急性髓细胞白血病课件-2

1、流行病学 发病率：九种高发恶性肿瘤，年发病率24/105分布特点男性女性我国ALCLAL:AML多,成人：AML； 儿童：ALLCL:CML多,CML 20-50岁多见，CLL50岁以上老年人多11白血病分类 慢性白血病 急性白血病 原始30% AL:ALL ANLL CL :CML CLL CNL CMML 特殊少见类型:PCL HCL HTLL 非白血性白血病 白细胞增多15109/L见白血病细胞 ALL分为T-ALL,B-ALL: 外周血白细胞总数细胞的形态和组化分化程度和自然病程MICM分型2白血病分类 急性白血病急性白血病（acute leukemia，AL）： 造血细胞受抑 浸润器

2、官组织。异常原始早期幼稚白血病细胞3急性白血病急性白血病（acute leukemia，AL）：FAB分类：急性白血病急性淋巴细胞白血病ALL急性非淋巴细胞白血病AMLM0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L34FAB分类：急性白血病急性淋巴细胞白血病ALL急性非淋巴细胞国内1986年根椐FBA1982分型标准修订分型急性髓细胞白血病M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%89%，单核细胞20%，M2a，M2b5国内1986年根椐FBA

3、1982分型标准修订分型急性髓细胞白急性髓细胞白血病M3（急性早幼粒细胞白血病APL） 多颗粒的早幼粒细胞在NEC30%。染色体t（15；17）和PML/RAR融合基因。 M3a，M3bM4（急性粒-单核细胞白血病AMMoL ）M4a，M4b，M4c，M4EoM4Eo：嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%。可查到inv/del(16)6急性髓细胞白血病M3（急性早幼粒细胞白血病APL） 多颗粒的M5（急性单核细胞白血病） 骨髓原单核+幼单核30%。原单核细胞（I型+II型）80%为M5a ,CD14阳性。 M5a，M5bM6（急性红白血病AEL ）红系50%,非红系原始=30%M7（急性巨核细胞白血

4、病MKL ） 原始细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为II型7M5（急性单核细胞白血病） 骨髓原单核+幼单核30%。原单急性早幼粒细胞白血病易并发（DIC）全身广泛性出血 部位:齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑月经多、消化道、呼吸道内脏出血颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡出血8出血8出血：40%患者早期有出血，可见于 皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内。9出血：40%患者早期有出血，可见于 皮肤粘膜：部位：口腔炎、齿龈炎、肛周感染病原菌：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌等真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌病毒：带状疱疹、CMV感

5、染、卡肺发热、感染：10：发热、感染：10淋巴结肝脾肿大：多见于急淋也见于M4、M5无痛性肿大，轻中度11淋巴结肝脾肿大：多见于急淋11骨骼和关节的浸润：胸骨压痛较为特异骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊 多见于急淋骨髓坏死是时巨痛12骨骼和关节的浸润：胸骨压痛较为特异12眼部浸润：绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突出、复视或失明，多见于急粒，偶见于急单白血病C 可直接浸润 视N、脉络膜、视网膜13眼部浸润：绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突出、复视或失明，多见于口腔和皮肤：齿龈浸润常见于 M4、M5的患者皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，Sweet综合

6、症14口腔和皮肤：齿龈浸润常见于 M4、M5的患者14淋巴结及肝、脾肿大：急淋及M4、M5型多见骨和关节痛：儿童、 急淋多见，胸骨下端局部压痛皮肤sweet、粘膜浸润：M4、M5多见。眼部浸润：ANLL多见粒细胞肉瘤或绿色瘤：睾丸浸润：急淋多见。器官和组织浸润15器官和组织浸润15贫血：正细胞、正色素性贫血血小板：100109/L血常规16血常规16有核细胞增生明显活跃或极度活跃以原始和早期的幼稚细胞为主，裂孔现象白血病细胞30NEC(WHO20% )形态异常：Auer小体常见于急粒白血病细胞，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时，不见于急淋 骨髓象17骨髓象17急淋急粒急单

7、过氧化物酶（POX）（）分化差的原始细胞 （）（+）分化好的原始细胞 （+）（+）（）（+）糖原反应（PAS）（+）成块或颗粒弥漫性淡红色（）/（+）呈淡红色钟表面状（）/（+）非特异性酯酶（NSE）（）NaF抑制不敏感（）（+）能被NaF抑制（+）碱性磷酸酶（AKP/NAP）增加减少或（）正常或增加急性白血病组化18急淋急粒急单过氧化物酶（）分化差的原始细胞 （）尿酸，LDH,电解质：高血钙溶菌酶：M4、M5型显著升高CSF血液生化检查19血液生化检查19白血病部分亚型的染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q

8、21)PML/RARa, RARa/PMLM4EOinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3（B-ALL）t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL（5%20%）t(9;22)(q34;q11) bcr/abl,m-bcr/abl20白血病部分亚型的染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M1999急性髓系白血病WHO分类伴有重现性遗传学异常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CB

9、F/MYH11) APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型 AML伴有11q23(MLL)异常 伴有多系病态造血AML 继发于MDS或MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD 治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶抑制剂相关型 其他型 不另做分类的AML211999急性髓系白血病WHO分类伴有重现性遗传学异常AML2免疫学检查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白

10、血病免疫学积分系统（EGIL，1998）22免疫学检查分值B系T系髓系2CD79aCD3MPO1CD19急性白血病免疫学分型分型条件急性未分化性白血病（AUL）髓系和T或B系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病髓系和B或T系抗原积分均2伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表达的AML（LyAML）T或B系积分2，同时粒-单系抗原表达，但积分2髓系积分2，同时淋巴系抗原表达，但积分2单表型AL表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为023急性白血病免疫学分型分型条件急性未分化性白血病（AUL）髓系诊断与鉴别诊断结合临床特

11、点 、血象 、骨髓像与血像异常、发热、出血、及脏器受侵疾病鉴别24诊断与鉴别诊断结合临床特点 、血象 、骨髓像24治疗要点支持对症治疗化 疗CNLS的防治造血干细胞移植 细胞因子治疗 老年急性白血病的治疗25治疗要点支持对症治疗化 疗CNLS的防治造血干细胞移植 感染的防治： 出血的防治： 纠正贫血： 尿酸性肾病的防治： 血细胞分离支持治疗26支持治疗26 诱导缓解个体化早期足量联合间歇 CR 临床血像骨髓像(原始=5年长期存活 5-10年临床治愈化学治疗完全缓解标准:34化学治疗完全缓解标准:341.基础研究 四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。 基础2.诊断手段 形态学、免疫学、遗传

12、学、分子生物学（MICM） 。 难点3.四大临床表现+基本治疗 （化疗+支持治） 。 重点4.高级治疗 （干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。 热点小 结35小 结35慢性粒细胞白血病慢粒（chronic granulocytic leukemia，CGL），多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病。 脾肿大白细胞总数异常增高特征性Ph染色体20-50Y36慢性粒细胞白血病慢粒（chronic granulocyti 代谢亢进症状：低热、盗汗、乏力、体重减轻等。 肝脾肿大：脾肿大为最典型特征，巨脾伴脾栓塞。 胸骨压痛中下段为著重要特征。高WBC淤滞症（WBC200109/L）：呼吸窘迫、头晕、语言不清

13、、CNS出血等。阴茎异常勃起（特异但少见）临床表现37临床表现37实验室检查血象WBC在50200109/L中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主嗜酸和嗜碱粒细胞增多骨髓象粒系增生，中幼粒晚幼粒为主。38实验室检查血象3839394040细胞化学及血液生化： NAP VitB12 尿酸染色体与分子生物学检查：特征性的Ph染色体：t(9;22)(q34;q11) ，bcrabl融合基因41细胞化学及血液生化：41血象骨髓象脾大染色体诊断42血象脾大染色体诊断42鉴别的疾病 一、Ph染色体阳性的其他白血病 。二、其他原因引起的脾大 。三、类白血病反应 四、MPD43鉴别的疾病 一、Ph染色体阳性的其他白血病 。43 类白 慢粒原发病 感染、恶性肿瘤等 无脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒颗粒 常有 常无嗜酸嗜碱细胞 正常 增多NAP 强阳性 活性Ph （-） （+）治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解类白血病反应44 类白 慢粒的分期：慢性期：BM原粒10%急变期原粒=20%2-3年1-2年45慢粒的分