难治性咯血课件

难治性咯血的护理

咯血定义

喉及以下呼吸器官出血经口咳出者

分类

小量咯血中等量咯血大量咯血常见原因

感染肿瘤心血管病自身免疫疾病难治性咯血多数咯血经常规止血治疗后咯血停止，但仍有不少患者经常规综合处理仍难以控制，可谓“难治性咯血”(refractoryhemoptysis)。一、常见难治原因分析1．肺结核正规抗结核治疗后再咯血2．支气管扩张症合并顽固性咯血3．寄生虫感染性咯血4．自身免疫性疾病伴咯血5．医源性咯血6．支气管动脉栓塞后再咯血7．其他疾病和原因不明的咯血1．肺结核正规抗结核治疗后再咯血

47.5%28.2%19.1%

2．支气管扩张症合并顽固性咯血支气管扩张症（简称支扩）是临床最常见的呼吸道感染性疾病之一。咳嗽，咳痰、咯血是其主要临床表现。支扩慢性化脓性炎症胸膜粘连、纤维化、肺实质肿块样改变、囊状改变抗生素在病变部位的浓度及效价局部受累血管的修复顽固性咯血3．寄生虫感染性咯血肺部寄生虫感染相对少见，如临床医师对其认识不足，重视不够易致误诊一般认为可引起咯血的肺寄生虫病有阿米巴卫氏并殖吸虫病（肺吸虫病）肺棘球蚴病比翼线虫、水蛭、蛔虫、钩虫5．医源性咯血纤维支气管镜检查Swan-Ganz导管胺碘酮、伊立替康（开普拓）等药物性咯血7．其他疾病和原因不明的咯血Romero等追踪观察了149例胸部X线检查正常的不明原因咯血患者，平均每12个月作1次纤支镜检查。结果37%的患者为既往肺结核和（或）炎症后遗的支气管内瘢痕病变，而影像学检查观察不到；1例为肺栓塞；2例30个月后纤支镜显示肺癌，而此时X线已有明显改变。因此，对于原因不明的咯血患者，应密切随访，定期进行复查，仍可能发现病因。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。估计出血的程度，多数认为24h内咯血量<100ml为少量（也有认为<20ml为少量），100～600ml为中等量，>600ml为大咯血。根据咯血引起的临床表现有无气道阻塞、低血压等。患者咯血积存于气道或吞入食管，难以准确估计出血量，故对咯血伴心悸、血压下降、脉沉细、冷汗等表现的，均应视为大咯血咯血的量和持续时间常难以可靠估计基础疾病的严重程度.而且咯血程度不能精确地预计患者的预后。(1)判断出血量鼻出血、呕血、咯血的鉴别项目鼻出血呕血咯血病史引起出血的基本疾病出血前的先兆症状出血的排出形式排出血液的性状出血后后续症状检查鼻部干燥、鼻阻塞或有原发性高血压等全身性疾病鼻炎鼻窦炎，鼻腔肿瘤，鼻中隔偏曲，毛细血管扩张，特发性出血等鼻部热胀感，或鼻腔异物感多从前鼻孔溢出，剧烈时常同时从口鼻涌出鲜红色，一般无混杂物，有时可混有鼻涕或痰液一般出血后数日内可有鼻涕中带血丝鼻腔前部出血很易发现，位于鼻腔后部时，后鼻镜检查常有上腹部疼痛等胃病或肝病史消化性溃疡,肝硬化,食管一胃底静脉曲张,糜烂性出血性胃炎,食管癌,胃癌上腹部疼痛，恶心、呕吐呕出，也可呈喷射状,凶猛时可同时从口鼻涌出胃或十二指肠性呕血多为咖啡样或棕褐色，无泡沫，常混有食物残渣和胃液，常呈酸性反应，食管性呕血则为鲜红或暗红色有血便，很少有痰中带血急诊纤维胃镜检查、X线钡餐常有支气管肺癌或心脏病史肺结核，肺脓肿，支气管扩张,肺癌，二尖瓣狭窄咳嗽、胸闷，胸部不适，喉痒感咳出，凶猛时亦可同时从口鼻中涌出由暗红至鲜红色，混有气泡或痰液，常呈碱性痰中带血，可持续数日，除非血液咽下，一般无血便肺部叩诊、听诊、X线检查、气管镜检查三、治疗与护理（一）常规治疗1．一般处理

(1)镇静、休息和对症治疗少量咯血或痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可中等量的咯血应卧床休息大量咯血则应绝对卧床休息患侧卧位若不能明确出血部位,暂取平卧位．对精神紧张、恐惧不安者，少量给予镇静药对年老体弱患者，不宜服用镇咳药；对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射。（一）常规治疗(2)加强护理，密切观察大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出。保持大便通畅，避免加重咯血。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温．对有高热的患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。2．止血治疗(1)药物止血(2)经支气管镜局部治疗(3)选择性支气管动脉栓塞术(4)手术治疗（一）常规治疗(2)经支气管镜局部治疗①4℃冰生理盐水支气管灌注，可使局部血管收缩，血流减慢，促进凝血。②局部滴注肾上腺素或凝血酶溶液③应用Forgarty导管气囊填塞加压止血，操作过程中应注意防止因气囊充气过度或留置时间过长而导致支气管黏膜缺血性坏死或阻塞性肺炎发生。④激光局部治疗。(3)选择性支气管动脉栓塞术适应证：①急性大咯血，危及生命，暂不具备手术条件者。②反复大咯血，内科治疗无效，不宜手术者。③咯血经手术治疗后复发者。④大咯血患者拒绝手术者。尤其是对于双侧病变或多部位出血，心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞是一种较好的替代手术治疗的方法。禁忌证：①有血管插管及造影剂使用禁忌证者。②支气管动脉与脊髓动脉有吻合者。③导管不能稳定固定于支气管动脉内者。并发症：栓塞后2～3d内可能仍有小量咯血。有些人可有低热、胸痛、吞咽痛等。最严重的并发症是脊髓损伤，发生率虽低，但后果严重。此外，栓塞物质反流可造成异位栓塞3．原发病的治疗4．并发症的处理

窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等。肺不张时可将血液吸出，或用少量支气管扩张剂促使肺叶复张；出血性休克时可适量输血或用血浆代用品，维持正常血压，不可输血过多，以免使血压偏高而造成再咯血。（一）常规治疗并发症的处理-窒息咯血窒息常是引起患者死亡的主要原因，应注意判断抢救。咯血先兆：突然烦躁不安、端坐呼吸、气促、口唇及指甲青紫、咯血不通畅。急救原则：保持呼吸道通畅，及时供氧。具体措施：①置患者于头低足高位，侧卧，头偏向一侧，进行体位引流，清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让患者将血块、痰液咳出。②高流量给氧。③必要时气管插管或气管切开,用吸引器吸出血块。解除窒息后需注意控制休克、防止酸中毒、预防感染等。1．肺曲霉球致反复咯血肺曲霉球是肺曲霉病的一种特殊形态和常见类型，它属于寄生型，常继发于肺部慢性疾病的空洞内或扩张的支气管腔内，如结核空洞、囊肿、支气管扩张，以及肺脓肿、癌性空洞等，尤其多见于肺结核空洞内。由于肺曲霉球常继发于肺部慢性疾病的空洞或空腔内，抗真菌药物难以有效地渗入空洞及曲霉球内，已形成的曲霉球又难以通过阻塞或狭窄的引流支气管排出，因此单纯用药物治疗常无效或效果欠佳，且全身反应较重，所以目前多主张早期手术。2．支气管扩张咯血合并高血压支气管扩张和原发性高血压两个疾病之间无内在的必然联系，如这两个疾病在同一患者身上出现时两者就会互相影响。原发性高血压患者外周血管阻力增高，肺血流量加大，使咯血加重。同时，支气管扩张咯血患者往往多伴有紧张、焦虑，此时交感神经兴奋，血管收缩、心率增快可使血压升高，不利于血压的控制。扩血管药，如酚妥拉明、654-2、缩宫素、普鲁卡因、硝酸甘油、硝苯地平等，可以降低肺动脉压，扩张血管，使肺血分流到四肢及内脏，达到“内放血”的目的，止血疗效确切．硝酸异山梨酯与硝苯地平都能扩张冠状动脉，改善心肌血供，以减轻垂体后叶素收缩冠状动脉所引起的不良反应。3．月经性咯血为子宫内膜异位症的少有并发症，多发于35～45岁女性。主要表现为周期性咯血、肺部阴影。最具诊断价值的特征随着月经周期的变化，肺内阴影的大小也发生周期性变化，月经来潮时增大，月经后期缩小或消失。药物治疗主要通过抑制排卵达到治疗目的，多使用黄体酮，也有应用人工合成促性腺激素，但常会引起闭经，长期用药难以坚持。手术治疗限于保守治疗无效、咯血量大者。子宫、输卵管、卵巢切除仅用于不再妊娠、严重咯血者。4．咯血药物治疗的探索和进展(3)抗胆碱药阿托品加普萘洛尔(4)糖皮质激素(5)利尿剂(6)H2受体阻滞剂(7)奥曲肽(8)凝血酶雾化吸入5．大咯血的急症救治(1)检测生命体征所有大咯血患者均应在重症监护病房(ICU)的条件下进行观察与诊治，密切监测生命体征（包括检测血氧饱和度、红细胞计数、动脉血气分析、凝血功能检查、电解质、血型和交叉配血、肝功能检查等）。根据出血量准备足够单位的浓缩红细胞。(2)确定出血部位应尽可能确定肺出血部位，至少应首先确定出血来自哪一侧肺，然后采取相应的体位，使患侧肺在下、健侧肺向上，以避免出血进入对侧（健侧）肺、保护健侧肺的通气功能。(3)对症处理根据病情补充血容量、输血及纠正凝血障碍。5．大咯血的急症救治(4)气管插管如果出血量太大或已经累及到健侧肺组织，或出现进行性低氧血症，应行气管插管，采用允许的尽可能大管径的气管插管，以便利于吸出气道内的积血和纤支镜探查。如果出血部位仅能定位于左肺或右肺，进行单侧肺插管可以保护未出血一侧肺组织的通气功能。如为右肺出血，患者应取右侧卧位，进行选择性左支气管插管，以防止血液吸入左肺，保护左肺通气功能。(5)经支气管镜治疗可经纤支镜向支气管内注入肾上腺素、纤维蛋白前体等物质作为止血剂当确定某一段支气管出血时，可经支气管镜送人带气囊导管，然后充气以隔离出血部位。5．大咯血的急症救治(6)支气管动脉栓塞(BAE)在注射栓塞剂颗粒前应首先行选择性血管造影以确定出血的支气管动脉部位。BAE失败的主要原因是由于支气管动脉交通支的存在，如来自膈肌、肋间、乳房和锁骨下动脉的交通支的存在。BAE的并发症有导管穿孔、内膜撕裂、胸痛、发热、咯血、组织栓塞形成等，最严重的并发症是偶发性脊髓动脉栓塞，既可因造影剂也可因栓塞剂而导致脊髓动脉栓塞和缺血性损伤。常发生于脊髓动脉起源于支气管动脉时(7)外科治疗20年前，大咯血出血部位一旦被支气管镜所证实，肺（叶）切除一直祓认为是首选的治疗方法，但现在仅仅是一种备选治疗方案之一。

5．大咯血的急症救治(8)其他治疗人工气腹治疗空气注入腹腔后，将横膈升高，使肺得到萎陷或收缩，肺体积缩小，病变区受压迫而达到止血，其次为肺萎陷、肺活动受