护理文书书写存在的问题

1、目 护理文书书写存在的问题体温单存在的问题 （1）点不圆、线不直、连线错误。体温单页面不整洁，刀刮、涂改较 。 （3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次 根据发热30min “房颤（4）小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 （5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。医嘱单存在的问题 （1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。 有以下两 情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。8am 9am，导致处理医嘱时间不准确。“”；临时医 嘱“10#。护理记录单存

2、在的问题 （1）首次护理记录不详细。有的有敏史既往的记录如高血或糖尿病人由外疾病收住入院病“压”入院而无压疮部位面、分期的描述。词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断“ 血压偏”“体温偏高 ”等；描“腹痛 ”却没有疼性质及部位的描述；“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述， 些均不能客观反映病人的真实情况（4）护理记录不及时不完善缺乏连续性且存回性记录一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录或病情变 化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采“问-处-效果三段 式的方

3、记录。 如患者入院“头”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌止痛， 无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自 去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。记录频 次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2 天手术后人未按要求连续记录3 天，而是按护理级别记录。护理记泛，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反个化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记中没有体现出观察要点。 如脑出患者没有肢体肌力的描述；眼角外却无观视情况的记录等等。没转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏200ml，而护

4、士记录为150ml无，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说 明原因；对特殊用药（、等） 无观察记录。护理文书书写存在问题的原因分析医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致了内容的不一致。9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自严密，造成了医护记录不一致。护士法制意识 力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业责，出现漏记、错记的现象。低下 护士观察病人的真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。坐在一起共同回顾进行补记。加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.43.4加强对护理人