女性冠心病预防指南解读共44张课件

女性冠心病预防指南解读女性冠心病预防指南解读女性冠心病预防指南解读

女性心血管疾病预防指南解读

广东省心血管病研究所

姚桦

背景在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因，许多国家每年死于冠心病的女性数量超过男性。女性冠心病的危险因素已十分清楚，如吸烟，肥胖，高血压，糖尿病，高胆固醇血症等，但是防治女性冠心病危险因素的现状令人堪忧。本指南由美国心脏协会（AHA）、美国家庭医师协会、美国妇产科学会、美国心脏病学会基金会、胸科医师学会等机构共同颁布Evidence-BasedGuidelinesforCardiovascularDiseasePreventioninWomen:2007Update,CirculationMarch20,2007作文教学是教师指导学生运用书面语言反映客观事物、表达主观思想感情的一种教学活动。九年义务教育初中阶段语文教学中，作文教学是语文课程的重要组成部分，是基础教育阶段学生必修的以培养书面表达能力为主要目标的一门课程。因此，教师和学生都很重视作文；但是中学生极怕写作文，把它当作一种苦差事，常常应付了事。这表明作文对广大同学来说，不是件容易的事。那么，如何转变学生的认识，分析学生的作文心理，改善教学方法，激发学生的写作兴趣，培养其创新能力，让学生放开手脚，大胆想像来拯救作文，写出属于自己的作文，以提高初中生的作文水平呢?笔者认为，“教学的艺术不在于传授本领，而在于激励、唤醒、鼓舞”，以实现《语文课程标准》中所强调的让中学生“易于动笔”，“乐于书面表达”，对作文“有兴趣”的目的。要达到这个效果，笔者通过十几年的教学与实践，认为在初中作文教学中学生必须具备生活性、激励性、互动性、实用性。一是生活性。让学生作文贴近生活，因生活而美丽。语文学习的外延与生活相等，作文也不例外。作文言之无物，内容空洞，没有时代感，其根本原因是教师让作文的主体――学生，远离了文章的源泉――生活。因此，一方面教师不要把学生限制在单纯的读书学习上，应创造条件让学生向生活贴近，融入生活，多参加各种活动，体验生活中的各种情感；另一方面要让学生明白作文就是应生活之需，切生活之用，为真情而写，为兴趣而写，为交际而写，为自己的酸甜苦辣、喜怒哀乐而写。同时，让学生作文题目不受拘束，允许他们自由选择，写自己关心的、相信的和想说的话。当生活丰富多彩了，作文也就会“美丽”起来。二是激励性。让学生作文得到激励，因赏识而快乐。笔者发现，同样一篇学生作文，用挑剔的目光，放大它的不足之处；与用赏识的目光，去挖掘它的闪光点，留给学生的感受和产生的效果是截然不同的。前者往往让学生越写越没意思，看到的总是自己的缺点；而后者却让学生作文的兴趣越来越浓，哪怕他的作文并没有什么进步。“诚于嘉许，乐于称道”，应该是兴趣培养的加油站。让学生作文得到激励，作文也就会真正“快乐”起来。三是互动性。让学生作文融入交流，因阅读而美丽。假如让繁重的课业负担剥夺了学生阅读课外书的时间和条件，加上教师在阅读教学中的机械讲解与灌输，学生就会疏远排斥阅读，必然造成“读写分离”。当学生不能从阅读中获得快乐，也就不能去体验“作文”的快乐。只有让阅读融入学生的心灵与精神世界，他们才会产生表达的需要与激情。要做到此点，首先教师要把阅读课上得生动有趣。其次，教师自己也要喜欢并坚持阅读，并对学生进行潜移默化。另外，教师不妨也写写“下水作文”，让学生从师生交流中体会作文的快乐，产生作文的欲望。四是实用性。让学生作文融入生活，因生活而成功。传统的作文教学，除了个别学生的作文能被当众阅读或刊登外，绝大多数学生的作文都是写了让教师或几个优秀学生改后就完事了，成了一个封闭的没被“用”起来的东西。虽然当前的作文教学已比较重视对“作”、“改”、“评”的研究和实施，但是依然很少在“用”上下工夫，即便“用”起来也难以做到面向全体，这样又怎能让大多数学生感兴趣呢?因此，教师应该创设多种形式让每个学生都能有机会把作文“用”起来，这就必须在“相互交流”与“自我展示”上努力。比如，笔者让每个学生每个月出一张手抄报，把自己积累的作文、日记、读书笔记等编出来。让每一组每一星期出一张“组报”，每半个月出一期黑板报，文章都从小组成员中选出来，并定期将所有的手抄报在班级里展出交换阅读。另外，笔者还进行全班作文互相传阅、修改及写评语活动；同学之间互相写信，给亲朋好友或老师写信、寄作文；逢年过节，还可以把自己作文里的“精妙语句”抄录在贺卡上赠给别人等等。这些做法在很大程度上达到了“写”以致用的目的，使每个学生都有机会和兴趣去感受作文带来的成功与自豪。当然，作文教学，其实施的关键在于教师的引与导，教师要有长远的全局的眼光，全面掌握一学期或一学年乃至整个初中阶段作文目标的实现及作文评讲的全部过程，战术上要把各次的评讲组织好，尤其是学生参与的评讲，要作必要的点拨、示范指导，想方设法地发挥学生的主体作用，操作起来才能有效果。那么，从教师的角度而言，应该如何更好激发学生的作文兴趣，可以从优化评讲过程人手，努力做到以下三点：一、同教学评价相结合，明确教学目标一般以新的《语文课程标准》所规定的教学标准来评价学生作文的优劣。但各校、各班的学生各有差异，每次作文训练项目的难易程度又不尽相同，初中学生的作文能力也难以一下子达到《语文课程标准》所规定的标准，那么教师就要根据具体情况提出相应的评价标准，即以班级中的学生平均水平作为标准，来衡量一个学生作文成绩的高低，评出各学生在本班级中的相对位置，或根据事先设定的不同层次的写作目标而做的不同训练，提出相应的评价标准，而不过于求全责备，使学生丧失作文的信心。这样能使学生能看到差异，不至于看到高分便高兴得忘乎所以。如初中生写记叙文，各年级的要求不一样，老师只能按各年级的要求来评定学生的作文成绩。水平相当的作文若出自初一学生之手可以给较高的分，若出自初三学生之手，则分数要相对偏低，然后再逐渐过渡到以《语文课程标准》所规定的标准为评分标准。二、同阅读教学相结合，促进能力提升学生在学习课文的同时也学习了写作知识，教师在作文评讲时应联系课文中的某些写作知识，来评讲学生作文中的优劣，进行知识向能力的迁移、拓展。如笔者曾让初一学生写了一篇《一次意外的成功》，许多学生都采用了欲扬先抑的手法，在评讲时笔者则是联系《蝉》来评讲学生的写作手法是否运用得当；以后学生上初二时又学了《白杨礼赞》，笔者又结合课文联系这次习作的得失谈这种手法的运用，使学生在“理论、实践”的循环中提高写作水平，用课文中的写作知识来激活个体积淀的经验，使学生自己的鲜活的写作经验得到发展、提高的动力。这样能改变那种单一、单调的评讲，使作文评讲更具有经常性、连续性，同时也培养了学生的评价、鉴赏能力，从而达到激发学生的写作兴趣的目的。三、同说听教学相结合，创设参与意识在训练说话和作文评讲时，让学生读自己的或其他学生的习作，并结合本次作文的要求，让学生评价、发表意见，把自己的理解或意见表达出来，习作者本人也可以谈谈自己的写作意图、构思、语言的表达以及自己对自己的习作的评价，是否达到自己预定的目标。不过，在此之前教师要教给学生评价和自我评价的辩证方法，这样，在教师的示范和点拨指导之下，各人都能和其他同学一起讨论习作中的优劣之处，达成共识。这种口头互评比书面互批能让学生在课堂上各抒己见，产生热烈的气氛，激发大家积极参与的热情。各人能从对他人习作的评价中提高评价能力，又能从听取他人的评价中得到自我价值的肯定和成就感，也能看到自己的不足，即使低分也不低沉，从而形成一定的自励、自控的欲望和能力，激发写作的积极性和创造力，提高全体学生的作文能力。写字是每个学生应该具备的基本能力和基本素质，每个学段都要指导学生写好汉字。要求学生写字姿势正确，指导学生掌握基本的书写技能，养成良好的书写习惯，提高书写质量。但是，目前在农村中小学写字教学存在很多问题，学生的汉字书写能力越来越差，直接制约着学生综合素质的提高。为此笔者联系教学实际，谈谈自己的看法和体会。一、存在的问题1.对写字教学不重视。一是教育主管部门不重视，发文件安排，组织人员检查，进行考核评价，但都是看课表，看作业，而不重视学生的写字质量，加之农村中小学校分布大都偏远分散，教育主管部门不能全面检查。二是校长不重视，校长为了完成及格率、优秀率、升学率，狠抓考试科目，对写字教学不重视，有的不排写字课，有的把写字课排给语文老师，而让语文老师成天抓语文成绩，有的对写字课不检查，不考核，一定程度上放松了对写字课的要求。三是教师不重视。《中小学语文课程标准》要求每节语文课，要留10分钟时间让学生练习写字，但大多数老师给学生不留时间，成天做习题、背课文。四是家长学生不重视，为了升学，为了完成大量的作业，为了考一个高分数，家长对学生不严格要求，学生也不挤时间练习写字。2.专业化的教师队伍不足。由于近几年农村教师一部分是由省市县招考的非师范类教师，大多数没有进行专业化的写字训练，本身写字水平不高，有些教师连基本的笔顺、笔画都不会，有些教师写字间架结构不正确，很难胜任写字教学，有些学校，写字课由年龄偏大的教师担任，有些由其他学科教师兼任，这些老师要么精力跟不上，要么只重视自己的主要科目，不给学生指导，只要求写够篇数。有些农村学校骨干教师流失严重，大多到城区学校任教，有些学校教师不足，连一些考试科目有时开不全，一定程度上削弱了写字教学。3.缺乏有效评价。由于教育主管部门评价学校大多以学生的考试成绩为依据，对写字教学缺乏有效评价，因此学校也对写字教学不评价或缺少有效评价，导致教师放松了对学生写字的要求，有些写字课成了练习课、作业课。4.学生课业负担重，写字教学教法单一。农村学生每天有课堂作业、课后作业、家庭作业，繁重的作业迫使学生不得不提高写字的速度，而不注重写字的质量，不追求整体美观，多数学生写字潦草，龙飞凤舞。大多数学校已经取消了毛笔字练习，学生不会握笔，根本不会写毛笔字。有些写字课教法单一，只让学生写，不给学生指导，不开展竞赛活动，写字比赛，硬笔书法展，毛笔书法展，学生对写好字缺乏兴趣。二、对策及建议1.要提高认识，转变观念，增强对写字重要性的认识。学校和教师要提高对写字教学的认识，要认识到写好规范汉字，是每个公民的义务，是每个学生的基本素质和基本能力，抓好写字教学，是校长教师的责任，要合理安排课程，检查督促考核，规范课堂教学，把写字教学作为评价教师和学生的手段之一，要转变家长和学生的观念，要认识到写好规范汉字的重要性，自觉的在教师指导下完成写字任务。2.要加强教师培训，切实提高教师的素质。一要强化教师毛笔字、钢笔字、粉笔字的训练，农村学校要制定三至五年的训练计划，重点强化笔画、笔顺、间架结构、运笔的训练，要持之以恒，常抓不懈。二要让教师的粉笔字成为学生的示范者、引导者。三要建立教师三字（毛笔字、钢笔字、粉笔字）训练的长效机制，鼓励引导教师利用闲暇时间多写字、多练字。3.要强化考核评价，让考核评价助推写字教学。各级教育主管部门要把写字教学纳入学校的考核评价，不能单纯以学生的考试成绩来评价学校和老师的工作，检查学校写字课的开设情况，学生的作业书写情况，学校对写字课的重视程度等。学校要把教师的三字（毛笔字、钢笔字、粉笔字）练习、写字课的教学、学生的作业书写、各班开展的活动纳入班级考核、纳入教师个人考核，以考核来推动学校、教师、学生重视写字课、重视作业书写。科任教师要引导鼓励学生养成写好字、写规范汉字的兴趣爱好，养成良好的书写习惯和正确的书写姿势，小学低年级重点对基本笔画、汉字基本结构的把握，以及书写的正确、端正、整洁程度进行评价;小学高年级学生，既要对其书写规范和流利程度进行评价，也要尊重他们的个性化审美趣味。通过发展性评价来提高学生的写字兴趣和自信心，防止用大量、重复抄字的惩罚性做法对待学生。4.要开展各类活动，让活动激励师生写好字。农村学校要根据自己的实际，因地制宜，开展一些书画展、钢笔、毛笔写字竞赛等活动，激发学生写字的兴趣，还可以成立一些兴趣小组、学校课程等，使教师和学生的写字兴趣得到进一步提高。王睿，教师，现居甘肃华亭。女性冠心病预防指南解读女性冠心病预防指南解读女性冠心病预防指女性冠心病预防指南解读共44张课件女性冠心病预防指南解读共44张课件女性冠心病预防指南解读共44张课件女性冠心病预防指南解读共44张课件So………..WhatcanWEdotohelpfemalereducethechanceofhavingheartattack？现在….要如何做才能减低女性心脏病发作的机会？So………..现在….要如何做才能减低女性冠心病预防的主要内容生活方式干预

健康饮食戒烟控制体重运动锻炼

康复主要危险因素干预预防性药物干预冠心病预防的主要内容主要危险因素干预

生活方式干预生活方式干预健康饮食应多摄入蔬菜与水果，易选全麦与高纤维食物，每周至少进食两次鱼类；（IB）饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总量的10％，如有可能努力控制在7％以内；（IB）饮食中胆固醇<300mg/d，严格控制饮酒；每日钠摄入量≤2.3g；尽量减少反式脂肪酸的摄入量（不超过饮食总热量的1％）；（IB）ω-3脂肪酸

作为饮食添加剂，女性冠心病患者可以服用ω-3脂肪酸胶囊（约合85—1000mg二十碳五烯酸[EPA]与二十二碳六烯酸[DHA]）。大剂量（2-4g）服用本品可用于治疗女性高甘油三酯血症(IIbB)。健康饮食应多摄入蔬菜与水果，易选全麦与高纤维食物，每周

女性不应吸烟且应尽量避免被动吸烟。对于吸烟的女性应采取各种措施戒烟，如戒烟咨询、尼古丁替代、行为疗法等(IB)。

戒烟

戒烟CigaretteSmokingCessation:

RiskofNon-fatalMI

CigaretteSmokingCessation:

控制体重肥胖者常伴有血脂异常，高血压以及胰岛素抵抗Framingham研究显示肥胖与心血管死亡率独立相关控制体重的目标：BMI在18.5~24.9kg/m2；腹围<35英寸（IB）控制体重肥胖者常伴有血脂异常，高血压以及胰岛素抵抗

每日应保证最少30分钟的中等强度体力活动（例如快步行走）(IB)。需要减轻体重者每日至少保证60-90分钟的中等强度体力活动（例如快步行走）(IC)。

运动锻炼

运动锻炼康复近期患急性冠脉综合症或接受介入治疗者、发生的心绞痛或慢性心绞痛、近期发生脑血管事件、外周动脉疾病的女性，应推荐在医生指导下进行以家庭或社区为基础的康复锻炼程序（IA）有心力衰竭症状且LVEF<40％者也推荐上述康复训练过程。（IB）康复近期患急性冠脉综合症或接受介入治疗者、发生的心绞治疗抑郁抑郁显著增强预后不良风险，而且是健康生活方式最大障碍。对于患有冠心病的女性患者应考虑作抑郁症筛查，并视情况给与干预(IIa类，B级)治疗抑郁抑郁显著增强预后不良风险，而且是健康生活方式最大主要危险因素干预主要危险因素干预降脂治疗降脂治疗冠脉事件与他汀降低LDL-C水平的关系4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治疗

P=安慰剂治疗发生CHD事件的患者比例％TNT：阿托伐他汀80mgTNT：阿托伐他汀10mg辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀ScreeningTNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)冠脉事件与他汀降低LDL-C水平的关系4S-PCARE-PL

血脂与脂蛋白水平

——最佳水平与改善生活方式应鼓励女性通过改善生活方式达到以下血脂目标：LDL-C<100mg/dLHDL-C>50mg/dL甘油三酯<150mg/dL非HDL-C<130mg/dL（IB）如果是高危女性，或存在高胆固醇血症，其饱和脂肪酸摄入量应低于饮食总热量的7%，胆固醇摄入量<200mg/日（IB）。血脂与脂蛋白水平

——最佳水降脂目标已患冠心病或其他动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病、或10年冠心病风险>20%的女性，应LDL-C<100mg/dL（IA）极高危的女性冠心病患者，应LDL-C<70mg/dL。存在多重危险因素或十年冠心病风险为10-20%者，在改善生活方式同时可以应用降脂药物将LDL-C降至130mg/dL以下（IB）。降脂目标如果经过生活方式改善，其LDL-C仍≥160mg/dL且存在多重危险因素，即便其十年冠心病风险<10%，仍应启动降脂药物治疗（IB）。在改善生活方式以后，无论其是否存在冠心病或其他危险因素，若LDL-C≥190mg/dL即应启动药物治疗（IB）。如果经过生活方式改善，其LDL-C仍≥160mg/dL且存在

低HDL-C或非HDL-C升高的高危女性的药物治疗对于LDL-C已达标但HDL-C降低或非HDL-C升高的高危女性，可以使用烟酸或贝特类药物治疗（IIaB）。女性冠心病预防指南解读共44张课件低HDL-C或非HDL-C升高的其他危险程度女性的药物治疗对于LDL-C已达标但HDL-C降低或非HDL-C升高且存在多重危险因素、十年冠心病风险10%-20%的女性，可以使用烟酸或贝特类药物治疗（IIb）。低HDL-C或非HDL-C升高的

降糖治疗降糖治疗女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物治疗（IB），若无显著低血糖，应将糖化血红蛋白控制在7%以内（IC）。女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物治疗（IB），若无显著糖尿病的进展过程HDL-C=high-densitylipoproteincholesterol;ESRD=end-stagerenaldisease.AdaptedfromBrownWV.DiabetesObesMetab.2000;2(suppl2):S11-S18.遗传易感性环境因素营养肥胖缺乏活动胰岛素抵抗HDL-C甘油三脂动脉硬化高血压80%死于心血管疾病IGT高血脂PPG失明ESRD/透析/移植冠心病中风截肢持续高血糖诊断并发症出现功能不全视网膜病变肾病神经病变死亡糖尿病的进展过程HDL-C=high-densityl糖尿病的危害合并糖尿病的冠心病患者和非糖尿病的冠心病患者相比，死亡率增加2~5倍。80%的2型糖尿病患者死于心血管并发症。芬兰人群随访研究表明，冠心病合并糖尿病患者7年间致死性/非致死性心梗的发生率达45%。

积极控制血糖很重要！糖尿病的危害合并糖尿病的冠心病患者和非糖尿病的冠心病患者相比降压治疗

降压治疗

血压

——最佳水平与改善生活方式鼓励通过改善生活方式（如控制体重、增加体力活动、限制酒精摄入、限制食盐摄入、增加新鲜水果与蔬菜摄入、以及低脂饮食）将血压控制在理想范围内（<120/80mmHg）（IB）。血压

降压药物治疗如果血压超过140/90mmHg，合并糖尿病或明显肾脏损害者超过130/80mmHg时，即应启动药物治疗。若无禁忌证，多数患者可首选噻嗪类利尿剂，除非有使用其他降压药物的强制适应证。降压药物治疗如果血压超过140/90mmHg，合并糖尿病或明高危女性患者应选用β-受体阻滞剂及/或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，如血压不能达标可加用噻嗪类利尿剂或其他降压药物（IA）。高危女性患者应选用β-受体阻滞剂及/或血管紧张素转换酶抑制剂预防性药物干预预防性药物干预阿司匹林高危患者：若无禁忌证，所有高危患者应接受阿司匹林(75-325mg/日)治疗（IA）。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代（IB）。其他危险程度或健康女性：年龄≥65岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次。其预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险（IIaB）。年龄<65岁的女性服用阿司匹林预防脑卒中的获益可能超过由此所致的不良反应（IIbB）。阿司匹林高危患者：阿司匹林在冠心病一级预防中的应用

五项大型随机研究：BMD(BritishMaleDoctors’Trial)PHS(PhysiciansHealthStudy)TPT(ThrombosisPreventionTrial)HOT(HypertensionOptimalTreatmentStudy)PPP(PrimaryPreventionProject)除BMD外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著降低心梗的发生阿司匹林在冠心病一级预防中的应用

五项大型随机研究：β-受体阻滞剂只要没有禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的左室功能不全的女性患者均应无限期使用β-受体阻滞剂（IA）。β-受体阻滞剂只要没有禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠

-受体阻滞剂治疗冠心病的机制N硝酸酯类D冠脉扩张剂冠心病心肌缺血交感兴奋儿茶酚胺（肾上腺素）浓度心率心收缩力冠脉狭窄高血压糖尿病高血脂吸烟动脉粥样硬化βCa恶性循环CaNDβCaN恶性循环理论神经内分泌机制-受体阻滞剂治疗冠心病的机制N硝酸酯类Dβ－受体阻滞剂在心血管疾病

治疗中作用降低交感神经活性存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值稳定冠状动脉斑块通过抑制脂肪分解、导致心肌代谢以利用葡萄糖为主，降低心肌耗氧量

β－受体阻滞剂在心