小儿腹泻病的诊疗及病例分析

儿童腹泻

infantilediarrhea2015.4.15主要内容定义、概述、分类、病因发病机制、临床表现诊断小儿三种常见肠炎的临床特点治疗、预防常用药物案例2定义多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月~2岁）3概述1年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%季节：四季均可发病病毒性—秋末、春初

细菌性—夏季非感染性腹泻—季节不明显是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因4概述

252002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004分类6按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周2月慢性：>2月轻度腹泻重度腹泻病因易感因素（内因）感染（外因）喂养及护理不当（10%）食物过敏及吸收不良7易感因素（内因）消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养8感染（外因）1肠道内病毒感染占80%

轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染

大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌9感染（外因）2肠道内真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）10喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响11食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻12发病机制渗透性腹泻--肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻--肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻--炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻--肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生13发病机制--细菌直接侵袭作用炎性变化明显：14直接侵袭小肠结肠肠壁

粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血发病机制--病毒感染15回吸收功能双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍

水电解质发病机制--非感染性腹泻饮食不当16食物过量成份不当

食物发酵腐败肠腔内渗透压消化功能紊乱渗透性腹泻临床表现--急性腹泻轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重）

脱水：不同程度、不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克17脱水程度的评估轻度中度重度失水占体重(%)55～10＞10精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷皮肤温度正常稍凉凉伴花纹皮肤弹性正常稍差极差尿量稍减少明显减少极少或无尿周围循环正常四肢凉血压低或休克18脱水性质的评估等渗低渗高渗发生率（%）40～8020～502～12失水与失钠比例失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠血清钠(mmol/L)130～150＜130＞150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显19脱水性质的临床判断20临床表现-迁延性和慢性腹泻似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏。易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调。21诊断根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状22判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱23鉴别诊断几种不同病原所致的肠炎124秋季腹泻粪-口或呼吸道传播6~24月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗轮状病毒肠炎几种不同病原所致的肠炎225多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养脱水：多为等渗/低渗致大肠菌肠炎几种不同病原所致的肠炎326常并发于其他感染大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎治疗--原则调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染27治疗--措施饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗28饮食疗法控制饮食暂停辅食注意食物的质和量适量口服ORS29液体疗法--小儿体液平衡特点小儿体液的总量年龄越小，水分的比例越大体液的分布年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量

小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱30液体疗法--目的31纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法--途径32口服静脉液体疗法--步骤累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒33补充累积损失量134累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量235确定补液成分等渗脱水：2/3~1/2张低渗脱水：等张~2/3张高渗脱水：1/3~1/8张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成累积损失量补充补充继续损失量36继续损失量补充确定补液量确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后

14~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分一般按1/2~1/3张补给补充生理需要量37生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在

14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分纠正代谢性酸中毒38轻症：病因处理中、重症：补碱量（换算成5%碳酸氢钠注射液的ml数）=体重(-3-实际测得的BE值）/0.6通常先给计算剂量的1/3～1/2，4～8小时内滴注完毕，以后根据血气分析结果调整剂量

391、先快后慢液体疗法--输液原则2、先浓后淡3、见尿补钾4、随时调整液体疗法--补钾注意事项见尿补钾静脉补钾浓度<0.3%补钾速度：时间>4~6小时40液体疗法--口服补液盐（ORS）

（oralrehydrationsalts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g

加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释41液体疗法--口服补液盐（ORS）--

机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运42Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液液体疗法--口服补液盐（ORS）--

特性优点：渗透压接近血浆

Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代谢性酸中毒

2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)43液体疗法--注意事项新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量滴速宜慢浓度以2/3~1/2张为妥建议补充10%葡萄糖和／或血浆44药物治疗抗菌药物：

细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用止泻剂：

细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：

吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭45迁延性和慢性腹泻的治疗供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗46营养治疗：减少营养不良发生

继续母乳喂养，配方奶喂养及已添加辅食者调整饮食，保证足够热能；乳糖不耐受者，采用去双糖饮食，可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶；过敏性腹泻者，避免食用过敏原的食物；要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物；静脉营养，不能耐受口服营养物质者可采用47预防加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离48小儿急性腹泻常用药物吸附药和收敛药抗动力药抗分泌药解痉药抗菌药微生态药49药物治疗抗生素治疗：

病毒性肠炎：不需抗生素治疗细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素。微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻止泻药：一般不用黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜、屏障作用。50【口服补液盐Ⅲ】

一袋5.125g：含氯化钠0.65，枸橼酸钠0.725，氯化钾0.375，无水葡萄糖3.375与口服补液盐Ⅱ相比，减少了钠和葡萄糖的含量，从而减低了渗透压，更适合于婴幼预防脱水和轻中度无循环衰竭的脱水液体补充。服用时，一袋冲水250ml，补液总量根据患儿的脱水程度（轻度30～50ml/kg，中度50～100ml/kg，预防脱水10～40ml/kg）少量多次4～6小时内给予。（WHO和世界儿童基金会于1978年建议口服补液盐作为腹泻病治疗的首选药，2006年3月23日推荐使用口服补液盐Ⅲ）51吸附和收验药此两类药在胃肠道不被吸收或很少吸收，随粪便排出体外。吸收病原和毒素，增强黏膜、屏障作用。代表药物：蒙脱石鞣酸蛋白52【蒙脱石】适应症：用于儿童急慢性腹泻，食管、胃及十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗。药理作用：有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用，对消化道粘膜有覆盖能力，保护粘膜免受致病因子攻击，并通过与粘液蛋白相互结合，从质和量两方面修复，促进损伤的消化道粘膜上皮细胞再生。注意事项：本品可能影响其他药物的吸收，必须合用时在服用本品之前1小时服用其他药物。治疗急性腹泻的同时注意纠正脱水。禁忌症：消化道有外科情况者或顽固性便秘患儿禁用。不良反应：极少数患者可出现轻微便秘用法用量：口服：将3g到入50ml温水中，摇匀服用，胃炎、结肠炎患儿饭前后用。新生儿，一次1/4袋，一日3次。1岁以下婴儿，一日3g,，分2—3次服用。53抗动力药一般不用。因可抑制胃肠力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染。可以缓解急性腹泻症状，适用于治疗成人无并发症的急性腹泻，不适用婴幼儿，婴幼儿一旦脱水，补偿水分和电解质是最为重要的治疗。【诺派丁胺】用于控制急、慢性腹泻的症状，可减少排便量和次数，增加大便稠度。注意中枢神经系统抑制作用。【地芬诺酯】用于急慢性功能性腹泻，慢性肠炎。儿童对本品的反应有很大的变异性，容易出现迟发性地芬诺酯中毒，长期使用可产生成瘾性，不作为细菌性痢疾的基本治疗药物，可以帮助控制腹泻症状。54抗分泌药抗分泌药是新型抗腹泻药物，与既往抗腹泻药物相比不良反应较少，是一种脑啡肽酶的抑制药。较高的特异性抗分泌作用。通过抑制脑啡肽酶活性，抑制水和电解质过度分泌来发挥其抗腹泻作用，对中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、内分泌系统的作用不明显，较少引起便秘。55【消旋卡多曲】适应症：急性分泌性腹泻的对症治疗。禁忌证：肝肾功能不全者，不能摄入果糖，对葡萄糖或半乳糖吸收不良，缺少蔗糖酶，麦芽糖酶的患者，对消旋卡多曲过敏的患者。ADR：偶见嗜睡、皮疹、腹胀、便秘等。消旋卡多曲不透过血脑屏障，无中枢作用。用法用量：口服：一次1.5mg/kg，一日3次，单日总剂量应不超过6mg/kg。连续服用不得超过7日。必要时给予口服补液或静脉补液。56解痉药在治疗与腹泻相关的腹部痉挛时可以应用解痉药，但不能作为腹泻的主要治疗药物。【癫茄合剂】治疗胃肠痉挛。婴幼儿及体弱患者，特别是心律失常患者慎用57抗感染药水样便腹泻：多为病毒感染所致（80%），一般不用抗菌药物；伴有严重感染中毒感染症状，不能用脱水解释时，应选用抗菌药物。粘液便、粘液血丝便或脓血便：多由侵袭性细菌所致，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便培养及药敏试验结果进行调整。大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌所致感染选用C-菌抗菌药物。空肠弯曲肠菌选用大环内酯类药物。金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌、真菌性肠炎应立即停用原抗菌药物，根据病原菌及药物敏感试验选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药等。症状性腹泻：应积极治疗原发感染。58曾经用过但现已不用的抗菌药庆大霉素吡哌酸呋喃唑酮（痢特灵）59呋喃唑酮（痢特灵）【药理作用】对消化道的多数菌如大肠杆菌、葡萄球菌、沙门杆菌、志贺杆菌、部分变形杆菌、产气杆菌、霍乱弧菌等有抗菌作用，此外对梨形鞭毛虫、滴虫也有抑制作用。【适应症】主要用于菌痢、肠炎，也可用于伤寒、副伤寒、梨形鞭毛虫、阴道滴虫病。【用法用量】常用量1次0.1，1日3—4次，症状消失后再服2天。【不良反应】恶心、呕吐等胃肠道反应。【禁忌证】对该药过敏的、新生儿、妊娠和哺乳期妇女。第三代头孢菌素：头孢曲松大环内酯类抗菌药：阿奇霉素糖肽类：万古霉素抗厌氧菌：甲硝唑抗真菌药：氟康唑61微生态药物：有助于肠道正常菌群的恢复，抑制病原菌定植和侵袭。根据所含成分的属性分为益生菌：益生菌是指能促进肠道内菌群平衡，对宿主起到有益作用的菌类（细菌、真菌）制剂。益生元：是指通过刺激宿主结肠内常驻菌的生长活性，以改善宿主健康的不消化食物成分。合生元：益生菌和益生元同时合并应用的一类制剂。常用的益生菌有乳杆菌、嗜热链球菌、双岐杆菌、络酸梭状芽孢杆菌、布拉酵母菌等。62益生菌预防和治疗腹泻病可能的机制：

是其与病原体竞争结合位点和生长底物，降低肠腔pH，分泌细菌数，促进肠粘液分泌，增加肠道免疫功能以及长生小分子有机酸促进肠粘膜细胞的生长和分化等，发挥益生菌调节肠道菌群平衡抑制肠道致病菌的作用。6364通用名商品名主成分规格适应症服用注意事项厂商保存条件布拉氏酵母菌散亿活冻干布拉氏酵母菌0.25g/袋治疗儿童、承认腹泻，及肠道菌群失调引起的腹泻症状1.中央静脉导管输液患者禁用；2.果糖不耐受、先天性半乳糖血症及葡萄糖、半乳糖吸收障碍患者禁用法国百科达常温保存枯草杆菌二联活菌颗粒妈咪爱屎肠球菌、枯草芽孢杆菌1g/袋消化不良、食欲不振、营养不良、肠道菌群紊乱引起的腹泻、便秘、腹胀、肠道内异常发酵、肠炎，使用抗生素引起的肠年末损伤等症1.与抗菌药同服可减弱其疗效，应分开服用；2.铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能抑制、吸附活菌，不能并用北京韩美常温保存复方嗜酸乳杆菌片益君康嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、枯草杆菌0.5g/片肠道菌群失调引起的肠功能紊乱，如轻型急性腹泻等1.抗酸药、抗菌药减弱本品疗效；2.铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能抑制或杀灭活菌通化金马常温保存口服酪酸梭菌活菌散剂米雅酪酸梭状芽孢杆菌0.5g/包肠道菌群紊乱所致的消化道症状过敏体质慎用日本米雅常温保存双歧杆菌四联活菌片思连康婴儿双歧杆菌、嗜酸杆菌、粪肠球菌、蜡样芽孢杆菌0.5g/片与肠道菌群失调相关的腹泻、便秘、功能性消化不良1.氯霉素、头孢菌素、红霉素、青霉素对本品活性有抑制作用；2.铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能抑制或杀灭活菌杭州龙达2-8℃冷藏保存双歧杆菌乳杆菌三联活菌片金双歧长型双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌0.5g/片肠道菌群失调引起的腹泻、慢性腹泻及抗生素治疗无效的腹泻及便秘本品对青霉素、氨苄青霉素、氯洁霉素、先锋霉素等敏感内蒙古双奇2-8℃冷藏保存双歧杆菌三联活菌片小培菲康长型双歧杆菌、嗜酸杆菌、粪肠球菌1g/包肠道菌群失调引起的腹泻、腹胀，也可用于治疗轻中度急、慢性腹泻1.溶解时水温不宜超过40℃；2.避免与抗菌药同服上海信谊2-8℃冷藏保存酪酸梭菌二联活菌散常乐康酪酸梭状芽孢杆菌、婴儿双歧杆菌500mg/袋急性非特异性感染引起的急、慢性腹泻，抗生素、慢性肝病等多种原因引起的肠道菌群失调及相关的急慢性腹泻和消化不良不宜与抗生素类药物同时服用山东科兴2-8℃冷藏保存案例分析6566病例一：罗XX

，男，7个月9天，于2015年2月17日入院。简史：反复腹泻1个月，发热1天，大便次数增多，3～5次/天，为黄色水样便，有粘液、量多少不一。偶有呕吐，间断在我院门诊治疗（服用口服补液盐、益生菌、消旋卡多曲、鞣酸蛋白酵母散等）腹泻无明显好转。喂养史：生后混合喂养，1个月停母乳，6个月添加辅食，1个月前开始改为氨基酸奶粉。体检：无脱水症状，T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺㈠，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：RBC㈠，WBC㈠，还原糖试验㈠，轮状病毒抗原（+）

粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长

病例一--诊断及诊断依据诊断：1、食物蛋白过敏：患儿以腹泻为主，母亲有“湿疹”史，患儿有既往有“特异性皮炎”史，且既往