束核，楔束核（二级神经元）

交叉内侧丘系丘脑外侧核顶叶中央后回感觉传导径路深感觉：55对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列薄束\楔束自外向内颈\胸\腰\骶(CTLS)排列髓内感觉传导束的排列：感觉传导径路对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外56节段性感觉支配胸骨平面：胸2乳头平面：胸4剑突平面：胸6肋弓下缘：胸8肚脐平面：胸10腹股沟：胸12上肢桡侧：颈5-7上肢尺侧：颈8-胸2股前：腰1-3小腿前：腰4-5肛周，鞍区：骶3-5节段性感觉支配胸骨平面：胸257躯体感觉障碍：临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。

躯体感觉障碍：58各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元瘫痪

脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍；截瘫或四肢瘫；尿便障碍（见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期）各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征脊59各种感觉障碍-临床表现

同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束交叉型偏身型脑桥\中脑\丘脑&内囊等单肢型大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉各种感觉障碍-临床表现同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,60瘫痪—运动系统瘫痪—运动系统611.上运动神经元（锥体系统）大脑额叶中央前回运动区第V层锥体细胞下行轴突形成锥体束

(皮质脊髓束&皮质延髓束)运动系统解剖学基础1.上运动神经元（锥体系统）大脑额叶中央前回运动区运动系统解622.下运动神经元运动系统解剖学基础

脊髓前角细胞脑神经运动核及发出的神经轴突

接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路；是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径2.下运动神经元运动系统解剖学基础脊髓前角细胞接受锥体束63运动系统神经通路

皮质脊髓束（1）

中央前回巨锥体细胞

锥体束

皮质脑干束（2）（1）延髓

交叉

皮质脊髓侧束

对侧前角

脊髓前跟

不交叉皮质脊髓前束

对、同侧前角（2）脑神经平面交叉

双侧脑神经运动核

（对侧面神经核下部、舌下）运动系统神经通路64上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞+轴突（锥体束：皮质脊髓束+皮质脑干束）上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪65接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路；意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态(中枢整合机构)特殊感觉--视、听、嗅、味锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)脑动脉急性广泛供血不足维持意识清醒的重要结构3.闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）病理性刺激所致主观性耳鸣14.可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等下运动神经元瘫痪的特点共济失调睁眼不明显,闭眼明显常见于脑瘫，脊髓病变等分类中枢性（假性）眩晕肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位上运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）腱反射亢进、浅反射消失肌肉萎缩（-）病理反射（+）肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路；上运动66上运动神经元瘫痪的定位病变部位

瘫痪分布特点

皮层单瘫

放射冠单瘫或偏瘫程度不等

内囊偏瘫程度均等（三偏征）

脑干

交叉瘫（同侧颅神经）

（对侧肢体）

脊髓四肢瘫，截瘫上运动神经元瘫痪的定位病变部位瘫痪分布特点67下运动神经元瘫痪下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核+轴突下运动神经元瘫痪下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核+68下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低腱反射减弱或消失肌肉萎缩病理反射（-）肌电图：神经传导速度异常、失神经支配下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低69

损害部位

体征分布

其它前角细胞节段型慢性损害-肌颤前根节段型伴跟痛神经丛多神经支配区感觉障碍周围神经神经支配区植物神经受损下运动神经元瘫痪的定位损害部位体征分布其它下运动神经元瘫痪70上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别临床特点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩失神经性改变上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别临床特点上运动神经元71肌萎缩肌肉营养不良导致骨胳肌容积缩小肌纤维数目减少下运动神经元病变或肌肉疾病所致分类：神经源性肌萎缩；肌源性肌萎缩肌萎缩肌肉营养不良导致下运动神经元病变或肌肉疾病所致分类：神72脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变特点：肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感觉障碍；延髓运动核病变可引起延髓麻痹\舌肌萎缩&束颤肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位常见：脊髓灰质炎，肌萎缩侧索硬化症神经源性肌萎缩：脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变(2)神经根\神经丛\神经干&周围神经病变脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变特点：神经源性肌萎缩：73(2)神经根\神经丛\神经干&周围神经病变特点：肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍，或有疼痛（跟痛）EMG\NCV的相应改变肌萎缩&束颤(2)神经根\神经丛\神经干&周围神经病变特点：肌742.肌源性肌萎缩肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型(骨盆带\肩胛带),对称性伴肌无力,无感觉障碍&肌束震颤血清酶增高肌电图：肌源性损害肌活检肌纤维肿胀破坏,横纹消失,空泡形成,核聚集中央,间质结缔组织增生,炎症细胞浸润此外：废用性肌萎缩：脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现缺血性肌萎缩：肌肉血管病变(炎症\血栓或栓塞\损伤)可导致2.肌源性肌萎缩肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型75思考题：1.上，下运动神经元均由什么组成？2.上运动神经元与下运动神经元瘫痪的鉴别。3.感觉的分类？各个感觉异常的特点是什么？4.几种步态异常分别见于什么病？5.共济失调见于什么病？6.周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？7.昏迷的分级？几种特殊类型的昏迷及鉴别诊断8.神经源性肌萎缩与肌源性肌萎缩的鉴别？思考题：1.上，下运动神经元均由什么组成？76病例分析：1.男性，22岁，小时候曾有风湿性心脏病病史，平素体质较瘦弱，活动后间有气促心悸等不适。体育课后突起出现发作性不省人事，呼之不应答，约五分钟后可自行苏醒，查血压：105/60mmHg，心率50次/分，整齐，肢体肌力肌张力对称正常。诊断：晕厥查因。考虑病因是什么？鉴别诊断？下一步须行什么检查明确？病例分析：1.男性，22岁，小时候曾有风湿性心脏病病史，平素77病例分析2.女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？病例分析2.女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起78谢谢谢谢79患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。意识障碍早期表现。意识障碍程度----(1)嗜睡

(somnolence)患者处于睡眠状态。意识障碍程度----(1)嗜睡80去皮质综合征：双侧皮层损害无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。植物状态：脑干功能保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。

特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)去皮质综合征：双侧皮层损害特殊类型意识障碍--醒状昏迷(c81锥体外系损害的临床表现两大症状:肌张力变化增高（铅管样）降低不自主运动

（睡眠停止,激动时加重）

主要表现震颤视频

舞蹈样运动（多变）视频手足徐动（远端、慢）视频偏身投掷运动肌张力障碍（扭转痉挛）抽动症（刻板）锥体外系损害的临床表现两大症状:主要表现82浅感觉：1.（痛觉、温觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑侧束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

感觉的传导径路浅感觉：感觉的传导径路83瘫痪—运动系统瘫痪—运动系统84下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低腱反射减弱或消失肌肉萎缩病理反射（-）肌电图：神经传导速度异常、失神经支配下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低85(2)神经根\神经丛\神经干&周围神经病变特点：肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍，或有疼痛（跟痛）EMG\NCV的相应改变肌萎缩&束颤(2)神经根\神经丛\神经干&周围神经病变特点：肌86思考题：1.上，下运动神经元均由什么组成？2.上运动神经元与下运动神经元瘫痪的鉴别。3.感觉的分类？各个感觉异常的特点是什么？4.几种步态异常分别见于什么病？5.共济失调见于什么病？6.周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？7.昏迷的分级？几种特殊类型的昏迷及鉴别诊断8.神经源性肌萎缩与肌源性肌萎缩的鉴别？思考题：1.上，下运动神经元均由什么组成？87何谓症状学？就诊患者提供的信息神经系统症状学：（17个）

1.意识障碍；9.构音障碍；

2.认知障碍；10.瘫痪；

3.头痛；11.肌萎缩；

4.痫性发作和晕厥；12.躯体感觉障碍；

5.眩晕；13.共济失调；

6.视觉障碍；14.步态异常；

7.听觉障碍；15.不自主运动；

8.眼球震颤16.尿便障碍；

17.颅内压异常和脑疝。

只是症状，不是病名！！

神经系统症状学课程关课件881.意识障碍定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力的减退或消失。觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷意识障碍意识内容改变：意识模糊，痴呆，遗忘，谵妄等

1.意识障碍定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感891.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

1.脑干上行性网状激活系统2.广泛的大脑皮质神经元90患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。意识障碍早期表现。意识障碍程度----(1)嗜睡

(somnolence)患者处于睡眠状态。意识障碍程度----(1)嗜睡91较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,

简单模糊作答,旋即熟睡意识障碍程度----(2)昏睡

(stupor)较深的睡眠状态意识障碍程度----(2)昏睡92意识障碍程度---(3)昏迷

(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒按严重程度分：浅/中/深度昏迷意识障碍程度---(3)昏迷意识水平严重下降,是一种93昏迷:

痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±

±稍变化

深---明显变化昏迷:94肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感觉障碍；觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷（2）脑神经平面交叉双侧脑神经运动核11.皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）晕厥分类（P75，表3-7，8）意志缺乏症：双侧额叶病变（对侧面神经核下部、舌下）无抑制性膀胱：旁中央小叶眼球震颤16.功能：协调随意运动、维持肌张力脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧（痛觉、温觉传导径路)：看似昏迷,实为清醒,EEG正常接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路；11.17.级神经元）顶叶中央后回意识内容：意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）谵妄状态：较意识模糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感95去皮质综合征：双侧皮层损害无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。植物状态：脑干功能保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。

特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)去皮质综合征：双侧皮层损害特殊类型意识障碍--醒状昏迷(c96大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表现为：无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(脑血管病\外伤等)

去皮质综合征(decorticatesyndrome)大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表97对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无动性缄默98意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！！闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）意志缺乏症：双侧额叶病变木僵：精神性或抑郁性木僵意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！！闭锁综合征（locked-i99鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),

不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部血管病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)与昏迷鉴别:让患者

“睁开你的眼睛”

“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几100头痛1.什么叫头痛？？2.问诊：头痛性质，程度，范围，放射痛，持续时间，伴随症状，急慢性，服药史…3.诊断思路：器质性：颅内病变引起功能性：偏头痛，从集性头痛，紧张性头痛头痛1.什么叫头痛？？101痫性发作和晕厥相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。不同点：发病机制不同痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！晕厥：大脑及脑干低灌注！痫性发作和晕厥相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。102晕厥定义：因全脑血流量突然减少→短暂的可逆性意识丧失→姿势性张力丧失→跌倒常见原因：血压急剧下降心输出量突然减少脑动脉急性广泛供血不足晕厥定义：因全脑血流量突然减少→短暂的可逆性意识丧失→姿势103晕厥分类（P75，表3-7，8）反射性晕厥:血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性...心源性晕厥:严重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病变...脑源性晕厥:严重脑动脉闭塞其它晕厥：低血糖，严重贫血，哭泣性，过度换气...晕厥分类（P75，表3-7，8）反射性晕厥:血管迷走性，直立104眩晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。系统性眩晕：周围性（真性）眩晕分类中枢性（假性）眩晕非系统性眩晕：前庭系统以外的疾病主要了解系统性眩晕：前庭系统病变！！眩晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受105反射丧失,站立不稳,迈步不知远近眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常大脑额叶中央前回运动区肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？躯体感觉障碍—感觉系统肌活检肌纤维肿胀破坏,横纹消失,空泡形成,核聚集中央,间质结缔组织增生,炎症细胞浸润唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。（新纹状体）（旧纹状体）（对侧面神经核下部、舌下）3.常见于脑瘫，脊髓病变等(复合感觉）中枢性眩晕（脑干内前庭系统）脑动脉急性广泛供血不足（震颤）损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害不交叉皮质脊髓前束对、同侧前角患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)；肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型(骨盆带\肩胛带),对称性眩晕的分类及表现一、系统性眩晕（前庭系统病变）周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）中枢性眩晕（脑干内前庭系统）二、非系统性眩晕（全身系统疾病）反射丧失,站立不稳,迈步不知远近眩晕的分类及表现一、系统106非系统性眩晕假性眩晕；前庭系统以外的眩晕；下述疾病引起：眼科病，心血管，内分泌，代谢等。非系统性眩晕假性眩晕；107临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/分），症状重

持续时间长(数周、数月至数年)，较周围性眩晕轻前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常眼球震颤水平性或旋转性，快相向健侧，向健侧注视时眼震加重幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持续平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无关自主神经症状伴恶心\呕吐\出汗等不明显耳鸣听力下降有无脑损害表现无可有,如头痛\颅内压增高\脑神经损害\瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑\脑干&第四脑室肿瘤,听神经瘤

周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别

临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/108视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；

单眼

突发：血管因素多见

进行性：炎症，肿瘤

视力障碍

双眼

一过性：血管性，多定位在枕叶

进行性：慢性高颅压多见

视野缺损

视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉109神经系统症状学课程关课件110听觉障碍表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；

传导性耳聋：临床特点（P78）

多见于中耳炎，外耳道耵聍

感音性耳聋：Corti感受器：迷路炎，听神经瘤

中枢径路损害：肿瘤混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存听觉障碍表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；混合性耳聋111耳鸣：主观性，客观性

概念:无外界声音刺激,患者主观听到持续性声响病变:听感受器&传导径路病理性刺激所致主观性耳鸣神经系统：高音调耳鼻喉科系统：低音调耳鸣：主观性，客观性概念:病变:神经系统：高音调112眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：

眼球震颤跳动性眼震：慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向钟摆样眼震以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：眼球震颤跳动性113眼球震颤眼震见于生理性:视动性反应\前庭冷热水试验正常人随意凝视终结时病理性：周围前庭器官\中枢前庭通路或小脑疾病抗癫痫药或镇静药所致包括：眼源性眼震；前庭性眼震眼震描述出现时凝视位置\方向&幅度诱发因素,如头位伴随症状,如眩晕等

眼球震颤眼震见于眼震描述114周围性—单向,水平或水平与旋转性伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等中枢性—双向,纯水平\垂直或旋转性眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化

鉴别：P79，表3-11前庭性眼震周围性—单向,水平或水平与旋转性前庭性眼震115生理性:视动性反应\前庭冷热水试验可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？常见于：脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病；伴随症状,如眩晕等脑干上行性网状激活系统脑外伤昏迷12个月、其它3个月。解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)局灶病变仅损及部分感觉无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。大脑额叶中央前回运动区(复合感觉）无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动病变平面以下对侧痛温觉丧失；植物状态：脑干功能保留。几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),器质性：颅内病变引起功能性：偏头痛，从集性头痛，紧张性头痛人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。意识障碍程度---(3)昏迷脑外伤昏迷12个月、其它3个月。肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍，或有疼痛（跟痛）14.解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤,无感觉障碍；分意识水平和意识内容。就诊患者提供的信息病变平面以下对侧痛温觉丧失；表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；脑外伤昏迷12个月、其它3个月。女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？延髓薄束核，楔束核（二级神经元）交叉（对侧面神经核下部、舌下）心输出量突然减少不交叉皮质脊髓前束对、同侧前角意志缺乏症：双侧额叶病变分类：神经源性肌萎缩；意识障碍是指上述能力的减退或消失。概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。共济失调概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。生理性:视动性反应\前庭冷热水试验肌萎缩常伴支配区腱反射消116小脑性共济失调1姿势和步态的改变：上蚓部-前倾；下蚓部-后倾；半球-患侧倾斜2协调运动障碍辨距不良，意向性震颤小脑性共济失调1姿势和步态的改变：117小脑性共济失调3、言语障碍：吟诗样、爆发性4、眼运动障碍粗大眼震5、肌张力减低回弹现象肌张力减低

小脑性共济失调3、言语障碍：肌张力减低118病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别肢体位置&运动方向反射丧失,站立不稳,迈步不知远近共济失调睁眼不明显,闭眼明显视觉辅助使症状减轻无眩晕，眼震及言语障碍闭目难立征病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别119病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭功能检查内耳变温(冷热水)试验旋转试验反应减退或消失特点以平衡障碍为主,眩晕\呕吐\眼震明显站立或步行躯体向病侧倾斜改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭120步态异常步态：行走，站立的运动与姿态

步态异常分七类1.

皮质脊髓束病变：脑血管病所致。可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态偏瘫步态

步态异常步态：行走，站立的运动与姿态1.皮质脊髓束病变：脑1212.锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)帕金森病典型表现！慌张步态2.锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍1223.小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)小脑脑血管病，炎症或遗传病共济失调步态

3.小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑1234.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；常见于脑瘫，脊髓病变等剪刀步态

4.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；剪刀步态1245.

跨阈步态：见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力；垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样跨阈步态5.跨阈步态：见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊1256.

感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；常见于：脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病；患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)；行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重

闭目难立征6.感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；闭126颅内压异常和脑疝何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力正常值：80-180mmH2O颅腔内容物脑组织（80%）脑脊液（10%）血液（10%）颅内压异常和脑疝何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力脑组织127高颅压三联征：头痛，呕吐，视乳头水肿

高颅压脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细胞毒性颅内占位分泌增多吸收障碍脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细128脑脊液循环脑脊液循环129脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位脑疝分类：小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位130临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)器质性：颅内病变引起脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位特殊感觉--视、听、嗅、味行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重皮质脊髓束（1）正常人随意凝视终结时EMG\NCV的相应改变脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）延髓薄束核，楔束核（二级神经元）交叉肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。级神经元）顶叶中央后回对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义中枢径路损害：肿瘤共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。常见于脑瘫，脊髓病变等尿便障碍1.排尿障碍（神经源性膀胱）

从解剖了解类型：

排尿反射弧：膀胱充盈

脊髓后索

排尿中枢（S2-4）

双侧椎体束

旁中央小叶

肌肉收缩排尿

骶部脊髓前角或前跟

传入传出低级中枢高级中枢临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。尿便障碍1.排尿障131排尿障碍感觉障碍性膀胱：传入受损运动障碍性膀胱：传出不能自主性膀胱：S2-4或马尾损害反射性膀胱：骶髓以上的横贯性损害（双侧椎体束）无抑制性膀胱：旁中央小叶排尿障碍感觉障碍性膀胱：传入受损132不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不受主观控制的无目的异常运动。锥体外系的组成：

纹状体系统（基底节）

纹状体

红核黑质丘脑底核

尾状核豆状核

壳核

苍白球（新纹状体）（旧纹状体）

不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不受主观控制的133锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力

苍白球、黑质病变：肌张力增高运动减少（震颤）新纹状体病变：肌张力降低、运动增多

（舞蹈样运动）锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力134锥体外系损害的临床表现两大症状:肌张力变化增高（铅管样）降低不自主运动

（睡眠停止,激动时加重）

主要表现震颤视频

舞蹈样运动（多变）视频手足徐动（远端、慢）视频偏身投掷运动肌张力障碍（扭转痉挛）抽动症（刻板）锥体外系损害的临床表现两大症状:主要表现135神经系统症状学课程关课件136躯体感觉障碍—感觉系统躯体感觉障碍—感觉系统137什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映

一般感觉浅感觉：(痛、温、触觉)

来自皮肤、粘膜深感觉：

(运动觉、位置觉、震动觉)

来自肌肉、肌腱、骨膜、关节皮质感觉：

(复合感觉）实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉特殊感觉--视、听、嗅、味什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映138解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)

共同特点：均经3级神经元传导；第2级神经元纤维交叉到对侧；解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)共同特点：139浅感觉：1.（痛觉、温觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑侧束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

感觉的传导径路浅感觉：感觉的传导径路140感觉传导径路浅感觉：2.（触觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）

后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑前束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

感觉传导径路浅感觉：141感觉传导径路深感觉：肌肉/关节/肌腱脊神经脊神经节（一级神经元）

后跟后索沿薄束，楔束上行延髓薄束核，楔束核（二级神经元）

交叉内侧丘系丘脑外侧核顶叶中央后回感觉传导径路深感觉：142对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列薄束\楔束自外向内颈\胸\腰\骶(CTLS)排列髓内感觉传导束的排列：感觉传导径路对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外143节段性感觉支配胸骨平面：胸2乳头平面：胸4剑突平面：胸6肋弓下缘：胸8肚脐平面：胸10腹股沟：胸12上肢桡侧：颈5-7上肢尺侧：颈8-胸2股前：腰1-3小腿前：腰4-5肛周，鞍区：骶3-5节段性感觉支配胸骨平面：胸2144躯体感觉障碍：临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。

躯体感觉障碍：145各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元瘫痪

脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍；截瘫或四肢瘫；尿便障碍（见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期）各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征脊146各种感觉障碍-