加强孕产妇及儿童用药管理课件

加强孕产妇及儿童用药管理

保障孕产妇及儿童安全用药药剂科临床药学室1已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状ACEI抑制剂和AT-II受体拮抗剂无尿症雄激素女性男性化抗代谢药，苯巴比妥/扑米酮、苯妥英钠多发性畸形苯二氮卓类药物婴儿松弛综合征四环素（15周后）牙齿变色卡马西平、丙戊酸钠脊柱裂和多发性畸形可卡因中枢神经系统、肠和肾损伤香豆素类抗凝药香豆素综合征己烯雌酚阴道发育不良和肿瘤2已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状米索前列醇莫比乌斯序列征和四肢萎缩青霉胺皮肤松弛维甲酸，维生素A（>25000IU/d）听力、CNS、心脏血管骨骼发育异常沙利度胺四肢畸形（海豹肢）、自闭症电离辐射小头畸形和白血病碘中毒可逆性甲状腺功能减退铅认知发育迟缓锂三尖瓣下移畸形甲基汞脑瘫和智力低下酒精胎儿酒精综合征苯甲醇（某些注射液的赋形剂）臀肌挛缩症3关于保护孕产妇及儿童的相关法律法规1、1994年10月全国人大常委会审议通过了《母婴保护法》2、国务院先后制定实施了1995-2000年和2001-2010年中国妇女儿童发展纲要；最近发布了2011-2020年中国妇女儿童发展纲要。3、卫生部先后制定了：《母婴保健专项技术许可及人员资格管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》、《婚前保健工作规范》、《孕前保健服务工作规范》、《产前诊断技术管理办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》、《关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见》、《妇幼保健机构管理办法》、《全国儿童保健工作规范》、《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等等。4卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童

临床用药管理的通知

卫办医政发（2011）112号2011-8-29一、建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理；二、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理；三、规范孕产妇及儿童药物临床应用管理；四、加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作。5(一)医院孕产妇临床用药目录的遴选遴选依据：1、药品上市前的临床药理毒理学研究结果；2、妊娠用药风险分类；3、上市后的观察和使用经验。根据以上依据，由专科医生提出品种遴选意见，报药事管理与药物治疗学委员会进行遴选。7孕产妇用药风险分类依据:国内—《中国药典—临床用药须知》—《药品说明书》—《国家处方集》国外—美国FDA妊娠期药物风险分类（2000年）—欧洲妊娠期药物风险分类（2007年）8美国FDA妊娠期药物风险分类（2000年发布）：美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个等级A类：人类的对照研究显示无害。已证实此类药物对胎儿无不良影响，是最安全的。B类：动物实验中证明对胎儿无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。C类：不能除外危害性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺乏有关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。很多在妊娠期常用的药物属于此类。D类：对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。X类：妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。10欧洲妊娠期药物风险分类（2007年）首选药物次选药物单次药物具有潜在致畸性禁忌用药11抗生素类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级青霉素类阿莫西林首选。毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，孕期首选。B头孢菌素类头孢拉定头孢呋辛头孢丙烯可用。此类药可通过胎盘，暂无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期段，最好不要使用新药。第二代和第三代头孢菌素（尤其是头孢替坦）应用后常伴随严重的出血症状。B注：拉氧头孢为C级β内酰胺酶抑制剂克拉维酸舒巴坦他唑巴坦缺乏安全性研究，不首选B大环内酯类红霉素阿奇霉素罗红霉素慎用。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。首选红霉素，其次阿奇霉素、交沙霉素、罗红霉素。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物。B注：无味红霉素（依托红霉素、红霉素酯化物）肝毒性大，不选用。克拉霉素为C级四环素类四环素禁用。为致畸药，容易通过胎盘，并与钙离子紧密络合而影响胎儿牙齿和骨骼的发育，引起牙齿黄染和骨骼发育异常。D氨基糖甙类庆大霉素、阿米卡星禁用或慎用。易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有肾毒性和听力损害。D12妊娠期抗生素用药指导1.首选青霉素类；2.头孢菌素类不要使用新药；3.大环内酯类首选红霉素、其次为阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；4.甲硝唑——权衡利弊后使用，需避免大量，宜短期用药；5.泌尿道感染——磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜使用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血）和磷霉素；6.避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类！14抗病毒类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA分级阿昔洛韦可用。可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。B阿糖腺苷禁用。C干扰素孕期最好不用。C拉米夫定可用于孕期AIDS的治疗C齐多夫定C吗啉胍（病毒灵）对流感病毒作用不够确切，疗效难评价而渐少用。利巴韦林（病毒唑）禁用。动物实验发现几乎所有种类的动物有致畸性和胚胎毒性。X15抗结核类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA分级乙胺丁醇妊娠期患结核首选。可穿过胎盘屏障，暂对人类无致畸作用。B异烟肼妊娠期预防和治疗结核的首选药物。可穿过胎盘屏障，暂对人类无致畸作用。应与维生素B6合用，避免产生神经毒性。C利福平慎用。若使用应注意同时补充适量维生素K以防出现出血综合征。C吡嗪酰胺可用。妊娠期常在一线抗结核药产生耐药性时应用。C17解热镇痛类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA分级对乙酰氨基酚首选的解热镇痛药。妊娠期各阶段均可使用常规剂量的该药物。B阿司匹林次选用于解热镇痛。孕期小剂量长期应用是安全的，妊娠第28周至后期权衡利弊使用（胎儿动脉导管过早关闭）C/D布洛芬妊娠早期和中期可用。第28周至后期禁用，并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少。B/D双氯芬酸钠妊娠早期和中期可用，第28周至后期禁用。C/D塞来昔布慎用。权衡利弊后使用，第28周至后期避免使用。C18镇痛类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA分级芬太尼有紧急适应症时可在怀孕期间任何阶段使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制。C吗啡确有必要使用时可用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状C/D可待因慎用。在对乙酰氨基酚的镇痛效果不理想时可使用，还可用于镇咳。需谨记该药易成瘾，接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D哌替啶早产禁忌使用。不推荐在怀孕期间使用该药镇痛。可用于分娩期间有危急适应症的情况。C/D19抗过敏类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏（扑尔敏）慎用。有报道显示围产期使用第一代抗组胺剂后有出现新生儿呼吸抑制的风险。B苯海拉明慎用。妊娠期使用有使婴儿腭裂、腹股沟疝、泌尿生殖器官畸形发生率增多的风险。B第二、三代抗组胺药氯雷他定慎用。C西替利嗪慎用。C地氯雷他定不建议使用。C20平喘止咳类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级选择性β2肾上腺素受体激动剂吸入剂沙丁胺醇慎用。首选，吸入式给药较好，副作用相比口服、皮下或静脉注射最小。C特布他林慎用。首选，吸入式给药较好。B皮质激素吸入剂倍氯米松慎用，首选之一，已广泛用于孕妇，具良好的安全记录，优先选用。C布地奈德C口服类皮质激素泼尼松慎用。只可用于哮喘的急性恶化和严重哮喘。动物试验有致畸作用。C抗胆碱能吸入剂异丙托溴铵慎用。对子宫收缩有抑制作用。D茶碱类全身性给药茶碱慎用。当吸入β2肾上腺素受体激动剂及皮质激素吸入剂不足以控制哮喘时，可选用茶碱。应作TDM，使其维持在8-12μg/ml，避免使用高剂量茶碱，在临近分娩时更是如此，以免新生儿体内药物蓄积导致毒性反应。D色苷酸盐吸入剂色甘酸钠用于妊娠期过敏性疾病（如哮喘和过敏性鼻炎）预防治疗是安全的。C21镇咳化痰类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级祛痰药及粘痰溶解药氨溴索妊娠早期妇女不予采用，中、晚期慎用。C桉柠蒎慎用。C羧甲司坦（化痰片）慎用。C镇咳药可待因慎用。可于妊娠全程用于治疗持续性干咳。若长期使用过高剂量或在临近分娩时使用，会引起新生儿呼吸抑制及戒断症状。C/D22心脏、循环系统药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级中枢性降压药甲基多巴可用，广泛用于妊娠期高血压的治疗，尤其妊娠合并原发性高血压，是一线药物之一。C硫酸镁慎用。对胎儿无致畸作用。分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下、嗜睡及呼吸抑制。B注：孕妇禁用其导泻！β受体阻滞剂普萘洛尔可用。已被长期使用属于治疗妊娠高血压的一线药。β受体阻滞剂都能透过胎盘，暂无明确证据表明该类药致畸。但理论上是危险的，长期用药可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过缓、低血压、低血糖。C美托洛尔C拉贝洛尔C钙拮抗剂硝苯地平尼莫地平可用。孕中期和晚期治疗妊娠高血压的一线药，孕早期慎用是二线治疗药物。但舌下含服可引起母亲严重低血压和胎儿抑制。CACEI抑制剂依那普利卡托普利禁用。高度可疑致畸药。可引起胎儿肾脏畸形、肾毒性及新生儿无尿。D血管紧张素II受体拮抗剂厄贝沙坦缬沙坦禁用。可引起羊水过少、胎儿肾功能衰竭、骨钙化降低、肺发育不良、四肢挛缩、死产或新生儿的死亡。D血管扩张药硝普钠不建议使用。可通过胎盘，它快速代谢，产生潜在的有毒物质（氰化物和硫氰酸盐）。D24心脏、循环系统药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级外周α受体阻滞剂特拉唑嗪乌拉地尔避免使用。国际妊娠高血压研究协会推荐静注乌拉地尔替代双肼屈嗪用于妊娠晚期治疗先兆子痫；哌唑嗪只用于首选抗高血压药无效时，于妊娠中晚期使用。C利尿药呋塞米（速尿）慎用。可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期用药可致胎儿宫内发育迟缓或电解质紊乱。C氢氯噻嗪慎用。无致畸报道。C螺内酯慎用。动物实验有致畸性。D甘露醇可用。C抗低血压药双氢麦角胺禁用。有催产和致畸作用。X强心苷类地高辛可用B抗心律失常药奎尼丁可用C利多卡因可用C苯妥英钠禁用。已证明有致畸性。X胺碘酮禁用。可导致胎儿心动过缓、胎儿先天性甲状腺功能减退症、神经毒副作用。D25解痉药、泻药和调脂药妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级胆碱酯酶抑制药新斯的明如有适应症，如青光眼、肌无力、肠道或膀胱张力缺乏，可用。C粪便膨松剂小麦纤维素颗粒可用，妊娠期便秘首选。B高渗性缓泻药与盐类泻药乳果糖可用，除了粪便膨松剂，为孕期缓泻药首选。B甘露醇可用。C蒽醌类衍生物番泻叶禁用。会刺激子宫收缩D蓖麻油D润滑剂液体石蜡禁用。阻碍脂溶性物质（如维生素K）在肠道吸收影响胎儿发育。D血脂调节药辛伐他汀禁用，致畸。X非诺贝特禁用。C考来烯胺缺乏研究，可影响孕妇对维生素及其他营养物质的吸收，对胎儿不利。C利胆药熊去氧胆酸前三个月避免使用，中晚期可用来治疗妊娠肝内胆汁郁积症。D曲匹布通禁用。D27抗凝血药和纤溶药妊娠期用药风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级抗凝药肝素可用，预防血栓和治疗静脉血栓栓塞症的抗凝药，该药和低剂量的阿司匹林配伍可预防女性磷脂抗体造成的流产和早期流产。注意有引起可逆性的骨骼脱钙及出血风险。C华法林禁用。易通过胎盘，引起胚胎病和其他副作用，能造成胎儿畸形、华法林综合征、CNS异常、胎儿出血。X促凝药鱼精蛋白可用，作为妊娠期肝素过量时的解救药C维生素K慎用，在妊娠期间使用任何剂量维生素K，只限于怀孕后期。新生儿高胆红素血症与胎儿出生前使用维生素K3有关。妊娠早、中期为C晚期为X纤维蛋白溶解药链激酶慎用。只有在妊娠期发生生命危险时才有，需注意会使母体出血的可能性增加。C尿激酶B容量扩张药低分子右旋糖酐慎用。在妊娠中出血紧急情况时作为血液容量扩充药使用。暂无胚胎毒性，但可引起严重过敏反应，需谨慎考虑使用。C羟乙基淀粉慎用。在妊娠中出血紧急情况时作为血液容量扩充药使用，同时促进微循环的改善。暂无胚胎毒性，但有引起过敏反应的风险。C人血白蛋白慎用。无胚胎毒性。可在妊娠中出现紧急情况和白蛋白缺乏时作为血液容量扩充药。C28镇静催眠和抗精神病药妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA分级镇静催眠、抗焦虑药苯二氮卓类药如：地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑慎用。有致畸作用D巴比妥类药如：苯巴比妥慎用，动物实验有致畸性，孕妇长期大量应用可出现胎儿宫内发育迟缓，新生儿药物撤退综合征。D抗躁狂药碳酸锂慎用。致畸。D抗抑郁药三环类药如：阿米替林、多塞平、丙咪嗪慎用。此类药脂溶性强，易通过胎盘。C/D选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林慎用。为孕期抑郁症患者的首选药物。C抗精神病药氯丙嗪慎用。不增加先天畸形的发生率，但分娩过程中应用，应注意新生儿呼吸抑制及肌张力的影响。C氟哌啶醇慎用。C奥氮平慎用D舒必利禁用。29抗糖尿病药物妊娠期用药风险分类首选胰岛素—不通过胎盘屏障，B级。普通胰岛素（短效）避免使用长效的胰岛素类似物，可能有导致孕妇视网膜病变恶化风险。口服降糖药—禁用；C级30激素类药物妊娠期用药风险分类药物妊娠期用药风险FDA分级雌激素己烯雌酚、尼尔雌醇、结合雌激素、枸橼酸氯米芬禁用，明确的致畸性。X孕激素黄体酮早期应用可能引起女性后代男性化。孕妇禁止口服本药，妊娠中晚期不宜使用，可导致肝功能异常。只适用于因黄体酮不足引起的流产患者。X炔诺酮禁用，致畸。X醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）妊娠早期使用孕激素，可能与胎儿先天性心脏疾病有关，禁用。X雄激素甲睾酮禁用。X避孕药去氧孕烯-炔雌醇（妈富隆）禁用。X其他米非司酮催经止孕失败后，若胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠。D绒促性素（安胎素）仅用于黄体阶段的支持，不能用于妊娠期间。X利托君（安宝）仅用于妊娠20周以后者。但本药可通过胎盘屏障，使新生儿或胎儿心率改变和出现低血糖。B沙丁胺醇用于预防高危妊娠早产、先兆流产、胎儿宫内生长迟缓。C31常用糖皮质激素的妊娠期风险分类药物作用特点FDA分级可的松短效，需经肝药酶活化成氢化可的松发挥效应D氢化可的松天然、短效，无需经肝药酶活化，直接发挥作用D泼尼松大部分在胎盘内被11-β脱氢酶灭活，治疗孕妇疾病，对胎儿少有影响B泼尼松龙透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病B甲泼尼龙透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病D地塞米松透过胎盘的比例大，可用于促进胎儿肺成熟C倍他米松透过胎盘的比例大C32甲状腺药妊娠期用药风险分类药物妊娠期用药风险FDA分级丙基硫氧嘧啶首选。可通过胎盘，为孕期甲亢首选药（特别是妊娠期的前三个月）。但人类应用有致胎儿畸形的个案报道。D甲巯咪唑（他巴唑）第二选择。很容易通过胎盘，可致胎儿畸形。D碘制剂妊娠期间每日的碘需求量是260μg，智力发育不足与产妇缺碘所导致的甲状腺功能减退有明显的联系。可通过胎盘，长期应用可致胎儿甲状腺功能低下。B甲状腺素、左旋甲状腺素可用。不通过胎盘，对胎儿无影响。A33维生素、矿物质、微量元素妊娠期用药风险分类维生素、叶酸—生理剂量：A级

—大剂量：C级双磷酸盐（阿仑膦酸钠、羟乙磷酸钠）和其他骨质疏松症治疗药物不适合，C级。葡萄糖酸钙—暂无钙剂对胎儿影响的报道。34妊娠期抗肿瘤药用药风险分类烷化剂——D/X级抗代谢药物——X级由于已有实验和临床上的证据，对分类属D级的药物在妊娠期特别是早期妊娠阶段尽可能不用。35疫苗与免疫球蛋白妊娠期用药风险分类几乎所有的免疫接种制剂均被FDA划为C类，孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女应尽可能接种活病毒疫苗和活菌苗如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱、甲肝、乙肝、麻疹、腮腺炎、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、白喉、伤寒、水痘和黄热病的疫苗。36（二）儿童临床用药目录的遴选1、常见病、多发病常用药品品种及规格、剂型配备齐全，适合不同年龄段患者用药；2、严格审核专科用药说明书中，儿童临床用药适应症及注意事项；3、对于说明书中，对儿童用药有禁忌的药品，不纳入常用药品目录。必要时，临时采购；4、对于首次使用的药品，进行为期3个月至半年的药品质量及疗效监控，发现问题，及时停用。37二、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理专项培训与考核医师专项处方权药师专项调剂权通知要求：全省二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格。其他医疗机构医师、药师由县级以上卫生行政部门组织相关培训、考核。培训及考核内容至少应当包括：《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》、本机构处方集，妇产科、儿科等相关专业的临床诊疗指南，孕产妇、儿童药物不良反应的防治。

38三、规范孕产妇及儿童药物临床应用管理孕产妇用药尽量做到：最小有效剂量最短有效疗程最小毒副作用患者知情同意加强用药指导监测不良反应儿童合理用药要严格掌握：药物选择给药方法剂量计算药物不良反应禁忌症加强用药指导监测不良反应39（一）孕产妇及儿童临床用药的卫生政策1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）402、《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》——抗菌药物在特殊生理期患者中应用的基本原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

（一）妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

1.避免应用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。

2.妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。哺乳期应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

如：氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。41四、新生儿患者抗菌药物的应用

1.避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。

2.禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺类药和呋喃类药。

3.经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用。

4.新生儿使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

五、小儿患者抗菌药物的应用

1.氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，尽量避免应用。有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。应进行血药浓度监测，个体化给药。

2.万古霉素和去甲万古霉素：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。

3.四环素类抗生素：不可用于8岁以下小儿。

4.喹诺酮类抗菌药：避免用于18岁以下未成年人。

423、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（一）儿童糖皮质激素的应用。1、儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。2、应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。3、更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。1、大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。2、孕妇慎用糖皮质激素。3、特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用——如：慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗；严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。1、哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。2、若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。43孕产妇的生理特殊性——

胎盘屏障作用有限几乎所有药物都能通过胎盘转运，分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化程度高的药物易通过胎盘屏障；母体循环中药物浓度与药物剂量、给药途径、疗程长短有关。44妊娠期母体药物代谢的特点1、孕期母体血容量增加，血液稀释，生理性血浆蛋白低下，药物蛋白结合能力下降，游离药物增多，使孕妇不良反应加重；2、孕期母体胃平滑肌张力降低，胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶分泌减少，药物消化吸收减少；3、孕期母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物从肾脏排泄速度加快。45妊娠期胎儿药物代谢的特点1、胎儿的肺循环尚未建立，到达肺部的药量很少；2、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量较多并随胎儿的尿液排到羊膜腔中。如果发生胎儿宫内死亡，停止排尿，羊水中的药量又会显著减少；3、胎儿的血脑屏障渗透性较高，药物易在脑中蓄积；4、胎儿肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物蓄积中毒。46受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”——

“全”：表现为胚胎早期死亡导致流产；

“无”：则为胚胎继续发育，不出现异常。受精后3—8周（停经5—10周）称“致畸高度敏感期”。神经组织于15—25日心脏于20—40日肢体于24—46日眼畸形在24—39日外生殖器在36—55日。同时，由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。妊娠前3个月不用C、D、X级药物为好！47妊娠期的主要用药原则1、避免不必要的用药，包括保健品。尤其是早孕期间，烟、酒、麻醉药也归属药物范畴。2、用药须有明确指征，只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。3、用已证实对灵长目动物胚胎无害的药物，未知的致畸药物只能给予那些采取了可靠的避孕措施的育龄妇女。4、掌握胎龄，若病情允许，用药最好在妊娠14周以后开始。5、尽可能选择对胎儿无损害或影响最小的药物，尽量单一用药。486、新药和老药同时有效时，选用安全系数大的老药或药物代谢明确的药物。7、当病情需要使用对胎儿可能有影响的药物时，要充分权衡利弊，将危险因素降低到最小程度，并明确告知孕妇，并签订用药知情同意书，再决定是否用药。8、严格掌握好用药的剂量、持续时间、种类，尽量控制在有效的最低限度，并根据病情随时调整剂量，及时停药。9、详细询问病史，避免“忽略用药”—可能受孕或已受孕的妇女，在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受孕，而误用一些对胎儿有害的药物。如孕早期用过明确致畸药物时，根据用药量、用药时间等因素考虑终止妊娠。10、禁止在孕期试验性用药。49哺乳期用药注意事项①乳母用药应具明确指征；②用单剂量疗法代替多剂量疗法；选用短效药物或比较安全的药物；③可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟；避开血药浓度高峰期哺乳，可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；④乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；⑤若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳，改用人工喂养；⑥若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。50哺乳期乳母忌用或避免使用的药物：

四环素类、甲硝唑、吲哚美辛、氯霉素、克林霉素、喹诺酮类、磺胺类、异烟肼、巴比妥类、茶碱、水合氯醛、苯妥英钠、苯二氮卓类、他巴唑、抗肿瘤药、抗精神病药、抗组胺药、口服避孕药、造影剂、氟烷、美沙酮、乙醇等。哺乳期乳母宜慎用的药物：

阿司匹林、甲状腺素、泼尼松、三环类抗抑郁药等。51（二）1.儿童的生理特殊性新生儿的特殊生理状态新生儿易出现生理性血清胆红素升高和有力脂肪酸浓度增高，他们均能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增高，导致药理作用增高，甚至出现毒性。有些药物可与血清胆红素竞争白蛋白的结合部位，将胆红素置换出来，成为游离胆红素，新生儿血脑屏障功能不成熟，大量胆红素极易进入脑组织中，引起核黄疸。可引起高胆红素血症药物：吲哚美辛、维生素K、毛花苷C、地西泮、磺胺、红霉素、肾上腺素等。52新生儿对药物的反应性新生儿对药物的敏感性较成人强，耐受性差。不少药物新生儿的不良反应较成人多而重。新生儿对吗啡耐受性差，易致洋地黄中毒，过量的水杨酸可致代谢性酸中毒等等。53新生儿给药途径的选择新生儿口服药物吸收差异较大，不可靠，特别肠粘膜有炎症，平时不吸收的药物也可吸收。肌内或皮下注射吸收不恒定；静脉注射吸收最快，药效最可靠。因此，应视具体药物选择给药途径。例如：地高辛口服吸收充分，肌注吸收很慢；苯巴比妥口服吸收差，而肌注吸收快；地西泮口服、肌注吸收均较好。54婴幼儿（1个月~3岁）的用药特点1、药物的吸收、分布、代谢和消化不同于新生儿，也不同于年长儿和成人；2、应密切注意有些药物通过不同的机制影响儿童的生长发育；3、警惕某些药物，特别是中枢神经系统抑制性药物对智力、听力等某些CNS损害；4、特别要关注某些婴幼儿很难表达或反映出来的药物早期不良反应；5、要关切乳母用药对婴儿的影响。55学龄前和学龄前儿童（3~13岁）的用药特点1、可说服儿童主动服药，对一般病症能用口服药达到治疗目的的尽量避免注射给药，但应注意给药剂量的准确性和给药的安全性。2、儿童新陈代谢旺盛，代谢物排泄快，应注意药物引起的低钠、低钾、酸中毒等现象；特别是酸中毒会增加异丙肾上腺素的毒性反应，发生室性心动过速；有些药物可能影响儿童的听力、肝肾功能、营养吸收等；有些药物长期应用可影响生长发育等。56（二）2.儿童的合理用药1、严格掌握适应症，禁止超范围用药；用药要考虑小儿年龄、性别、营养情况及精神状态等。特别要注意新生儿不宜应用对CNS、肝肾功能有损害的药物，年长儿也尽量不用或少用。对一些可能给儿童造成严重影响的药物，应严格控制。如：小儿支气管哮喘可用麻黄素、肾上腺素类药物解除哮喘，但同时患心脏病的孩子就不能用；小儿感冒，速效胶囊疗效快、服用方便，但婴幼儿神经系统、肝脏发育不完全，容易引起惊厥、PLT减少或肝损害。不能用疗效不确切的药物，不要追求新药、贵药。要掌握影响药物的因素，如药物剂型、药物联用的相互影响（用药宜少而精，避免“撒大网”）。572、根据儿童特点，选择适当给药途径胃肠道给药——是小儿最常用的给药途径。胃肠道外给药——以下情况可用胃肠道外给药：病情严重的患儿需要药物迅速起效时；昏迷或呕吐不能服药时；患消化道疾病不易吸收药物时。采用注射法给药，以皮下和肌内注射较为安全。C.

慎用外涂药——新生儿切忌用胶布、氧化锌药膏及中医膏药，易引起接触性皮炎；患皮肤病或进行皮肤消毒时，一般不使用刺激性大的药物，如水杨酸、浓碘酊，以免发生水泡、脱皮及腐蚀；局部涂药面积不可过大，浓度不宜太高；酒精用后不挥发也会中毒；皮质激素软膏大面积外用，会引起全身水肿。583、严格掌握用法用量，不超剂量给药。4、严格用药原则，严禁混合配伍，谨慎联合用药。5、如确需联合用药，应考虑间隔时间及药物相互作用等因素，减少不良反应的发生。6、避免滥用抗菌药物、维生素、微量元素及某些滋补品。7、严密观察儿童用药反应，防止发生药物不良事件。59小儿给药的剂量小儿