血液透析过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义

关于血液透析过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义第1页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六

part1.体液的分布体液(bodyfluid)包括细胞内液和细胞外液。正常成年人的体液量约占体重60%，其中细胞外液占总体液的1/3，细胞内液占总体液的2/3，细胞外液中约3/4分布于细胞间隙，称为组织间液或组织液；其余约1/4则在血管中不断循环流动，即为血浆。此外，还有少量的淋巴和脑脊液。第2页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六

体液细胞内液（2/3）细胞外液（1/3）1/4：血浆3/4：组织液第3页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六

体液的组成

体液的组成：①水②溶质：包括1.电解质，如小分子的晶体、分子的胶体;2.非电解质，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物质如内分泌激素等；第4页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六

细胞内液中骨干离子是K＋、HPO42-、蛋白质等；细胞外液中骨干离子是Na＋、Cl-、HCO3-。细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液之间的物质交换。由于体内各个器官、组织的活动，又使内环境和外环境之间不断进行物质交换，从而使内环境的成分和理化性质能保持相对的稳定。体液代谢第5页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六人体的绝大部分细胞是不与血浆直接接触的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴在组织液中，细胞内液与组织液之间只隔着一层细胞膜，于是水分和一切可以通过细胞膜的物质，就在这两部分体液之间进行交换；细胞所需要的氧气等营养物质进入细胞；细胞产生的二氧化碳等废物进入组织液。由于组织液不断地形成，以及组织液不断地回流入血液，因此为细胞不断地提供所需要的营养物质并运走代谢废物。细胞与内环境之间就是这样进行物质交换的。第6页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六Part2.血液透析血液透析（HD）单纯超率（单超）序贯透析血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）第7页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液透析

原理

血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。第8页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液透析

功能

血液透析清除的毒物主要以分子量较小（＜500道尔顿）的水溶性物质为主弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。第9页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六500D5000D50000D弥散吸附对流血液透析的基本原理第10页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液中的溶质或毒性物质的分子量氯化钠

SodiumChloride58.5D尿素

Urea60肌酐

Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖

Glucose180第11页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液中的溶质或毒性物质的分子量脂多糖LPS100000肿瘤坏死因子-aTNF-a17400白细胞介素-1βIL-1b1700白细胞介素-6IL-622000~29000IL-88000~9000IL-1035000~40000铝酸三钙

C3a2500C5a2800缓激肽1060B内啡肽4000外毒素20000~50000第12页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六单纯超滤适应症尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救常规透析易发生低血压者维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5%第13页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六序贯透析

原理将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。第14页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液透析滤过原理结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥散高效清除小分子物质和通过对流清除中分子物质第15页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液灌流将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血液灌流器，能够有效地吸附清除尿毒症患者体内中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作为尿素症患者常规治疗的一种血液净化方法

第16页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六Part2慢性肾功能衰竭（CRF）CRF定义：

慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。第17页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学CRF患病率

1970s:300－500/1063)1998:1100-1300+/106

在人类死亡原因中的位置：第5－9位第18页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰竭的主要病因1970s:

1.慢性肾炎，2.间质性肾炎3.糖尿病肾病

4.…..1990s:

1.糖尿病肾病(USA:>40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:

第19页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六发病机理（Pathogenesis）一.为什么CRF时出现尿毒症症状？二.为什么CRF会进行性发展？第20页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六发病机理（Pathogenesis）

为什么CRF时出现尿毒症症状？

某些重要物质缺乏

（“正气衰”）EPO，1,25(OH)2D3等

营养素：蛋白，热量，矿

物质等

尿毒症毒素的作用（“邪气重”）第21页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六尿毒症毒素(UremicToxins)氢(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质

肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类多胺,其它胺类甲状旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)第22页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六发病机理（Pathogenesis）为什么CRF会进行性发展？

血液动力学变化（肾小球高滤过）

代谢变化

（肾小管高代谢）尿毒症毒素(甲基胍,PTH,H+,等)细胞因子-生长因子-血管活性物质

遗传因素：肾衰基因

基因多态性（如ACE基因）

其他：第23页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六为什么CRF会进行性发展？

肾小球高滤过学说

肾小球内高血压

↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多

↓↓

↓

肾小球硬化

↓肾单位破坏

CRF加重

第24页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰肾病理表现肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：

肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓－栓塞第25页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。一.水电解质和酸碱平衡失调①钠水平衡失调钠水潴留；水肿，高血压，心衰。②钾的平衡失调③代酸④高磷低钙（GFR〈20ml/min时才出现。⑤高镁血症 第26页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现二.各系统症状（一）心血管和肺症状⒈高血压和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋动脉粥样硬化⒌呼吸系统症状第27页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(二）血液系统表现1.贫血正细胞正色素性贫血；原因主要是EPO↓；2.出血倾向①出血时间延长②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障碍。3.WBC↓WBC趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染。第28页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(三)神经肌肉系统症状早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，M，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。精神异常：淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷。周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等透析性痴呆；透析失蘅综合征第29页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(四).胃肠道症状食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时：口气有尿味，和恶心，呕吐消化道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。透析患者肝炎发病率高。第30页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(五).皮肤表现皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关；尿毒症面容：萎黄有轻度浮肿感，贫血色素沉着所致。第31页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(六).肾性骨病（骨营养不良)①纤维囊性骨炎②肾性骨软化症③骨质疏松症④肾性骨硬化症病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养不良，铝中毒及代酸。第32页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六第33页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(七).内分泌失调肾上腺皮质功能；肾素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多种激素降解场所：胰岛素，胰高血糖素及PTH。性功能障碍；第34页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(八）.易于并发感染肺部感染；瘘管感染，腹腔感染；皮肤；肝炎病毒感染尿路感染无症状性，体温正常。免疫功能低下有关：毒素，酸中毒，营养不良所致。第35页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六临床表现(九).代谢失调及其它1体温过低：基础代谢率低下2糖代谢异常,糖耐量减低3高尿酸血症当血GFR〈20ml/min,出现通风性关节炎者少见。4脂代谢异常高TG血症，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化。第36页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性心衰；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血，肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它第37页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰的主要实验室检查血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，…….)营养状况（Alb,Fe,…….),有关血生化影像学检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它第38页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CRF的诊断病史：慢性肾脏病肾功能水平：

Scr>1.5mg/dl(133umol/l)

Ccr<80ml/min第39页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六诊断基础疾病诊断有些疾病仍有治疗价值如：LN，肾TB，缺血性肾病止痛药肾病和高钙血症肾病；早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期较难。找促使肾衰恶化的因素①血容量不足②感染③尿路梗阻④肾毒性药物⑤急性应激状态：严重创伤，大手术⑥心衰和严重心律失常，突发高血压或降压过快⑦高钙，高磷或转移性钙化。第40页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰的分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.肾功能不全代偿期(133-177)80-50II.肾功能不全失代偿期(<450)50-25III.肾功能衰竭期(451-707)25-10IV.尿毒症期>8.0(>707)<10

第41页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF〕鉴别：

急性肾损伤病史影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：

明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。第42页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CRF的治疗原则

非透析治疗

治疗原发病(CRF病因)

缓解症状,提高生活质量

延缓CRF发展

替代治疗

血液透析，

腹膜透析

肾移植，胰-肾联合移植第43页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CRF的治疗现状

主要进步非透析治疗进展：CRF病人病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率85％全世界透析病例60万(国内约12万)

肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万)主要问题早期防治率低，对非透析治疗重视不够替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及透析的非生理性第44页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗一.基础疾病及肾衰恶化因素的防治

重视对基础疾病活动性的控制LN病人致CRF活动性指标增高者；纠正肾衰加重的可逆因素：第45页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗二.延缓肾衰的进展应在肾衰的早期进行（一）饮食治疗：可缓解尿毒症的症状，延缓健存肾单位的破坏速度，但要注意个体化。1.限制蛋白饮食0.6-0.8g/kg/d,但下列情况不能作为主要治疗消化道症状明显的.有严重合并症的.大量蛋白尿.严重钠水潴留.病人拒绝或不能耐受第46页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗2.保证足够能量摄入足量Q可减少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者适量加减。3．低蛋白加必需氨基酸４.其他，钠，钾，水，磷的摄入；若尿量》1000可不限制水和钾；第47页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六

CRF患者蛋白摄入量

--根据不同肾功水平的设计__________________________________________病人分类CcrScr蛋白摄入量__________(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)应用EAA-α-KA*腹膜透析

_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸第48页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗（二）控制全身性和肾小球内高压K/DOQI指南指出：全身高血压会促使肾小球硬化，增加心血管并发症，故必须控制；首选ACEI和ARB，除可降低全身血压，它亦能降低球内压，减少尿蛋白，抑制肾组织炎症反应和硬化的过程，延缓肾功能减退。但SCR>350时，是否应用有争议？第49页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗(三).中医药治疗所有方剂均有大黄（9-12克），大黄能延缓肾衰的进展。第50页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗三.并发症的治疗（一）水电解质失调1.钠水平衡失调水肿者限制盐和水的摄入，利尿剂的应用，HD或 PD者加强超滤。2.高钾血症，低钾血症处理方法第51页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗

3.代谢性酸中毒不严重可口服碳酸氢钠1-2克日三次，HCO3低于13．5伴有昏迷和深大呼吸时，应静脉补碱，提高到17．1；补碱注意低钙。4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症积极限磷防治高磷血症，可防甲旁亢和肾性骨病，口服磷结合药如碳酸钙2克日三次第52页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗

骨化三醇的适应征是肾性骨病，主要用于长期透析者，肾性骨软化症，纤维囊性骨炎，025微克/D，连服2-4周。血钙不太低者隔日一次，监测血钙，磷，若钙磷乘积＞70mg/dl,可发生异位钙化，血管，皮肤，内脏，关节等处；甲旁腺次全切对异位钙化有效；

第53页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗(二).心血管和肺并发症1.高血压目标值尿蛋白＜1克/D，130/80；＞1克/D125/75；利尿药．ACEIARB。2.心包炎应积极透析.3.心衰难治HD或PD.超滤。4.尿毒症肺炎HD或PD.第54页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗（三）血液系统并发症HD能改善贫血，应补充叶酸10mg,tid;有缺铁者（做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测），补铁剂，硫酸亚铁0.3，日三次。EPO：80-120∪/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同时补足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加＜10g/L或HCT＜0.03，则EPO每周剂量须增加50∪/kg,直至Hb上升至110-120g/L或HCT至0.33-0.36，为达标。后EPO逐渐减量（月调整一次，减少30U/Kg).不良反应：高BP，颠痫。第55页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六治疗（四）感染抗生素的选择和应用原则与一般感染同。唯剂量要调整，选肾毒性小的抗生素。（五）神经精神和肌肉系统症状（六）其他糖尿病肾病患者，随GFR变化调整RI用量；皮肤瘙痒；第56页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六慢性肾衰竭的主要替代治疗血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾移植：尸体肾，活体肾

(1990NobelPrize:MerryandThums)其它血液净化疗法：

连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD便携式人工肾第57页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CRF的三级预防一级预防(PrimaryPrevention)

积极预防，防止CRF发生二级预防(SecondaryPrevention)

延缓早中期CRF发展三级预防(TertiaryPrevention)

防治尿毒症并发症，提高存活率第58页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CRF的治疗展望早期防治率显著提高，非透析治疗改进

CRF病人病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率>95％实现透析的生理性肾移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，异种移植第59页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六Part3.血液透析充分性及影响因素第60页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六主要内容●透析充分性的定义●透析充分的临床意义●透析充分的评估方法●透析充分的评估指标●影响透析充分的因素第61页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液透析充分性的定义从最初的维持生命→最佳透析方案●减少短、长期并发症和死亡率●易于操作和实施

●保持病人较高的生活质量第62页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidnyeInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标第63页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析充分的临床意义第64页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六水负荷过多的危害水潴留高超滤率

口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗第65页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六

Kt/V与死亡相对危险性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996第66页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六URR与死亡的相对危险性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996第67页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六平衡后Kt/V对血透死亡率的影响

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000第68页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析充分性Kt/VHEMO研究第69页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六HEMO研究第70页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六●高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义●高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果第71页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六kt/v和URR的临床应用研究

作者时间研究设计病人数观察时间结果Lowrie1981前瞻、对照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS资料)Gotch,1985前瞻、对照16524~48wkt/v与死亡率负相关,NCDS提出充分透析标准：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顾性1340010/90~3/81低URR与高死亡危险相关Goldwasser1993回顾性13922moURR与死亡率明显负相关Collins1994回顾性180089~91kt/v与死亡率明显相关,理想kt/vCKD为1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非对照13088~91提高kt/v可降低标化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR与低标化死亡率相关

kt/v和URR可预测死亡Held1996回顾性23001.5~2.4ykt/v和URR与死亡率明显负相关

kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降Owen1998回顾性181001yrURR与死亡率明显负相关第72页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析充分与生存质量●

KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。●KDQOL-SFTM内容包括一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量(KDTA)第73页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比—SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)第74页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比—KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)第75页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六CaⅹP

、Kt/V与生存质量关系

生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL)肾病对日常生活的影响(EKD)

肾病给生活带来的负担(BKD)工作状况(WS)认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)

CaXP r p -0.22 0.049

-0.248 0.033

-0.221 0.047

-0.159 0.156-0.217 0.044

-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010

0.091 0.443 0.024 0.829

Kt/V

r p

0.273 0.039

0.234 0.046

0.257 0.044

0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 第76页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域

透析相关生活质量症状与不适肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度

β2微球蛋白

r p

-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466 甲状旁腺素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856第77页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六钙磷代谢对预后的影响CaxP乘积(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第78页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析充分性的评估指标第79页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液透析水分清除的评估●水分的清除非常重要，但往往被忽视●透析后能达到干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭第80页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六在线血容量监测●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法第81页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血透中血容量变化的三种典型曲线第82页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血容量变化的三种典型曲线●A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重●

B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重●

C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压第83页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六生物电阻抗(BIA)●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333第84页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六溶质清除充分性的评估指标●溶质的血浓度小分子溶质尿素氮、肌酐中大分子溶质维生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI第85页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六Kt/V和URR与透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关第86页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然对数R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超滤量（L）W病人透析后的体重（kg）

透析前BUN—透析后BUNURR=

透析前BUN第87页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六美国推荐的Kt/V和URR值时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,

实际65％

DM1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,

实际65％

DM1.4第88页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响Kt/V和URR的因素第89页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究第90页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降第91页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响第92页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环%DeltaK,%Santoro,KI,2000第93页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析后尿素再分布对Kt/V的影响第94页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间第95页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六其他影响Kt/V值的因素影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分第96页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六时间平均尿素浓度(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS推荐TACurea应＜17.9mmol/L第97页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)第98页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六溶质清除指数(SRI)SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚第99页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六中分子毒素清除的评价虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除第100页，共116页，2022年，5月20日，5点31分，星期六钙磷代谢血磷控制目标慢性肾脏病