张锡纯外感内伤论黄疸

1、张锡纯外感内伤论黄疸【摘要】张锡纯继承刘纯、喻昌等人学术思想，倡导以外感内伤分论黄疸病因，完善了黄疸外感内伤理论的证治方药体系，对现代中医学黄疸病因病机学说产生了重要影响。【关键词】张锡纯；?医学衷中参西录?；黄疸；外感内伤张锡纯18601933，字寿甫，河北盐山县人，乃近百年一代中医宗师。张锡纯之代表作?医学衷中参西录?屡次刊行，流传极广，刊行量为近世中医著作之最。当时各省所立医学校，多以此书为讲义，学术影响较大，被誉为“轩峻之功臣，医林之楷模1。本书主要阐述了内科疾病的证治，包括了伤寒、温病等35类，每类均以方为目，随方附论。?医学衷中参西录?中以外感内伤论治黄疸，颇有特点。笔者试浅析于下

2、。1外感内伤分论黄疸1.1外感内伤拟分三类张锡纯在?医论73论黄疸有内伤外感及内伤外感之兼证并详治法?一节中解读仲景黄疸之证治与方药，以外感内伤分类论治黄疸，称“黄疸之载于方书者，原有内伤、外感两种2，而除此之外还应有一类外感内伏酿成内伤发黄者。1.1.1内伤黄疸“身无热而发黄，其来以渐，先小便黄，继那么眼黄，继那么周身皆黄，饮食减少，大便色白，恒多闭塞，乃脾土伤湿不必有热而累及胆与小肠也。1.1.2外感黄疸“约皆身有大热。乃寒温之热，传入阳明之府，其热旁铄，累及胆脾，或脾中素有积湿，热入于脾与湿合，其湿热蕴而生黄，外透肌肤而成疸；或胆中所寄之相火素炽，热入于胆与火并，其胆管因热肿闭，胆汁旁溢

3、混于血中，亦外现成疸。1.1.3外感内伏酿成内伤而发黄疸“黄疸之证又有先受外感未即病，迨酿成内伤而后发现者。其人身无大热，心中满闷，时或觉热，见饮食那么恶心，强食之恒作呕吐，或食后不能下行，剧者至成结证，又间有腹中觉凉，食后饮食不能消化者。其脉左似有热，右多郁象，盖其肝胆热而脾胃凉也。张锡纯认为此类“当于?伤寒论?金匮?所载之黄疸以外另为一种矣。1.2症因治方兼重胆脾1.2.1从病症看内伤者“身无热，外感者“约皆身有大热，外感内伏酿成内伤者“身无大热，时或觉热，三者热象有别；内伤“饮食减少，外感“发热作渴，不思饮食，外感内伏者“见饮食那么恶心，强食之恒作呕吐，或食后不能下行，剧者至成结证，又间

4、有腹中觉凉，食后饮食不能消化者，三者皆食欲减退。1.2.2从病机看内伤者“不必有热，因“脾土受湿，升降不能自如以敷布其气化，而肝胆之气化遂因之湮瘀黄坤载谓肝胆之升降由于脾胃确有至理，胆囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄极妄行，不注于小肠以化食，转溢于血中而周身发黄，简言之为脾土受湿，肝胆因困。外感者为寒温之热入胃经，“或脾中素有积湿，热入于脾与湿合，其湿热蕴而生黄，外透肌肤而成疸；或胆中所寄之相火素炽，热入于胆与火并，其胆管因热肿闭，胆汁旁溢混于血中，亦外现成疸。而外感内伏者乃湿伤脏腑，“为木因湿郁而生热，那么胆囊之口肿胀，不能输其汁于小肠以化食，转溢于血分，色透肌表而发黄。为土因湿郁而生寒，故脾胃火衰

5、，不能熟腐水谷，运转下行，是以恒作胀满，或成结证。入肝胆而郁热致发黄，入脾胃生寒而运化失常。无论外感内伤，究其根本，都是从脾胃、肝胆同论黄疸之病机，内伤主因湿，外感主因热。1.2.3从治法看病由“勤苦寒凉过度，以致伤其脾胃，是以饮食减少完谷不化；伤其肝胆，是以胆汁凝结于胆管之中，不能输肠以化食，转由胆囊渗出，随血流行于周身而发黄，乃是“脾胃肝胆两伤之病也，“宜用?金匮?硝石矾石散以化其胆管之凝结，而以健脾胃补肝胆之药煎汤送服。病由“脾中蕴有湿热，不能助胃消食，转输其湿热于胃，以致胃气上逆是以呕吐，胆火亦因之上逆黄坤载谓，非胃气下降，那么胆火不降，致胆管肿胀不能输其汁于小肠以化食者，“宜降胃气，

6、除脾湿，兼清肝胆之热那么黄疸自愈。总的来看，张锡纯认为脾胃主饮食减少运化失常等病症，而肝胆尤其是胆主发黄相关之病症，所以治法为从脾胃治运化失常，清肝胆之热以退黄。1.2.4从方药看张锡纯以硝石矾石方为治内伤黄疸之总方，硝石“善治内伤黄疸，消胆中结石、膀胱中结石即石淋及钩虫病钩虫及胆石病，皆能令人成黄疸皂矾退热燥湿、酸收味敛，二者合用理脾中湿热、制胆汁妄行，“是以仲景治内伤黄疸之方，均是胆脾兼顾。而治外感黄疸多用仲景茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连翘赤小豆汤，且以为“统观仲景治内伤、外感黄疸之方，皆以茵陈蒿为首方。诚以茵陈蒿性凉色青，能入肝胆，既善泻肝胆之热，又善达肝胆之郁，为理肝胆最要之品，即为治

7、黄疸最要之品。而外感内伏酿成内伤者拟方用茵陈、栀子、连翘各三钱泻肝胆之热，即以消胆囊之肿胀；厚朴、陈皮、生麦芽各二钱、生姜五钱开脾胃之郁，即以祛脾胃之寒。又一方用黄芪、当归、桂枝条畅肝阳，白术、陈皮、薏米健运脾胃。认为仲景“治谷疸之茵陈蒿汤，治酒疸之栀子黄柏汤，一主以茵陈，一主以栀子，非注重清肝胆之热，俾肝胆消其炎肿而胆汁得由正路以入于小肠乎？从外感内伤和健脾利胆角度解析仲景经方，颇有见地。1.2.5服药之法此外，张锡纯以硝石矾石合麦面制丸，“其有实热者，可用茵陈、栀子煎汤送服；有食积者，可用生鸡内金、山楂煎汤送服；大便结者，可用大黄、麻仁煎汤送服；小便闭者，可用滑石、生杭芍煎汤送服；恶心呕吐

8、者，可用赭石、青黛煎汤送服；左脉沉而无力者，可用生黄芪、生姜煎汤送服；右脉沉而无力者，可用白术、陈皮煎汤送服；其左右之脉沉迟而弦，且心中觉凉，色黄黯者，附子、干姜皆可参加汤药之中；脉浮有外感者，可先用甘草煎汤送服西药阿斯匹林一瓦，出汗后再用甘草汤送服丸药。服药之法，加减以顾兼症，甚妙。张锡纯自述曾考察仲景?伤寒?金匮?，觉察仲景论治黄疸虽唯责重脾，但从用药揣摩，“愚谓仲景治黄疸原胆脾并治者，固非无稽之谈也。张锡纯在黄疸证治中主要还是倡导其“外感内伤，胆脾同治之论，健脾清肝消外感，益胃利胆愈内伤。张锡纯在仲景学说根底上，详细分析内伤、外感黄疸，对黄疸内伤外感的症、因、机、法、方、药及服法均有完好

9、阐述，证分内外，治兼胆脾，并试图融汇中西之理法，是对仲景学术的重要补充。转贴于论文联盟.ll.2外感内伤源流有自明初刘纯?玉机微义?31396精研仲景学说之后，将黄疸分成伤寒发黄和内伤发黄两类，在仲景六经辨证、五疸辨病治疗黄疸的根底上首创了黄疸外感内伤之论。之后，明末清初喻昌著?医门法律?41658确立了黄疸外感内伤学说，在?医门法律卷六黄瘅门?中，完全用外感内伤来分析并归类仲景五疸，外感主要为湿热，而谷瘅、酒瘅、女劳瘅那么病自内伤，并且确立了黄疸律条：“黄瘅病，得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也。黄瘅病，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。喻嘉言所论引起了清代医家的相当重视，杨时

10、泰?本草述钩元?5、汪蕴谷?杂症会心录?、陈士铎?石室秘录?6、何梦瑶?医碥?等都继续阐发了黄疸外感内伤论。但终清一代，黄疸外感内伤学说未能标准：各医家分类皆不一样，甚至彼此矛盾，又多受宋以来阴阳黄论或仲景五疸说之局限，因机症诊、理法方药体系未得完备，侧重湿热、虚实之论而未有打破。而观张锡纯?医学衷中参西录?，其“论黄疸有内伤外感及内伤外感之兼证并详治法2一篇，为黄疸外感内伤学说的破茧之作！其中因机理法阐述明晰，分外感内伤遣方用药，并记录了张氏本人的六个完好医案，这六个完好医案的价值亦不低于其黄疸外感内伤医论本身。应该说，从标准性和完好性角度来看，黄疸外感内伤论至张锡纯乃真正成熟。参?中医杂志

11、?1926年如下之论：“考外感所以成黄者，多由表邪失汗，过郁肌腠，邪气盫蒸而发也；内伤之所以发黄者，多由饥饱性欲，脾胃失和，水精游浊而发也。盖肌腠者，卫气往来之所也。邪郁肌腠，卫气不通，久那么卫之悍者郁而为热，一如酒曲之蒸盫，故成外感之发黄也。脾肾者，水精输布之主也。脾肾受伤，水精不调，久那么水之清者悉化为浊，一如秽浊之沟渠，故成内伤之黄瘅也。两者之病虽皆皮色变黄，究其成病之理，实相悬殊，苟不详细辨明，分别施治，其害岂堪道哉7现代黄疸中医证治虽以阴阳黄理论为主，但仍有医家将外感内伤理论的局部内容融入其中。如邓铁涛先生认为：“黄疸的发生，主要和湿有关。湿邪可以从外而感，也可以由内而生。因湿邪困阻

12、脾胃，使脾胃运化失常，影响肝胆疏泄，胆汁不能按常道流行，外溢肌肤，下注膀胱，从而出现目黄、身黄、尿黄的黄疸证。1外感湿热疫毒，内蕴于脾胃，交蒸于肝胆，以致肝胆失于疏泄，胆汁外溢于肌肤，发为本玻2饮食不节，饥饱失常或饮食不洁，或酒食过度，或劳倦太过等，皆能损伤脾胃，脾失健运那么湿从内生，停聚不化使肝胆疏泄失常，而发为本玻从外感内伤和胆脾并病角度阐述黄疸病因病机。并可参徐仲才、胡希刷周仲瑛等著名医家之阐述8。又如张发荣先生主编?中医内科学?9称黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多为疫毒、湿热所致，内伤常与酒食、劳倦、积聚演变等有关。此外，张锡纯特别重视黄与血之关系，如其引王和安所论：“黄为油热色

13、，油中含液而包脉孕血，液虚血燥那么热甚为阳黄，身黄发热之栀子柏皮证也。油湿血热相等而交蒸，为小便不利，身黄如橘之茵陈蒿证也。油寒膜湿，郁血为热，那么寒湿甚而为阴黄，即茵陈五苓证也。乃是从血论黄，兼传承了自北宋韩祗和?伤寒微旨论?以来倡导的湿热为阳黄、寒湿为阴黄之论。又如称硝石“性寒，能解脏腑之实热，味咸入血分，又善解血分之热。且其性善消，遇火即燃，又多含养气。人身之血，得养气那么赤。又借硝石之消力，以消融血中之渣滓，那么血之因胆汁而色变者，不难复于正矣。张锡纯完善了黄疸外感内伤证治理法，并在中医历史上最早突出了肝胆在黄疸证治中的中心地位。他这两项阐发以及对黄疸与血关系的特别关注，对现代中医黄疸理法证治体系的开展产生了极大影响。更多的现代医家尝试以外感内伤作为黄疸病因病机的分类主体，以肝胆和血为中心重新构建黄疸理论，这种理论创新的工作直到今天仍在继续着。【参考文献】1郑瀛洲.张锡纯学术思想研究.北京：中医古籍出版社，1989：2.2张锡纯.医学衷中参西录.石家庄：河北人民出版社，1957：188，208.3明刘纯.明清名医全书大成刘纯医学全书.北京：中国中医药出版社，1999：408.4清喻嘉言.医门法律.上海：上海科技卫生出版社