十三项核心制度

1、PAGE PAGE 90十三项核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病病例讨论论制度4、会诊制制度5、危重病病人抢救救管理制制度6、手术及及有创操操作分级级与分类类管理制制度7、术前讨讨论制度度8、死亡病病历讨论论制度9、分级护护理制度度10、查对对制度11、 HYPERLINK 病历书写基本规范.doc 病历历书写基本规范与管理理制度12、交接接班制度度13、临床床用血及及审核制制度首诊负责制制度一、门诊部部首诊负负责制度度为了提高医医疗服务务质量，根根据我院院的实际际情况，特特制定门门诊首诊诊负责制制细则。本本细则适适用于固固定在门门诊工作作的各科科医师及及所有轮轮门诊的的病

2、房医医师。1、凡是来来我院就就诊的患患者，首首次接诊诊的医师师不得拒拒绝或推推诿，要要进行认认真的诊诊治与详详细的门门诊病历历书写。不不允许不不写病历历只开检检查单的的现象出出现。2、在首诊诊检查中中，确认认不属本本专业疾疾病，能能处理者者应先给给病人处处理，若若处理有有困难时时，由导导诊护士士或医生生本人亲亲自陪病病人到相相关专业业就诊。3、凡疾病病涉及两两个科室室以上时时，首诊诊医师应应请相关关科室会会诊。相相关科室室医生应应积极配配合治疗疗，不得得互相推推诿成延延误治疗疗时间。4、疑难病病或患者者就诊22-3次次还不能能明确诊诊断时，科科内要进进行会诊诊，或收收入病房房确诊治治疗。5、凡

3、需导导尿、洗洗肠的病病人，由由首诊科科室协助助病人解解决，不不得借故故推诿病病人。6、凡肛门门、前列列腺疾患患，由于于专业性性较强，首首诊医生生应介绍绍病人到到肛肠、泌泌尿科治治疗。7、需碎石石的结石石病人，按按照966医字0015号号文件执执行。二、急诊首首诊负责责制度1、预检挂挂号就诊诊者，应应诊医师师必须认认真询问问病史，仔仔细进行行体格检检查，尤尤其应注注意生命命体征的的变化。2、认真书书写上述述情况作作完整记记录，如如首诊病病史，尚尚包括首首诊的初初步诊断断或拟诊诊。首诊诊医师应应签名各各盖章，以以示负责责。3、医生如如认为非非该科范范围疾病病时也应应在完成成上述两两点的前前提下，再

4、再考虑联联系相关关科室会会诊事宜宜，会诊诊经过必必须书面面记录。首首诊医生生必须负负责到应应诊者诊诊断、治治疗的最最终落实实，尤其其不该贻贻误急救救。4、为保证证首诊负负责制的的实施，凡凡遇医院院设备不不能使用用等意外外情况时时，如CCT损坏坏、断水水、断电电等特殊殊情况，应应及时向向医务科科汇报，夜夜间则向向院总值值班汇报报，以免免延误病病人的诊诊断与救救治的时时间。三级医师查查房制度度为确保医疗疗质量的的稳步提提高和患患者的医医疗安全全，减少少不良医医疗事件件的发生生率，三三级医师师查房制制度是一一项较为为重要的的管理制制度，如如何落实实三级医医师查房房制度，医医疗工作作中认真真履行三三级

5、医师师的医疗疗技术和和质量管管理职责责，是科科主任在在科室管管工作中中的一项项重要管管理职能能。一、三级医医师查房房职责（一）主任任（副主主任）医医师查房房的职责责1、对重点点病例进进行检查查，解决决疑难技技术问题题，做出出重要的的医疗决决策。组组织指导导危重病病人抢救救及疑难难病人会会诊。2、贯彻执执行医院院质量方方针，实实施住院院医疗服服务环节节控制程程序及其其他相关关过程控控制程序序，严格格技术把把关，进进行医疗疗技术考考核。3、总结临临床经验验，传授授医学新新知识和和医疗技技术。4、督促检检查规章章制度、医医疗常规规、诊疗疗规范和和技术操操作规程程的执行行，纠正正不合理理诊疗方方法，采

6、采取预防防措施，加加强医疗疗安全防防范。5、按照住住院医疗疗服务环环节质控控要求，协协调医护护人员之之间质量量接口。6、通过查查房进行行临床教教学、技技术指导导，对下下级医师师进行“三基”培训。（二）主治治医师（或或医疗组组组长）查查房的职职责1、对本组组病人进进行巡诊诊和系统统检诊，解解决本组组病例的的关键医医疗技术术问题，并并做出相相应的医医疗决策策，参加加本组危危重病人人抢救和和会诊。对对危重疑疑难病例例诊治困困难者，及及时请示示上级医医师（没没有副主主任医师师以上人人员，应应请示科科主任）。2、在本组组范围内内实施住住院医疗疗服务环环节质量量控制及及其他相相关过程程控制程程序，对对本组

7、医医师进行行技术指指导和技技术考核核。3、加强本本组医疗疗服务过过程监测测，医疗疗质量监监控和医医疗安全全防范。4、实现三三级医师师查房过过程中的的医、护护质量接接口要求求。5、通过查查房加强强与病人人及其家家属的沟沟通，履履行医疗疗服务有有关告知知的职责责。（三）住院院医师查查房的职职责1、对所管管病床住住院病人人按时进进行查房房巡诊。拟拟定诊疗疗计划，请请上级医医师审定定。2、实施各各项过程程控制程程序，完完成对住住院医师师规定的的工作要要求；查查房后及及时书写写病程记记录；书书写或更更改医嘱嘱，并执执行或指指导护士士正确执执行医嘱嘱。3、在查房房过程中中，进行行诊疗操操作的自自我检控控，

8、对医医疗服务务环节中中出现缺缺陷进行行控制，及及时实施施纠正、采采取预防防措施，确确保医疗疗安全。4、通过查查房巡诊诊，严密密监测住住院病人人病情变变化，及及时向上上级医师师报告请请示，以以采取相相应医疗疗措施。5、通过查查房，加加强与病病人及其其家属的的沟通，满满足病人人的合理理要求。二、三级医医师查房房要求（一）实现现三级医医师查房房的整体体职能l、制定医医疗决策策及规范范医疗行行为的管管理职能能。2、实施医医疗服务务过程有有关要求求的审核核职能。3、实行逐逐级检控控、医疗疗质量控控制及部部门质量量接口协协调管理理职能。4、层层技技术把关关，医疗疗安全防防范职能能。5、加强与与患者沟沟通，

9、履履行医患患关系准准则管理理职能。6、通过技技术指导导、“三基”培训和和继续医医学教育育及临床床医学教教学提高高临床医医疗和教教学职能能。7、住院医医师技术术考核职职能。（二）查房房频次主任（副主主任）医医师对新新入院病病人488小时内内查房，每每周对疑疑难、危危重病人人至少查查房l次次，危重重病人随随请随查查；主治医师（或或医疗组组组长）查查房每天天至少11次。住院医师（主主管医师师）查房房每天至至少2次次，对急急重症、特特殊病例例应及时时进行查查房。科主任可安安排示范范性大查查房，示示范性大大查房的的频次，每每月不少少于2次次的科内内示范性性大查房房，原则则上各科科要固定定示范性性大查房房

10、时间并并报送医医务部。（三）查房房参加人人员1、科内示示范性大大查房的的人员包包括：科科内实习习医师、进进修医师师、住院院医师、总总住院医医师、各各医疗组组组组长长（主任任、副主主任医师师和主治治医师）、护护士长。2、全院示示范性查查房（含含会诊），由由业务院院长、医医务科确确定参加加范围。（四）查房房纪律和和注意事事项1、三级医医师查房房应坚持持“四严”要求，即即组织严严密性、规规章制度度严肃性性、医疗疗技术规规范严格格性和临临床思维维严密性性。杜绝绝任何粗粗枝大叶叶、草率率从事、走走过场现现象。2、主任（副副主任）医医师查房房时，应应按职称称各站其其位，队队列有序序，保持持查房秩秩序。（1

11、）查房房时，进进入病房房顺序：正副主主任医师师主治医医师住院医医师护士长长进修医医师实习生生。（2）查房房站立位位置：（3）按规规定时间间查房，不不得迟到到、早退退，不得得随意中中途离开开。（4）查房房参加人人员衣装装整洁，仪仪表端庄庄，手机机要处于于振动状状态，非非医疗事事件不接接打电话话。（5）参加加查房人人员，禁禁止吸烟烟或交头头接耳或或高声喧喧哗。（6）查房房过程中中注意执执行保护护性医疗疗制度和和消毒隔隔离制度度。（五）查房房程序和和标准l、主任（副副主任）医医师查房房应按照“背背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进进行，并并达到以以下标准准要求：（1）背：住院医医师背诵诵陈述“

12、住院志志”、“病程记记录”、拟诊诊意见（印印象）和和“诊疗计计划”，以及及医嘱执执行情况况、病人人感受意意见和体体征观察察情况。背背诵陈述述标准：病历陈陈述符合合病历规规范；病情观观察周密密，体征征判断准准确；临床思思路清晰晰，有拟拟诊意见见和诊疗疗计划，符符合医疗疗规范；主动报报告自我我检控存存在的问问题及诊诊治难点点、疑点点。（2）查：进行五五项检查查：询问病病人症状状、检查查体征，并并查看检检验、检检诊报告告；检查病病历质量量；检查诊诊疗方案案及医嘱嘱执行情情况；检查医医护人员员“三基”水平；查询病病人对疗疗效的感感受和意意见。（3）问：结合病病例对下下级医师师进行双双向提问问、答辩辩和

13、解答答。按“三问”、“三答”标准要要求：针对具具体病例例诊疗的的关键技技术问题题由科主主任提问问，住院院医师答答辩；针对病病历质量量问题和和医疗处处置存在在的质量量问题进进行提问问、答辩辩；科主任任对下级级医师提提出的疑疑难问题题和请示示进行解解答。（4）讲：结合具具体病例例进行比比较系统统的学术术讲解或或质量讲讲评，达达到“三讲”要求。结合病病例进行行循证分分析（即即该病例例或该病病种有关关的临床床医学资资料综述述及诊断断、治疗疗的科学学依据分分析）；结合具具体病例例讲解国国内外医医学进展展；结合具具体病例例的病历历质量、疗疗效观察察、服务务质量以以及可能能存在的的风险及及不安全全因素，进进

14、行质量量讲评。（5）解：解决下下级医师师解决不不了的疑疑难技术术问题，做做出医疗疗决策或或会诊决决定，解解决欠妥妥的诊疗疗计划问问题，纠纠正不当当的医疗疗措施。2、主治医医师（医医疗组组组长）查查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进进行，并并达到以以下标准准要求：（1）验：结合病病例对症症状和体体征的判判断进行行复核验验证，以以及补充充；对住院院医师在在诊疗工工作中需需要纠正正的计划划和措施施进行跟跟踪和验验证。（2）查：查看检检验、检检诊报告告；检查病病历质量量；检查诊诊疗计划划及医嘱嘱执行情情况；查住院院医师在在其当班班内所作作的诊疗疗工作是是否到位位；查询病病人对疗疗效的意

15、意见。（3）问：结合病病例，对对住院医医师进行行双向提提问和解解答：针对诊诊断依据据与鉴别别诊断由由主治医医师提问问，住院院医师答答辩；针对病病历书写写质量问问题和医医嘱执行行存在的的质量问问题进行行提问，住住院医师师答辩：主治医医师对住住院医师师提出的的疑难性性问题和和请示进进行解答答。（4）讲：结合病病例进行行针对性性的学术术讲解：该病例例特点、诊诊断和治治疗依据据的分析析；对病例例的诊治治过程各各环节可可能存在在的风险险因素进进行讲评评。（5）定：根据病病例病史史、症状状和体征征，结合合各种辅辅检结果果，上级级医师查查房的意意见，确确定诊断断、明确确诊疗计计划；对疑难难、危重重病例经经组

16、织会会诊后，确确定新诊诊断或原原有诊断断的更改改补充；对下级级医师书书写的病病历及病病程记录录给予修修改更正正。3、住院医医师查房房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进进行，并并达到以以下标准准要求：（l）检：对新入入院病例例进行规规范检查查（即按按照体格格检查的的顺序和和标准要要求进行行检查）；根据病病例的实实际情况况拟订检检查计划划；依据病病例治疗疗的进展展及时查查体了解解病例的的治疗效效果。（2）察：病例从从入院至至出院期期间，住住院医师师要对其其诊疗过过程进行行经常性性、连续续性的观观察。一一般病人人一天两两次观察察，危重重病人随随时观察察。观察察内容包包括：患患者生命命体

17、征、自自觉症状状、情绪绪变化、心心理状况况、睡眠眠饮食情情况、病病情的演演变、新新症状的的出现及及体征的的改变等等。（3）问：针对病病例在诊诊疗进程程中的问问题，详细询询问病例例病史，不不遗漏项项目；及时向向上级医医师提问问请示；询问病病人接受受医疗服服务的感感受和对对疗效的的评价。（4）听：认真、耐耐心听取取病人讲讲述病史史以及诊诊疗的意意见；听取上上级医师师对病例例诊疗的的指示意意见，并并提出自自己的疑疑问，积积极参与与双向提提问和答答辩。（5）记从病例例入院至至出院期期间的一一切诊疗疗活动，进进行连续续性的规规范的记记录。记记录频次次：副主主任以上上医师对对新入院院病人22天内查查房有记

18、记录；副副主任以以上医师师每周对对疑难、危危重病人人至少查查房1次次有记录录；一般般病人主主治查房房一天11次，一一周内至至少有一一次查房房记录；住院医医师查房房一天22次，新新入院患患者应连连续记录录三天（含含首次记记录），对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次，对对病情稳稳定的慢慢性病患患者，至至少5天天记录一一次；对对急重症症、特殊殊病例各各级医师师应及时时进行查查房并做做好记录录。（病病历书写写和病情情记录的的其它标标准要求求，按照照病历书书写规范范执行）。（六）查房房检测与与评价1、检测方方法采用ABCCD级检检测法，由由各科自自行检测测及院级级检测规规范化查查房水平平。检测

19、测内容包包括：查房频频次与考考勤；查房纪纪律；“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。2、检测标标准（1）检查查水平A背、查查、问、讲讲、解五五项全能能检查达达标。 B有一一项检查查缺少或或不充分分。 C缺少少两项检检查或不不充分。 D有三三项或三三项以上上未检查查或不充充分。 （2）“问”与“讲”水平 A双向向问答六六项要求求全面到到位。 B六项项要求中中有一项项缺少或或不充分分。 C有223项项缺少或或不充分分。 D4项项或4顼顼以上缺缺少或不不充分。 （3）坚坚持查房房频次和和考勤 A按频频次要求求准时全全勤查房房。 B达到到频次要要求，但但有缺勤勤或不准准时的情情况。 C根据据医院

20、的的实际情情况和要要求确定定院级大大查房周周期，在在院级大大查房周周期内，每每月平均均少一次次查房。 D查房房周期内内每月平平均少两两次或两两次以上上。（4）查房房纪律A查房纪纪律六项项要求全全面到位位。 B六项项要求中中有一项项不到位位。 C有223项项不到位位。 D4项项或4项项以上不不到位。住院部三级级医师职职责1病房住住院医师师（1）病人人入院330分钟钟内进行行检查并并作出初初步处理理。（22）急、危危、重病病人应立立即处理理并向上上级医师师报告。（3）按规定时间完成病历书写：普通病人24小时，危重病人6小时内完成；首次病程记录当当班完成成，急诊诊病人术术前完成成。（44）病历历书写

21、完完整、规规范，不不得缺项项。（55）244小时内内完成血血、尿、便便化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能、胸胸透和其其它所需需的专科科检查。（6）按专专科诊疗疗常规制制定初步步诊疗方方案。（77）对所所管病人人，每天天至少上上、下午午各巡诊诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病病例，应应及时填填表报告告。（111）病病人出院院时

22、须经经上级医医师批准准，应注注明出院院医嘱并并交代注注意事项项。2病房主主治医师师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（22）新入入院的普普通病人人要在448小时时内进行行首次查查房。除除对病史史和查体体的补充充外，查查房内容要求求有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（3）新新入院的的急、危危、重病病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情情。（44）及时时检查、修修改下级级医师书书写的病病历，把把好出院院病历质质量关，并并在病历历首页签签名。（55）入院院3天未未能确诊诊或有跨跨专业病

23、病种的病病例时应应及时举举行科内内或科间间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向科主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案案并实施施。术后后即刻完完成术后后记录，224小时时完成手手术记录录。 （99）术后后严密观观察患者者病情变变化，并并做好术术后工作作。 （110）负负责治愈愈患者出出院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。 3病房主主任（副副主任）医医师 （11）组织织或参与与制定本本科质量量管理方方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规。 （22）指导

24、导下级医医师做好好医疗工工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。 （33）对新新入院的的普通病病人要求求72小小时内进进行首次次查房；危重病病人至少少每日查查房1次次；病人人病情变变化应随随时查房房；每周周组织全全科查房房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医

25、师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。决定开展重大手术，重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。疑难病例讨讨论制度度一、临床病病例（临临床病理理）讨论论 （一）选择择适当的的住院、出出院，死死亡病例例进行定定期或不不定期的的临床病病例（病病理）讨讨论会。讨讨论率（含含会诊）应应达出院院病人的的15 以上上。（二）临床床病例（病病理）讨讨论会可可以单科科进行，亦亦可多科科联合举举行。有有病理检检查的病病例，应应邀请病病理科医医师参加加。 （三）举行行临床病病例讨

26、论论会，主主持科室室要事先先做好准准备，将将有关材材料加以以整理，尽尽可能写写出书面面摘要，事事先发给给与会人人员，以以便做发发言准备备。 （四）临床床病例讨讨论会由由主治科科室的科科主任或或主治医医师主持持，负责责介绍和和解答有有关病情情、诊断断、检查查、治疗疗方面的的问题，并并提出分分析意见见（病历历由住院院医师报报告）。会会议结束束时主持持人应做做总结，主主持科室室要做好好记录，及及时整理理，归入入病案。 二、出院病病例讨论论 （一）科室室每月举举行一至至二次出出院病例例讨论会会，作为为出院病病例归档档的最后后审查（送送病案室室存档）。 （二）出院院病例讨讨论会，以以科室为为单位进进行，

27、较较大科室室可按专专业组进进行，由由主治医医师或科科主任主主持，经经治医师师和实习习医师参参加。 （三）出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病案审审查：记录内内容有无无错误，遗遗漏等；是否按按规定顺顺序排列列；是否符符合当地地卫生厅厅颁发的的病历书书写要求求；确定出出院诊断断和治疗疗结果；是否存存在问题题，应取取得哪些些经验教教训。 （四）一般般死亡病病例可与与其他出出院病例例一起讨讨论。 三、疑难难病例讨讨论 凡遇疑难病病例，要要由科主主任或主主治医师师主持召召开讨论论会，有有关人员员参加，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。四、术前病病例讨论论一般手术经经主治医医师决定定即可，但但重大疑

28、疑难手术术或开展展新技术术的手术术，必须须术前讨讨论。讨讨论会由由科主任任主持，主主治医师师、手术术医师、麻麻醉师参参加，订订出手术术方案、注注意事项项、术后后监护要要求等，讨讨论情况况整理后后记入病病案。五、死亡病病例讨论论 （一）凡死死亡病例例讨论，一一般应在在死后一一周内召召开。 （二）特殊殊及意外外死亡病病例，不不论是否否属于医医疗事故故，都要要及时讨讨论（当当日完成成），并并报医务务部和分分管院长长。（三）用于于做尸检检的病例例须在病病理报告告做出后后的一周周内进行行。 （四）死亡亡病例讨讨论由科科主任主主持，医医护人员员参加，必必要时请请医务部部参加。讨讨论会要要有完整整记录，整整

29、理后主主治医师师签字，入入病案存存挡。不不准以死死亡小结结代替死死亡病例例讨论会会记录。会诊制度为保障医疗疗质量的的不断提提高和持持续改进进，维护护患者和和医院的的利益，特特制订会会诊制度度。一、会诊注注意事项项1.严格掌掌握会诊诊的指征征。 2.凡会诊诊都要按按规范填填写会诊诊申请单单；3.为保证证会诊的的质量，发发出邀请请会诊的的科室应应准备好好会诊的的相关资资料。 4.科室间间或全院院会诊时时，被邀邀会诊科科室派出出的会诊诊医师，要要具有本本专业主主治医师师或以上上职称医医师参加加会诊。5.会诊记记录要纳纳入病历历保存，会会诊的诊诊疗意见见或建议议应记录录在病程程记录中中。二、会诊的的形

30、式（一）科室室内会诊诊针对本科的的疑难病病例、危危重病例例，由主主诊医师师提出全全科会诊诊，报科科主任同同意，由由科主任任或主任任医师召召集本科科有关医医务人员员参加会会诊讨论论。（二）科室室间会诊诊1科室提提出会诊诊时，须须经科主主任或上上级医师师同意后后方可请请求会诊诊。2邀请会会诊科室室会诊前前填写会会诊单，提提出会诊诊要求和和目的，送送交会诊诊科室。急急会诊可可先电话话通知，后后补写会会诊单。3会诊医医师自己己难以解解决的病病症或与与邀请科科室在诊诊断原则则上有分分歧时，应应及时报报告本科科主任，由由会诊科科室主任任再派高高年医师师前往会会诊。4会诊时时主管病病人的住住院医师师或主治治

31、医师应应在场陪陪同，介介绍病情情，直接接听取会会诊意见见。5原则上上会诊医医师要到到邀请会会诊科室室完成会会诊工作作，个别别需要特特别检查查才能完完成会诊诊工作的的由邀请请会诊科科室的医医务人员员陪同患患者前往往检查地地点会诊诊。6非上班班时间科科室间急急会诊由由值班医医师（是是主治医医师的）或或二线班班医师（值值班医师师为主治治医师的的）进行行会诊。（三）全院院会诊1提出全全院会诊诊的科室室首先组组织科内内进行会会诊，如如需多学学科配合合解决的的疑难病病例，由由科主任任提出全全院会诊诊申请，普普通的全全院会诊诊，科室室需附一一份病历历简介，说说明会诊诊要解决决的问题题、邀请请哪些科科室参加加

32、、会诊诊时间、会会诊地点点等。2科室提提出的普普通全院院会诊申申请，必必须在会会诊前224小时时报告医医务部。3医务部部接到科科室全院院会诊的的请求后后，通知知相关会会诊专家家，将病病历简介介发到各各会诊科科室，并并决定会会诊日期期。4全院会会诊由医医务部主主持，主主诊医师师报告病病历。5业务副副院长或或医务部部主任应应参加全全院会诊诊，总结结归纳，统统一会诊诊意见，统统一明确确诊治方方案。6重大事事故、案案件、重重大医疗疗纠纷的的全院会会诊，必必要时邀邀请上级级卫生部部门或有有关政府府部门、司司法部门门参加。7确需进进行全院院急会诊诊的，科科室可不不附病历历简介资资料，但但会诊必必需的资资料

33、要齐齐全。8全院组组织的会会诊，接接到会诊诊邀请的的科室，科科主任要要安排专专家按会会诊要求求时间到到达会诊诊地点。（四）院外外会诊见东莞东东华医院院医师外外出会诊诊管理办办法和和东莞莞东华医医院邀请请院外专专家会诊诊管理办办法。（五）远程程会诊随着信息通通讯的发发展，可可开展远远程会诊诊，如 Intternnet网网上会诊诊等。（六）市内内大会诊诊针对特殊病病种、特特殊病例例者，可可进行市市内大会会诊。1市内大大会诊由由科主任任提出，报报请院医医务部同同意，经经业务副副院长批批准后进进行。2请求市市内大会会诊的科科室应提提前将有有关病历历摘要等等资料送送交医务务部，由由医务部部审核后后送达被

34、被邀请的的市内相相关医院院和科室室。3市内大大会诊由由业务主主管院长长主持。三、会诊方方式根据患者病病情需要要，决定定会诊方方式，邀邀请会诊诊科室在在发出会会诊单时时应注明明会诊方方式，如如：1普通会会诊：虽虽属疑难难、少见见疾病，病病情较缓缓，涉及及本科专专业以外外疾病。2急会诊诊：病情情突发变变化，或或就诊时时已较危危重，且且涉及多多学科病病变。四、会诊时时间：1普通会会诊：邀邀请会诊诊的科室室在发出出填写规规范的会会诊单上上要注明明发出邀邀请时间间，被邀邀请会诊诊科室接接到会诊诊单后要要在244小时内内完成会会诊。2科室间间急会诊诊：被邀邀请科室室接到急急会诊的的电话通通知后，110分钟

35、钟内必须须到达会会诊科室室进行会会诊。3急诊科科提出的的急会诊诊：被邀邀请会诊诊科室在在接到急急诊科急急会诊电电话通知知后必须须在5分分钟内到到达急诊诊科进行行会诊。 医 务 部 220055年122月8日日危重病人抢抢救管理理制度1.建立健健全医院院各级抢抢救组织织，并做做到思想想、组织织、技术术、人员员、药品品器械、后后勤保障障落实；2.门急诊诊危重病病人就地地抢救，待待病情稍稍稳定并并征询家家属意见见后，视视具体情情况及时时收住IICU或或其他各各病区。3.各病区区住院病病人，住住院期间间病情恶恶化致病病情危重重者，必必须及时时告知家家属并填填写危重重病人通通知单，条条件许可可者经家家属

36、同意意后转IICU治治疗。4.重病人人通知单单一式三三联，详详细与病病人家属属说明病病情并由由其家属属签字确确认，一一联交病病人家属属，一联联病历存存档，一一联上报报医务部部；5患者入入住ICCU后，值值班医生生及时填填写“重症监监护治疗疗中心(ICUU)知情情同意书书”，家属属填写意意见并签签字确认认。6.医务人人员坚守守工作岗岗位，做做好交接接班；7.严格执执行各种种抢救危危重病人人的技术术操作规规程；8.强调一一切抢救救药品、器器械、敷敷料等定定位、标标记和管管理措施施；9.必须认认真做好好各项记记录工作作；10.重大大抢救必必须立即即报请医医务部或或院领导导并亲临临参加指指挥、协协调；

37、11.强调调在危重重病人抢抢救过程程中各部部门的支支持配合合，并制制定对影影响抢救救工作或或造成不不良后果果者的惩惩处制度度。手术及有创创操作分分级与分分类管理理制度为了确保手手术及有有创操作作安全和和质量，加加强我院院和各级级医师的的手术及及有创操操作管理理，根据据医疗疗机构管管理条例例、中中华人民民共和国国执业医医师法，参参照有关关资料，制制定本规规范。一、手术术及有创创操作分分级手术及及有创操操作指各各种开放放性手术术、腔镜镜手术及及介入治治疗（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级：(一)四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、风风险度

38、大大的各种种手术。(二)三级手手术：技技术难度度较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手术。(三)二级手手术：技技术难度度一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。(四)一级手手术：技技术难度度较低、手手术过程程简单、风风险度较较小的各各种手术术。二、手手术医师师分级依据其其卫生技技术资格格、受聘聘技术职职务及从从事相应应技术岗岗位工作作的年限限等，规规定手术术医师的的分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。(一)住院医医师1、低低年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以内内，或获获得硕士士学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者

39、。2、高高年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位位工作22年以上上者。(二)主治医医师1、低低年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。2、高高年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。(三)副主任任医师：1、低低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以上者。

40、2、高高年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以上者者。(四)主任医医师:受受聘主任任医师岗岗位工作作者。三、各各级医师师手术权权限(一)低年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。(二)高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可逐步开开展二级级手术。(三)低年资资主治医医师：可可主持二二级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高年资资主治医医师：可可主持三三级手术术。(五)低年资资副主任任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六)高年资

41、资副主任任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主任医医师：可可主持四四级手术术以及一一般新技技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。 (八)对对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，手手术主持持人还必必须是已已获得相相应专项项手术的的准入资资格者。 （九九）任何何级别手手术医师师的手术术权限均均不可超超出所受受聘医院院的手术术权限。四、手手术权限限我院作作为三级级医院：在设备备及技术术条件允允许、符符合上述述规定的的情况下下，可施施行所有有级别手手术。可可申请开开

42、展各种种其他类类型的手手术。五、手手术审批批权限手术审审批权限限是指对对拟施行行的不同同级别手手术以及及不同情情况、不不同类别别手术的的审批权权限。已已施行电电脑管理理手术通通知单的的医院必必须规定定相应的的书面签签字手续续方式。(一)常规手手术由科主主任审批批，各级级医师根根据其手手术权限限报批手手术通知知单。 （二二）资格格准入手手术 资资格准入入手术是是指按市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门的的规定，需需要专项项手术资资格认证证或授权权的手术术。由市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门或或其认可可的专业业学术机机构向医医院以及及手术医医师颁发发专项手手术资格格准入证证书或授授权证

43、明明。已取取得相应应类别手手术资格格准入的的手术医医师才具具有主持持资格准准入手术术的权限限。任何何级别的的资格准准入手术术均由手手术医院院院长签签发手术术通知单单。（三）高高度风险险手术 高高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务部，由由医务部部负责人人决定自自行审批批或提交交业务副副院长审审批，获获准后，手手术科室室科主任任负责签签发手术术通知单单（四）急诊诊手术 预预期手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限

44、级别别时，应应紧急报报责任规规定的上上级医师师审批，需需要时再再逐级上上报。原原则上应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师主持手手术。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场主持手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有有权、也也必须按按具体情情况主持持其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。急急诊手术术中如发发现需施施行的手手术超出出自己的的手术权权限时，应应立即口口头上报报请示。（五）新技技术、新新项目、科科研手术术1、一般新新技术、新新项目手手术及重重大手术术、致残残手术须须经科内内讨论，在在科主任任

45、填写手手术审批批单，签签署同意意意见后后报医务务部，由由医务部部备案并并提交业业务副院院长或院院长审批批。2、高风险险的新技技术、新新项目、科科研手术术由医院院上报市市卫生局局审批。必必要时由由市卫生生局委托托指定的的学术团团体论证证、并经经专家委委员会评评审同意意后方能能在医院院实施。对对重大的的涉及生生命安全全和社会会环境的的手术项项目还需需按规定定上报省省卫生厅厅批复。（六）其他他特殊手手术1、被手术术者系执执外国或或港、澳澳、台护护照的。2、被手术者系中央、省保健对象或东莞市一级保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6

46、、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。7、大器官移植手术。以上手术，须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务部备备案，由由医务部部负责人人提交业业务副院院长或院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任负责签签发手术术通知单单。（七）外出出会诊手手术本院执业医医师受邀邀请到本本市外单单位或外外地手术术，必须须按执执业医师师法的的要求办办理相关关审批手手续。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本规范规规定的相相应手术术级别。六、行行政管理理1、各各手术科科室及各各级医师师必须严严格执行行此规范范。 2、在在急诊手手术、探探查性手手术或非非预期的的

47、中转手手术中，如如必须施施行超医医院手术术权限的的手术，在在不影响响病人安安全的前前提下，应应邀请上上级医院院会诊并并电话报报请卫生生行政主主管部门门批准后后方可进进行，术术毕一周周内补办办书面手手续。 33、科研研项目手手术必须须征得患患者或直直系家属属同意。4、超超权限手手术的审审批程序序：由科科室提出出申请，经经医院学学术委员员会讨论论同意后后，报卫卫生行政政主管部部门批准准。申请请批准时时需提供供以下材材料：医院相相关科室室、医护护人员学学历、职职称、资资格准入入证明、技技术开展展情况，设设备、基基础设施施条件及及日常技技术质量量考核情情况；近二年年本科室室医疗事事故争议议、重大大医疗

48、差差错、医医疗事故故发生情情况统计计；开展新新手术的的可行性性论证报报告；人员进进修学习习情况，是是否有上上级指导导医师；其他需需要提供供的资料料。5、对对违反本本规范超超权限手手术的科科室和责责任人，一一经查实实，将追追究科室室领导和和责任人人的责任任。 东莞莞东华医医院 20004年年5月112日附件：东莞莞东华医医院手术术分级标标准妇 科一级手术1扩宫宫和刮宫宫术2输卵卵管通气气、通液液术3后穹穹窿穿刺刺、切开开术4外阴阴、宫颈颈活体组组织采取取术5外阴阴良性肿肿物切除除、前庭庭大腺囊囊肿手术术6附件件切除术术7异位位妊娠手手术8经阴阴道有蒂蒂子宫肌肌瘤摘除除术二级手术1. 子子宫切除除

49、术、子子宫及附附件切除除术2. 腹腹腔镜下下附件手手术、一一般宫腔腔镜手术术3. 经经腹子宫宫肌瘤剜剜出术4. 阔阔韧带肌肌瘤、囊囊肿切除除术5. 子子宫内膜膜异位症症手术6. 单单纯外阴阴切除术术7. 子子宫脱垂垂悬吊术术或经阴阴道修补补术8. 简简单尿瘘瘘修补术术9. 宫宫颈息肉肉摘除术术、宫颈颈赘生物物电切术术10.宫颈电电灼术、冷冷冻术及及激光治治疗术11. 盆盆腔脓肿肿清除引引流术三级手术1. 子子宫扩大大、广泛泛、次广广泛切除除术2. 外外阴广泛泛性切除除及腹股股沟淋巴巴结清扫扫术3. 尿尿瘘、粪粪瘘修补补术4. 复复杂卵巢巢癌、绒绒癌根治治术5. 外外阴阴道道成形术术6. 外外阴

50、重建建术7. 腹腹腔镜下下子宫切切除术四级手术1. 盆盆腔清扫扫术2. 联联合盆腔腔脏器切切除术3. 新新技术新新项目手手术计划生育科科一级手术1. 宫宫内节育育器放置置术2. 宫宫内节育育器取出出术3. 输输卵管通通气、通通液术4. 人人工流产产吸刮术术5. 腹腹部输卵卵管结扎扎术6. 羊羊水穿刺刺术7. 绒绒毛采取取术二级手术1. 输输卵管吻吻合术2. 输输卵管造造口术3. 输输卵管成成形术4. 人人工授精精三级手术1. 阴阴道输卵卵管结扎扎术2. 输输卵管子子宫内移移植术3. 腹腹腔镜下下取卵术术4. 剖剖腹取卵卵+输卵卵管配子子移植术术5. 腹腹腔镜下下取卵+输卵管管配子移移植术四级手

51、术术1. 吻吻合血管管的自体体输卵管管移植术术2. 同同种异体体输卵管管移植术术3. 卵卵巢移植植术4. 新新技术新新项目手手术产 科一级手术1. 会会阴侧切切及会阴阴侧切缝缝合术2. 会会阴、度裂伤伤修补术术3. 古古典式剖剖宫产术术4. 引引产术5. 胎胎头吸引引术6. 臀臀位助产产术7. 常常规助产产二级手术1. 会会阴度裂伤伤修补术术2. 子子宫裂伤伤修补术术3. 子子宫翻出出复位术术4. 产产钳术5. 臀臀位牵引引术6. 人人工胎盘盘剥离术术三级手术1. 腹腹膜外剖剖宫产2. 剖剖宫产子子宫切除除术3. 晚晚期妊娠娠子宫破破裂手术术4. 毁毁胎术四级手术1. 重重危手术术2. 新新技

52、术新新项目手手术眼 科一级手术1. 眼眼睑小手手术2. 睑睑内翻矫矫正术3. 睑睑外翻矫矫正术4. 眼眼睑松弛弛矫正术术5. 双双重睑手手术6. 砂砂眼滤泡泡压碎术术、沙眼眼摩擦术术7. 翼翼状胬肉肉切除及及结膜移移植术8. 角角膜、结结膜异物物摘除术术9. 眼眼球摘除除术、眼眼球内容容剜除术术10.泪道道探通术术及泪囊囊摘除术术11.睫睫状体冷冷凝术二级手术1. 角角膜裂伤伤缝合术术2. 上上睑下垂垂矫正术术3. 眼眼睑退缩缩矫正术术4. 睑睑球粘连连矫正5. 泪泪点成形形术、下下泪点外外翻矫正正术6. 泪泪小管泪泪囊吻合合术、泪泪囊鼻腔腔吻合术术7. 结结膜遮盖盖术8. 结结膜良性性病损切

53、切除成形形术9. 一一般斜视视手术10.球内内异物吸吸出术11.板层层角膜移移植术12.白内内障囊内内、囊外外摘除术术、晶体体乳化术术、晶状状体摘出出13.青光光眼手术术14.虹膜膜切除术术、小梁梁切除术术、房角角切开术术15.简单单视网膜膜脱离手手术三级手术1. 光光学角膜膜移植术术2. 屈屈光性角角膜成形形术3. 屈屈光性角角膜光切切术4. 带带蒂皮瓣瓣、动脉脉岛状皮皮瓣移植植修复、眼眼睑全层层缺损再再造5. 眼眼睑、结结膜恶性性肿瘤切切除及成成形6. 人人工晶体体植入术术7. 玻玻璃体、晶晶状体切切割术8. 复复杂的眼眼肌手术术（麻痹痹性斜视视、眼球球震颤、眼眼外肌发发育异常常斜视等等）

54、9. 特特殊类型型的网膜膜脱离手手术（黄黄斑裂孔孔性视网网膜脱离离、巨大大视网膜膜裂孔视视网膜脱脱离、白白内障及及无晶体体眼的视视网膜脱脱离、视视网膜脱脱离伴脉脉络膜脱脱离、脉脉络膜缺缺损伴视视网膜脱脱离、视视网膜劈劈裂症的的视网膜膜脱离等等）10.视神神经管减减压术11.后极极部磁性性及球内内非磁性性异物取取出12.眶内内肿瘤摘摘除术四级手术1 眶部部巨大肿肿瘤切除除2涉及颅颅底手术术3新技术术新项目目手术耳鼻喉科一级手术1. 腭腭扁桃体体切除、挤挤切术2. 咽咽部脓肿肿切开术术3. 鼻鼻腔、鼻鼻后孔填填塞术4. 常常规气管管切开术术5. 鼻鼻甲切除除术6. 声声带息肉肉摘除术术7. 鼓鼓膜

55、切开开术8. 单单纯乳突突凿开术术9. 耳耳后骨膜膜下脓肿肿切开术术10.上颌颌窦穿刺刺术11. 耳耳前瘘管管摘除术术12.简单单的食道道异物取取出术13. 鼻鼻中膈粘粘膜下矫矫形术14.鼻鼻骨骨折折复位术术二级手术1. 乳乳突根治治术2. 鼓鼓室成型型术（型）3. 上上颌窦根根治术4. 复复杂的食食道异物物取出术术5. 外外耳道良良性肿物物切除术术6. 鼻鼻腔切开开术7. 副副鼻窦开开窗术三级手术术1. 全全耳廓外外耳道一一期成形形术2. 外外耳癌手手术3. 咽咽鼓管成成形术4. 鼓鼓室成型型术（型）5. 迷迷路切除除术6. 耳耳硬化症症手术7. 听听神经瘤瘤切除术术8. 中中耳恶性性肿瘤手

56、手术9. 上上颌骨根根治切除除术10.鼻鼻咽部闭闭锁及鼾鼾症手术术11.喉气气管成形形术12.鼻成成形术13.鼻腔腔及上颌颌窦肿瘤瘤切除14. 脑脑脊液鼻鼻瘘修补补15.气管管异物取取出术16. 喉喉部分、全全喉切除除术17. 电电子耳蜗蜗植入术术18. 鼻鼻咽纤维维血管瘤瘤摘除术术19.耳廓廓畸形矫矫正手术术20.内窥窥镜下副副鼻窦手手术21. 声声带手术术四级手术1. 喉喉、咽喉喉、食管管切除与与一期重重建术2. 喉喉全切除除后喉再再造术3. 喉喉全切除除后发音音管成形形术4. 蝶蝶鞍肿瘤瘤切除5. 鼻鼻部脑膜膜脑膨出出修补6. 经经鼻垂体体瘤切除除术7. 新新技术新新项目手手术口腔外科一

57、级手术1. 拔拔牙术2. 舌舌系带修修整术3. 口口腔颌面面间隙脓脓肿切开开引流术术4. 颌颌骨骨髓髓炎刮治治术5. 口口腔颌面面部良性性小肿物物切除术术6. 颌颌骨囊肿肿摘除术术7. 牙牙外伤结结扎固定定术8. 下下颌骨单单纯性骨骨折颌间间固定术术二级手术1. 唇唇裂修复复术、腭腭裂修复复术2. 唇唇裂术后后畸形修修复术3. 口口角歪斜斜矫正术术、唇外外翻畸形形矫正术术、红唇唇缺损重重建术4. 低低位埋伏伏牙拔除除术5. 牙牙再植术术6. 颌颌骨、颧颧骨弓骨骨折复位位内固定定术7. 腮腮腺、颌颌下腺、舌舌下腺切切除术8. 上上颌窦瘘瘘修补术术9. 颌颌骨良性性病变切切除或刮刮除术10.颞下关

58、关节成形形术11.三叉叉神经末末梢支撕撕脱术12.口口腔颌面面部海绵绵状血管管瘤切除除术13.舌部部分切除除术三级手术1. 保保留面神神经腮腺腺瘤切除除术2. 复复杂腭裂裂修复术术3. 口口腔颌面面恶性肿肿瘤切除除与重建建术4. 神神经吻合合、神经经游离移移植手术术5. 上上颌骨、下下颌骨畸畸形的手手术矫正正6. 颈颈廓清术术四级手术1. 颌颌面部复复杂大手手术如颌颌面、颈颈联合根根治术2. 侵侵犯颅底底肿瘤手手术3. 吻吻合神经经血管的的肌瓣游游离移植植手术4. 新新技术新新项目手手术肝胆外科一级手术1. 简简单开放放性胆囊囊切除、胆胆囊造口口术2. 简简单胆总总管切开开探查及及造口术术3.

59、 肝肝囊肿开开窗及肝肝脓肿切切开引流流术4. 急急性胰腺腺炎引流流手术及及胰腺囊囊肿外引引流术二级手术1. 较较复杂的的开放性性胆囊切切除术2. 较较复杂的的胆总管管切开探探查及造造口术3. 一一般胆囊囊、胆总总管十二指指肠、空空肠吻合合术4. 肝肝破裂修修补、肝肝活检及及肝边缘缘病灶切切除术5. 边边缘肝切切除、肝肝左外叶叶切除术术6. 肝肝囊肿内内引流、胰胰腺假性性囊肿内内引流术术7. 胰胰尾切除除、胰体体尾裂伤伤手术及及胰腺坏坏死组织织清除及及引流术术8. 腹腹腔镜胆胆囊切除除及肝囊囊肿开窗窗9. 脾脾切除术术10.肝动动脉结扎扎、栓塞塞及肝动动脉、门门静脉插插管、化化疗盒植植入术11.

60、 Odddi括约约肌成形形术12.经皮皮肝穿胆胆管造影影及引流流术（PPTC、PPTCDD）13. 简简单门体体断流术术三级手术1. 半半肝切除除术2. 肝肝门部肝肝胆管成成形及高高位肝胆胆管空肠肠吻合术术3. 复复杂或改改进的胆胆总管空空肠吻合合术4. 胆胆总管囊囊肿手术术5. 再再次胆道道手术6. 腹腹腔镜胆胆道手术术7. 内内镜、XX光或超超声引导导下胆石石、胆道道狭窄支支架手术术8. 胰胰十二指指肠切除除、全胰胰、胰头头切除术术9. 胰胰头部复复杂裂伤伤及胰十十二指肠肠联合伤伤手术10.门腔腔静脉分分流及复复杂门体体断流手手术11. 腹腔镜镜下肝边边缘切除除及脾切切除术四级手术1. 肝