起搏器植入术后故障分析

术后常见起搏故障分析第1页，共35页。起搏故障问题的分类术中：-起搏导线被动固定与主动固定-螺丝刀-起搏器工作表现问题的整合体现术后：-故障假象-起搏故障术后的起搏故障表现通常均以起搏心电图居多，正确分析与评价需要全面扎实的基础知识。术中的起搏故障通常都非常紧急，但解决问题的关键在于判断思路清晰，不要急于下结论。第2页，共35页。起搏心电图产生的本质病人的心律变化+时间间期特殊功能参数设置PacingECG变化“不变”的起搏程序第3页，共35页。术后起搏故障的特征描述以起搏心电图表现为主起搏故障假象

起搏故障

VSS/PMT/上限频率表现/

特殊功能运作(AutoCapture)

需要重新上台脱位/断裂/接口松动

调整参数解决或暂时解决

极性/感知/输出第4页，共35页。在开始前，我们先一起来复习起搏心电图最基本的四种表现感知不良(足)过分感知无夺获无输出第5页，共35页。自身的除极活动存在起搏器不应期外，但起搏器未能“察觉”或感知VVI80ppm一、感知不良第6页，共35页。定义：在起搏器的不应期外感知到不适当的信号可以是生理的或非生理的(体内或体外)二、过感知VVI70ppm第7页，共35页。

在心脏的不应期外，起搏脉冲后无除极图形表现夺获丢失三、失夺获（起搏不良）DDD60ppm，AV200ms第8页，共35页。心电图上没有起搏器钉样标记，自身频率低于起搏器的基本频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象四、无输出DDD60ppm，AV200ms第9页，共35页。术后起搏故障的特征描述以起搏心电图表现为主起搏故障假象

起搏故障

VSS/PMT/上限频率表现/

特殊功能运作(AutoCapture)

需要重新上台脱位/断裂/接口松动

调整参数解决或暂时解决

极性/感知/输出第10页，共35页。VSS－VentricularSafetyStandby心室安全备用Ap在双腔起搏器中，由于心房起搏脉冲在AV间期内被心室导线感知（交叉感知），从而抑制了心室脉冲的正常发放，结果威胁了完全AVB心室依赖起搏患者的生命。第11页，共35页。起搏感知A=程控的空白期B=交叉感知检测窗口C=正常感知ABCAV间期

(程控的)120ms64ms在交叉感知监测窗口感知到的心室信号将被认为是交叉感知在心房脉冲之后120ms，发放心室脉冲交叉感知监测窗口的持续时间是64ms减去程控的心室空白期举例:心室空白期=32ms交叉感知检测窗口=64-32=32msVSS－心室安全备用功能的设计理念（Zephyer5826以前型号）第12页，共35页。但很多情况下，并不是交叉感知而引起的VSS所以我们能总结到的此功能在心电图上的特征：起搏模式必须是双腔只是在心房起搏发放的前提下才会运作的功能起搏的AV间期是120ms或110ms此功能是安全的多数情况下，是因为心房感知不良、频发PVC而导致VSS在心电图上的产生第13页，共35页。有什么更先进的方法，可以尽量避免非交叉感知

现象而引发的VSS吗？第14页，共35页。VSS－心室安全备用功能的设计理念（Zephyer5826型号）警觉期时间AP心室交叉感知VP12ms程控的AV间期64ms时间AP心室交叉感知程控的AV间期VP64ms警觉期12ms52ms12ms12ms12msA：会让心室交叉感知的心房起搏脉冲信号第15页，共35页。在选择生理性部位起搏植入时，更应尽量减少VSS的发生植入部位（双腔或CRT）心房低位间隔与心室RVOT或间隔部组合VSS会引发的问题双腔：使非心室起搏依赖患者发生不必要的高比例心室起搏CRT：虽然能保证双室起搏比例，但使优化的AV间期无效程控解决方案心房起搏设置为双极心房起搏输出在安全范围内降低心室感知设置为双极在安全范围内提高心室感知灵敏度数值Ap第16页，共35页。术后起搏故障的特征描述以起搏心电图表现为主起搏故障假象

起搏故障

VSS/PMT/上限频率表现/

特殊功能运作(AutoCapture)

需要重新上台脱位/断裂/接口松动

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极性/感知/输出第17页，共35页。AutoCapture：心室自动阈值夺获从安全性角度考虑，起搏输出的调整应基于阈值的改变:睡眠饮食运动疾病代谢紊乱体位药物从安全性的角度考虑，长期的阈值变化数据记录，才是真正能够反应起搏安全的证据第18页，共35页。但自动化功能心电图表现往往是最令人头疼的…这是一名植入5286型双腔起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时偶然记录到的体表心电图，医生感觉很费解。程控头移去第19页，共35页。我们先来确定这是什么功能在运作吧AutoCapture自动阈值搜索启动在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自动进行在Victory之前的起搏器，每8h自动进行阈值突然升高(连续两次失夺获)移去磁铁(如果磁铁放置了5秒以上)移去程控头

通过程控仪进行AutoCapture阈值测试在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)，AMS终止后第20页，共35页。除了厂家技术人员，临床医生是很难记住AutoCapture所有启动条件的。也许技术人员也不一定能完全记住，但能否让我们从中获取这个功能运作时的一些体表心电图明显特征呢？第21页，共35页。AutoCapture自动阈值搜索过程程控头移去AV=50ms，连续2次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合第22页，共35页。我们能为临床医生总结到的心电图特征－AutoCaptureAutoCapture在运作时非心房起搏时，总有机会发现心室会发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），又距后一个能夺获心室的脉冲间隔约为100ms；当心房起搏时，总有机会发现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（50ms），后两个脉冲间距约为100ms；大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现第23页，共35页。术后起搏故障的特征描述以起搏心电图表现为主起搏故障假象

起搏故障

VSS/PMT/上限频率表现/

特殊功能运作(AutoCapture)

需要重新上台

脱位/断裂/接口松动

调整参数解决或暂时解决

极性/感知/输出第24页，共35页。电极导线脱位、断裂和连接松动的X线影像心房导线移位第25页，共35页。电极导线脱位后普遍的心电图表现电极导线脱位心电图变化游离在心腔：通常会显示起搏不良，感知不良，起搏阻抗比植入时低；挂在心腔内某部位：起搏不良，感知可能良好，起搏阻抗也可能正常VA间期=基本频率间期-AV间期第26页，共35页。电极导线脱位、断裂和连接松动的X线影像导线断裂第27页，共35页。电极导线微断裂或绝缘层破裂时的心电图表现活动右上肢出现>2.0s的长间歇导线微断裂：起搏间歇性夺获，在失夺获时起搏阻抗超过正常范围，感知有可能是正常的；绝缘层破裂：起搏间歇性夺获，在失夺获时起搏阻抗低于正常范围，感知偏低。第28页，共35页。电极导线连接松动的X线影像IPG和导线尾端正确插入，但固定螺丝未顶紧：起搏不良，感知可能正常，起搏阻抗高于正常范围；导线尾端未过IPG固定螺丝：无输出（心电图上无脉冲信号）、无感知、起搏阻抗无穷大。第29页，共35页。回顾今天主要内容－术后起搏故障的特征描述以起搏心电图表现为主起搏故障假象

起搏故障

VSS/PMT/上限频率表现/

特殊功能运作(AutoCapture)

需要重新上台脱位/断裂/接口松动

调整参数解决或暂时解决

极性/感知/输出记忆心电图特征非常重要！上台第一步：不旋螺丝，先尝试拔连接端口的导线！第30页，共35页。临床医生和厂家技术代表之间的“鸿沟”－结束语对于起搏心电图的分析临床医生：更习惯于基于体表心电图的判断技术代表：更擅长基于程控仪上的标记通道和EGM（腔内电图）来做进一步的判断两种不同的切入习惯，但服务的对象是一致的，因此在解决术后起搏故障时互相借鉴是必要的。第31页，共35页。后备幻灯片－单腔的时间间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期=绝对不应期=相对不应期或噪音采样期=警觉期第32页，共35页。后备幻灯片－心房和心室的时间间期PVARP警觉期起搏的AV间期感知的AV间期心室警觉期心室不应期心室空白期第33页，共35页。基于心室的时间间期VA(AEI)=800msAV频率=63ppm

(AV+VA)基于心房的时间间期AA间期=1000ms频率=60ppm

AV间期更短AV后备幻灯片－基于心房的时间间期与基于心室的时间间期伴自身R波程控:BR:60ppm,起搏的AV间期:200ms第34页，共35页。内容梗概术后常见起搏故障分析。被动固定与主动固定。VSS/PMT/上限频率表现/。VSS/PMT/上限频率表现/。脱位/断裂/接口松动。脱位/断裂/接口松动。极性/感知/输出。极性/感知/输出。自身的除极活动存在起搏器不应期外，但起搏器未能“察觉”或感知。VVI70ppm。DDD60ppm，AV200ms。心电图上没有起搏器钉样标记，自身频率低于起搏器的基本频率。VSS－VentricularSafetyStandby心室安全备用。A=程控的空白期。B=交叉感知检测窗口。C=正常感知。举例:心室空白期=32ms。64-32=32