导管相关血栓医院版44张课件

导管相关血栓医院版41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。导管相关血栓医院版导管相关血栓医院版41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。2导管相关血栓

（Catheterrelatedthrombosis,CRT）钦州市第一人民医院3内容提要概述CRT形成的原因CRT的临床表现CRT的诊断CRT的防治内容提要：“探究活动”引起了教育界的广泛关注，已成为教育领域中一个新的生长点。如何有效地运用“探究活动”进行《思想品德》课教学，最大限度地提升学生的科学素养，促进正确的思想品德理念和良好道德品质的形成和发展，是教师面临的一大课题。一、什么是“探究活动”1.探究活动，是现代学生学习的主要方式。《基础教育课程改革纲要（试行）》明确提出要改变学生的学习方式，倡导自主学习、合作学习和探究学习。《全日制义务教育思想品德课程标准》也把探究活动列为具体内容，就是为了促进学生学习方法的改变，使学生能主动地获取知识，体验探究过程与科学方法，形成一定的科学探究能力和科学态度与价值观，培养创新精神。思想品德教育应该是一个获取知识的探索过程，在探索知识的过程中，掌握概念和原理，体验科学探究过程的本质，发展科学探究的能力。2.探究活动，是现代教学的重要方法。探究活动有着内涵丰富和多种多样的形式。在学校的学习活动中，基础课的课堂教学应当也必然是开展探究活动重要阵地。课堂中的探究活动，其着眼点首先应当放在培养学生对待问题的的探究意识和探究态度。探究意识和探究态度的培养必然是一个长期的过程，通过这样一个过程来形成学生的探究习惯，从而使学生改变原来比较单一的接收式学习方式，改变被动的学习状态和缺乏主体参与的学习习惯。因此，《思想品德》课堂教学中的探究活动，应该存在于常态的教学活动之中，教师应该挖掘素材和对教材进行必要的加工，使探究活动成为改变学生学习方式的有效载体。二、“探究活动”过程中存在的问题及其原因1、存在的问题。教学中渗透探究性学习，培养学生的自主创新能力，让学生学会学习、掌握自学方法等新的教学理念已被广大教师所采用。课堂教学也因此变得更加生?印⒘榛睿?学生自主学习的意识在不断地加强。但在实际教学过程中，还有不少的教师的行为只是从表面上盲目地随从，忽视实效性。其主要表现有：课堂教学中，受现存教学评价的影响，急功近利的现象比较严重，有的教师怕耽误时间，完不成教学任务，干脆就自己越俎代庖、包办代替；有的教师即使让学生探究，也只是关注探究活动的结果，不关注探究活动的过程，使学生在探究过程中缺乏积极性，创造性也得不到充分发挥，学生感受不到成功的喜悦；还有个别教师将探究活动彻底下放，既不有给学生的探究活动创造条件，也不为学生创设情境，造成课堂严重失控，根本不能完成探究任务；有的教师在探究内容的选择上，问题的设计过于简单、思维含量低、缺乏挑战性，探究活动表面上热热闹闹，实际上华而不实，达不到应有的效果；在针对性方面不考虑学生现有的生活经验、知识基础和认知发展水平，问题设计的过于复杂，学生感到难以应对，受益的学生寥寥无几，探究活动流于形式等。2、问题的成因。第一，在学生探究活动过程中教师扮演的“角色”有不同的偏差。新课标提出“学生是学习的主人，教师是学习的组织者、引导者与合作者。”这能理解为教师作用改变了，而只是工作形式发生变化。为保证探究活动的有效性，教师在探究活动中必须找准位置，充分地发挥组织者、引导者与合作者的作用。第二、在学生探究活动过程中教师的教学观念不同的偏差。新课程强调学生在主动参与的过程中进行学习，在探究问题的活动中获取知识、培养能力。而有多教师为增加课堂的活动量，不考虑学生的原有基础是否有对该问题进行探究的能力，是否有探究的必要，统统拿来让学生进行探究学习，以为这便是新型的教学了，其结果导致重、难点没有得到解决。第三、在学生探究活动过程关注范围有偏差。在课堂教学中，无论开展什么形式的活动，都是少数的优秀生参与，多数学生只能是作陪，甚至成为旁观者，这就导致探究活动是个别学生的探究，与教育应该面向全体学生的发展的指导思想相违背。三、实施“探究活动”的方法1.转变观念，正确定位。教师要转变教育教学观念，正确定位教师角色。在课堂教学中运用“探究活动”方法，需要教师更新教育教学观念，由传统的接受学习、注入式学习向探究学习、自主学习、合作学习转变，倡导学生的自动参与、乐于探究，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力。要着眼于学生的发展，注重培养学生良好的学习兴趣、学习习惯。教师在组织学生进行探究活动时，要正确处理师生关系，尽量地深入到学生中参与活动，从中指导和帮助学生，增进师生感情。教师不仅是一个传授者，更应该是教学的参与者和组织者、合作者、引导者。教师应该和学生一起去感受、认识、探索、分析、概括，要和学生建立起良好的、平等民主的新型师生关系，让学生在一个轻松愉快的环境中获取知识，发展思维，建立和谐的课堂教学模式。真正发挥教师的主导作用和学生的主体作用。2、主动引导，授之以渔第一、确立“探究活动”的内容。在思想品德教学中，不是所有的教学内容都适合探究活动，“探究活动”内容的确立要依据教材单元、课时的重难点，围绕突出重点、突破难点展开“探究活动”；要依据学生的年龄、心理特点，选择学生有兴趣的、乐于接受的内容；不拘泥于教材，但要充实和活化教材，选择一些密切联系学生生活和贴近社会现实的热点问题；在操作中要根据学校条件和学生的实际来选择，要考虑到学生实际探究能力，学生要解决的探究的问题必须是学生的最近发展区，能使学生变“要我学”为“我要学”，并且通过探究学习后，能有“跳一跳，才能够得着”的感觉。使学生有兴趣、有能力去探究，促使学生产生探究的愿望和动力。第二，创设条件。有的家长只重视子女的文化学习，认为探究活动只是一种游戏，是浪费学习时间。这些都会损害学生参加活动的积极性。为有效开展“探究活动”，教师要为学生创设必要的条件。一要学校支持，如搜集资料需要的报刊阅览室、图书馆、网上查找信息需要计算机室的支持。二要家长的支持，如要进行调查、访问、参观获取直接经验需要时间。因此，教师要协调好各方面的关系。第三，优化过程。探究活动是在教师的激励、启发和诱导之下，运用科学的方法进行的，在探究活动中，当学生的思维尚未觉醒或浅尝则止时，需要教师去激活、去开发。在探究活动中对于学生别出心裁的想法，非常规的解答，标新立异的构思，教师应及时捕捉，诱发学生思维产生的的直觉和灵感，扶持帮助学生思维的发展与完善，促进学生的思维向高水平方向上发展。通过学生的质疑、判断、选择以及相应的分析、综合、概括等认识活动，使学生真正学会理解、巩固和运用知识，丰富了学习体验，培养创新思维和创新精神。第四，分享成果。“探究活动”是师生共同学习、交流和收获的过程。一方面要帮助学生建立合理的知识结构，使知识系统化，做到理论联系实际，学以至用，解决学生面临的实际问题；另一方面，要发现和发展学生多方面的潜能，了解学生发展中的需求，帮助学生正确认识自己，建立自信。对学生在探究过程中表现出来的认真态度、学习能力、思维方法，要给予肯定和鼓励，发现其闪光点，点燃探究的火花，促进学生在原有的基础上得到提高。《英语新课程标准》提出“把英语教学与情感教育有机结合起来,促使学生互相学习向合作学习转化,从学生被动接受知识向主动获取知识转化,从而引导学生主动参与,乐于探究,真正培养学生运用英语的能力。”为了更好地适应英语新课标和新教材的需要,更好地让学生体验合作学习的乐趣,学习合作学习的策略,领悟合作学习的思想和精神,作为一线农村初中的教师,我一直在思考并对合作学习模式在中学英语教学中的应用做了积极的探索,提出了自己认为有利于教学的一些建构模式。1合作学习理论的提出及其意义合作学习是20世纪70年代兴起于美国的一种教学理论与策略体系,是“指学生在小组或团队中为了完成共同的任务,有明确的责任分工的互助性学习”。70年代初,欧美国家的教育专家们将合作学习的理论应用于课堂,并发现了合作学习在教育教学中的重要意义。合作学习模式是一种正在探讨和尝试的教学模式,它在中学英语教学中的应用是实施新课标的需要,也是培养学生合作能力和创新思维的需要,它是一种新的让学生真正动起来的理念。2初中英语学习方式合作模式构建2.1构建同桌互助合作学习模式作为同桌,两个人经常在一起,彼此十分熟悉,交流与交往又十分方便。英语教学中,教师要大力倡导同桌之间互帮互助的合作学习,并教给一些基本方法:互默单词、互背课文、合作对话等等。例如:在教学JEFCBook1A大量的日常交际用语时,每堂课开始3～5分钟训练“口头操”,同桌用英语就各自的姓名、年龄、班级、爱好话题进行自由会话,由于交际真实,学生学习热情高涨。同桌间相互练习可以增加练习机会,培养每个学生都得到发展的目标。2.2构建小组合作学习模式以“组内异质、组间同质”为分组原则,好、中、差学生相互搭配,组建科学合理、分工明确的学习小组,让学生在小组中合作探究.让程度较好的小组完成难度较大的任务,让程度较差的小组完成难度较小的任务。还可以根据学生间的关系由学生自行组合。在小组合作学习中,教师要保证使每个小组能有效地完成任务,使人人都积极参与现以JECBooklBLesson90Workbook第三大题为例加以说明。呈现在我们面前的是一幅人们在海滩休息、玩耍的情景,题目要求学生看图互相问问题,然后就此图片至少说7个句子。我让两人一组的合作小组互相提问,然后按一定的顺序连成一篇短文。几分钟后用竞赛的形式让各个合作小组派代表发言,学生们积极性很高,所提的问题应有尽有,而且对同一个问题,有不同的答案,所表达的句子远远超过7个。这样,不但很好地复习了本课的知识点描写人物(describepeople)的外貌、衣着、动作,而且不自觉地复习了疑问词what、whattime、when、why、where、how、howmany的用法。通过学生们的全力合作,一篇生动活泼基于课文但又超越课文的看图说话材料呈现在我的面前,收到了意想不到的效果:It’sSaturdaytoday.TheGreenfamilyarenotathome.Theyareneartheriver.Theylookveryhappy.Mr.Greeniseatingbread,andMrs.Greenisdrinking.Theirson,Jimissittingbesidethem.Heisplayingwithsand.Theyarenotwearingshoes.Behindthemtherearetwomensleepingontheground.IntherivertwochildrenareswimmingIthinkoneisaboy,andtheotherisagirlnearthebankoftherivertwoboysareplayingmodelboats.Oh,overtheretwogirlsarelisteningtotheradio.Thetallgirlwearsaskirt,andtheshortonewearsblacktrousers.2.3构建全体师生合作学习模式全体师生合作学习是指教师与全班同学之间形成一种良好的合作关系中开展教学活动,它以教学班的全员为合作对象,强调师生合作、生生合作、师师合作,形成了全员参与并合作的教学过程。有人说,每个人交换一件物品,得到的还是一件物品,而如果交换的是一种思想,那得到的则是新的、更丰富内容的思想。学生在合作活动中最易出现一种多解的精彩局面,而一问多解又是训练学生发散性思维的有效手段,也是培养学生创新学习的主要途径。3教师在模式教学中的作用(1)组织者。在合作教学模式下,学生有自由支配的时间,教师要相信学生有能力支配自己的时间,教师应根据学生的个别差异,提供具有不同层次的教育内容。便于学生自主选择,使不同层面的学生都得到发展。(2)引导者。有时候合作小组的活动没有达到预期的要求,教师应给予适当的引导。但是教师应当起推动、鼓励作用,不要把现成的结论、自己的理解强加给学生。(3)参与者。在合作教学模式下,教师不能袖手旁观,教师要参与到学生的言论活动中去,学生水平参差不齐,性格各异,总有偷懒、冷场以及争论不休的现象,教师要适时给予点拨与调控,让他们分享彼此的学习收获,最终达到共同提高英语水平的目的。4结语合作学习模式充分体现了教师为主导,学生为主体的教学原则,有利于建立新型的师生关系。同时,合作学习突出语言的应用,重视语言的实践性和语言能力的获得。重视小组合作交际,重视学生互动,使学生之间相互合作,相互学习,相互协调和相互竞争的品质得到了培养,有利于培养学生良好的心理素质,调动和发挥学生的积极性,提高学生英语交际能力,解决个别差异,缩小两极分化,有效提高中学英语教学质量。导管相关血栓医院版41、俯仰终宇宙，不乐复何如。导管相关血栓2导管相关血栓

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（Catheterrelatedthr导管相关血栓医院版44张课件导管相关血栓医院版44张课件导管相关血栓医院版44张课件导管相关血栓医院版44张课件医学导管的应用迅速开通大静脉通道中心静脉压监测静脉营养肿瘤病人化疗安置临时/永久起搏器血管造影/介入治疗CVCPICC血管介入用导管医学导管的应用迅速开通大静脉通道CVCPICC血管介入用导管穿刺置管的并发症误穿血管（动静脉）气胸、血气胸导管错位、脱出、断裂心律失常感染导管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：机械性因素或药物沉积）穿刺置管的并发症误穿血管（动静脉）9CRT的发生率中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～67%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，15～36%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致9CRT的发生率中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～67%10VTE的概念深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT+CRT+PE10VTE的概念深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝11内容提要概述CRT形成的原因CRT的临床表现CRT的诊断CRT的防治11内容提要概述血栓形成的三要素1846年Virchow三大要素，100多年来一致认可血流郁滞血管内皮损伤高凝状态NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterie

ArchPatholAnat1856;10:225～8血栓形成的三要素1846年Virchow三大要素，来自华西医院的回顾性分析时间：2011.01～2012.12观察对象：126例上肢静脉血栓患者结果：93%患癌症96%安置PICC13%合并DVT7%发生(9例)PET，5.5%(7例)1月内死亡来自华西医院的回顾性分析时间：2011.01～2012.12CRT形成的原因患者自身的因素药物的因素导管的因素医源性因素CRT形成的原因患者自身的因素患者的因素接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一患者的因素接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床患者的因素大约20%肿瘤患者发生VET患有肿瘤者VET的风险增高4倍接受化疗者VET的风险增高6.5倍接受手术者VET的风险增高2～4倍患者的因素大约20%肿瘤患者发生VET药物的因素许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓事件，其发生率更高药物的因素许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜导管的因素机械性损伤导管的大小导管的材质尖端的位置导管的因素机械性损伤导管的因素--机械性损伤置管时的机械性损伤导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生导管的因素--机械性损伤置管时的机械性损伤导管的因素--大小和材质研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度：CRT的发生率与管径呈反比导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明，聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料20导管的因素--大小和材质研究表明，导管在血管腔内所占的空间影导管的因素--尖端的位置导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的相关性。尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，CRT发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时，CRT发生率高导管的因素--尖端的位置导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的医源性因素医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无CRT发生的征兆医护人员的操作技能：反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等22医源性因素医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有23内容提要概述CRT形成的原因CRT的临床表现CRT的诊断CRT的防治23内容提要概述CRT的临床表现CRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，腹股沟区导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛24CRT的临床表现CRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，CRT的临床表现导管功能下降：经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液。原因是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，从而影响液体输注25CRT的临床表现导管功能下降：25CRT的临床表现不易解释的呼吸困难或心动过速严重可有PE的临床表现：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等26CRT的临床表现不易解释的呼吸困难或心动过速2627内容提要概述CRT形成的原因CRT的临床表现CRT的诊断CRT的防治27内容提要概述CRT的诊断密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查：D-D聚体血管超声顺行静脉造影CRT的诊断密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行顺行静脉造影DVT诊断的“金标准”经患者手背/足部静脉注射造影剂使上肢/腿部静脉显像。并发症：注射部位周围组织造影剂泄漏注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏顺行静脉造影DVT诊断的“金标准”血管超声血管超声的准确性是静脉造影的90%血管超声血管超声的准确性是静脉造影的90%D-D聚体血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴！31D-D聚体的动态监测非常重要！D-D聚体血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果31D-32内容提要概述CRT形成的原因CRT的临床表现CRT的诊断CRT的防治32内容提要概述CRT的预防无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺正确封管肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位逐级加压弹力袜对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利早期治疗CRT的预防无菌操作CRT的预防预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停止，创伤、脊柱损伤、烧伤、大型妇科手术的患者应持续抗凝至出院，包括住院康复期。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄＞60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周普通外科手术持续抗凝至出院后2～3周全髋关节置换术（THR）或髋部骨折手术的患者，建议抗凝至术后4～5周CRT的预防预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停止，创伤、脊CRT的预防逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下肢静脉淤血，可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物。其优点在于没有出血并发症，因此主要用于高出血风险的患者35CRT的预防逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下肢静脉淤血，CRT的治疗忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝块栓塞忌强行推注液体用10ml注射器来回温柔回抽NS20ml+肝素12500uNS20ml+尿激酶10万u36CRT的治疗忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝CRT的治疗若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管保留：带管同时抗凝，直至拔管后1～3个月不保留：拔管后至少抗凝3个月37CRT的治疗若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需