临床病例报告培训课件

1、临床病例报告临床病例报告临床资料孙，女，28岁，已婚，仪征人。自2009年5月起反复发生肢体乏力、口齿不清、单眼失明等症状，至今共12次发病。2临床病例报告临床资料2临床病例报告第一次发病2009年05月18日（23岁）出现头痛、低热、左上肢抬举困难，约两天后左下肢乏力，拖步行走，但未再发热、头痛，于2009年05月23日住我科治疗。既往体健。入院时神经系统查体：神志清楚，答题准确，面纹基本对称，口角不歪，伸舌居中。左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，肌张力偏低，病理征阳性。右侧肢体肌力、肌张力正常，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。3临床病例报告第一次发病2009年05月18日（23岁）出现头痛、低热

2、、左实验室检查2009-05-23日扬州市人民医院头颅磁共振：1.两侧大脑多发异常信号，脑炎可能性大，建议脑脊液检查；2.右侧丘脑、胼胝体压部脑梗塞可能（较新鲜）。我院脑脊液常规：有核细胞7*106/l，潘氏试验弱阳性，生化正常范围；南京脑科医院脑脊液细胞学检查：白细胞15/ul，淋巴细胞94%，单核细胞5%，病理诊断1.轻度中枢神经系统炎症，以淋巴细胞为主。未见隐球菌。我院脑电图：异常脑电图（右侧各脑区波波明显偏多，后头部明显）。江苏省人民医院血单疱病毒抗体1（IgG、IgM）阳性，脑脊液单疱病毒抗体1（IgG、IgM）阴性。4临床病例报告实验室检查2009-05-23日扬州市人民医院头颅磁

3、共振：1临床资料诊断：单纯疱疹病毒性脑炎（急性播散性脑脊髓炎？）治疗：阿昔洛韦抗病毒、激素治疗15天，并营养神经、康复锻炼。06-10日复查脑脊液常规正常，生化无明显异常，江苏省人医血单疱病毒抗体1（IgG）阳性，IgM阴性。脑脊液单疱病毒抗体1（IgG、IgM）阴性。06月15日复查脑电图正常。当天出院，出院时神经系统查体：左上肢肌力3-4级，左下肢肌力4-5级，病理征阴性。后经积极康复锻炼，肢体肌力基本恢复正常。5临床病例报告临床资料诊断：单纯疱疹病毒性脑炎（急性播散性脑脊髓炎？）5临患者2009年第一次发病后，门诊复查头颅磁共振如下6临床病例报告患者2009年第一次发病后，门诊复查头颅磁

4、共振如下6临床病例2010.5.22 T1WI7临床病例报告2010.5.22 T1WI7临床病例报告2010.5.22 T2WI8临床病例报告2010.5.22 T2WI8临床病例报告2010.5.22 T2Flair9临床病例报告2010.5.22 T2Flair9临床病例报告2010.5.22 3DFSPGR10临床病例报告2010.5.22 3DFSPGR10临床病例报告2010.6.16MRI-T111临床病例报告2010.6.16MRI-T111临床病例报告2010.6.16MRI-T212临床病例报告2010.6.16MRI-T212临床病例报告2010.6.16MRI13临床病

5、例报告2010.6.16MRI13临床病例报告第二次发病因“口齿不清一天”入院于2010年8月19日住扬州第一人民医院。查体：Bp 110/60mmHg,神清，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。非流利性口语，听理解正常，复述差，右侧中枢性轻面舌瘫，右侧面部痛觉减退，四肢肌力、肌张力、腱反射正常，双侧病理征（-），无共济失调。14临床病例报告第二次发病因“口齿不清一天”入院于2010年8月19日住扬州临床资料口语表达信息量少阅 读视读92流利性中间型听字辨认100系列语言中字画匹配朗读100复述87理解100命名词命名100读指令执行朗读100反应命名100理解100颜色命名100填写

6、100列名100书 写姓名地址100听理解是否题100抄写听写100听辨认100看图书写100口头指令71自发书写7415临床病例报告临床资料信息量少视读92流利性中间型听字辨认100系列语实验室检查头颅MRI（10.8.19）提示左侧颞顶叶大片异常信号，MRA未见异常脑电图：两侧大脑半球慢波增多，未见棘慢波。 心脏及腹部彩超：脾轻度肿大心电图、胸片、神经传导速度均未见异常16临床病例报告实验室检查16临床病例报告2010.8.19 DWI17临床病例报告2010.8.19 DWI17临床病例报告2010.8.19 T2WI18临床病例报告2010.8.19 T2WI18临床病例报告2010.

7、8.19 T2WI19临床病例报告2010.8.19 T2WI19临床病例报告2010.8.19 MR波谱20临床病例报告2010.8.19 MR波谱20临床病例报告实验室检查血常规：WBC 2.5*109/L，N 54.5%，RBC 4.0*1012/L，Hb 98g/L，Plt 117*109/L血沉：26mm/h抗核抗体阳性；抗核抗体谱：抗SS-A阳性，抗SS-B弱阳性生化常规、凝血功能、甲状腺功能全套均正常血液传播疾病（-）21临床病例报告实验室检查21临床病例报告实验室检查2010.8.20脑脊液：无色清亮，压力120mmH2O，WBC 12*106/L， Glu 3.3mmol/L

8、， Cl- 126.9mmol/L，Pro 485mg/L脑脊液免疫全套：IgG0.08g/l，IgM0.08g/l，IgA0.001g/l 血免疫全套：IgG16.53g/l，IgM1.61g/l，TgA1.35g/l 22临床病例报告实验室检查2010.8.2022临床病例报告治疗及转归治疗：甲基强的松龙500mg 每日一次冲击5天，同时予以改善脑细胞代谢等治疗。转归：口齿不清明显好转，于2010年08月31日回我院巩固治疗 。 23临床病例报告治疗及转归治疗：甲基强的松龙500mg 每日一次冲击5天，同临床资料在我院住院期间，于2010年09月02日再次至扬州市第一人民医院查头颅MRI和

9、MRS检查结果未发现异常波峰的消失，NAA（N-乙酰门冬氨酸）和Lac（乳酸）两个主要峰值正常。09-10日至南京鼓楼医院查泪流量+角膜荧光染色试验（+），腮腺造影示级改变，考虑干燥综合症引起CNS损害。诊断：干燥综合症伴发脑脱髓鞘疾病治疗：强的松30mg qd、硫酸羟氯喹 0.2 bid、拜阿司匹林 0.1 qd、阿法骨化醇 0.25 ug qd、生理盐水100ml+环磷酰胺0.4静滴 半月一次。于2009-09-19日出院，出院时言语清楚。24临床病例报告临床资料在我院住院期间，于2010年09月02日再次至扬州市下唇腺活检：腺体组织中见极少量炎细胞浸润。25临床病例报告下唇腺活检：腺体组

10、织中见极少量炎细胞浸润。25临床病例报告第三次发病2011-02月-10日左右，患者再次出现口齿不清，无头痛，无畏寒发热，且2月14日开始出现右侧肢体麻木无力，能独自行走，有跛行.扬州市第一人民医院头颅磁共振检查：右侧颞叶、左侧枕叶及左侧内囊后脚见大片状长T1长T2信号影，部分累及皮质，周围脑实质及局部脑沟受压，考虑脱髓鞘病变。 26临床病例报告第三次发病2011-02月-10日左右，患者再次出现口齿不清27临床病例报告27临床病例报告28临床病例报告28临床病例报告29临床病例报告29临床病例报告30临床病例报告30临床病例报告治疗：生理盐水100ml+地塞米松10mg*3天，02-25日生

11、理盐水100ml+环磷酰胺0.4静滴一次，持续硫酸羟氯喹 0.2 bid、拜阿司匹林 0.1 qd、阿法骨化醇 0.25 ug qd口服。转归：2011-03-02日出院，当时口齿清楚，右侧肢体肌力恢复正常，轻微偏身麻木。继续服药：强的松20mg qd、硫酸羟氯喹 0.2 bid、拜阿司匹林 0.1 qd、阿法骨化醇 0.25 ug qd31临床病例报告治疗：生理盐水100ml+地塞米松10mg*3天，02-252011-5-27 复查32临床病例报告2011-5-27 复查32临床病例报告临床病例报告培训课件34临床病例报告34临床病例报告35临床病例报告35临床病例报告第五次发病2011-

12、10-27号左右开始出现左眼失明，伴左眼球转动疼痛，无眼红、畏光、复视，无肢体活动障碍，约5天后左眼球转动疼痛消失，仍失明。于2011-11-03日住院治疗。查体：左眼瞳孔较右侧散大，不整圆，对光反射迟钝，眼底：视神经色泽可，未见出血、渗出，颞上方边界欠清，黄斑中心凹反光存。右眼无特殊。诊断：左眼球后视神经炎治疗：甲强龙500mmg*5天，280mg*3天，160mg*3天，80mg*3天，强的松40mg qd，渐减量。转归：左眼视力明显恢复，左眼视力矫正后0.9。36临床病例报告第五次发病36临床病例报告第九次发病2012-06-11因“双下肢无力3小时”入院。 神经系统查体：神志清楚，精神

13、可，言语尚清，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，眼球运动正常。颜面感觉对称，面纹对称，口角不歪，伸舌居中，咽反射存在，咽部红，扁桃体不肿大，软腭上抬好。未检查出明确的感觉障碍平面，左侧下肢肌力3级，右下肢肌力0级，肌张力减低，腱反射减退，双下肢深浅感觉轻度减退；双上肢肌力5级，肌张力可，腱反射对称，肢体感觉无减退，左侧病理征阳性，右侧病理征可疑，共济运动协调，脑膜刺激征阴性。37临床病例报告第九次发病2012-06-11因“双下肢无力3小时”入院。 实验室检查头颅磁共振（2012-06-11本院）：1.双侧大脑半球多发异常信号，与外院前片比较，病变部位、形态、大小变化较大；2.双侧

14、筛窦、上颌窦炎症，蝶窦小囊肿。抗核抗体1:320，抗SSA+，血沉40mm/h。2012-06-16颈胸椎MR示：1 颈6-胸7层面脊髓异常信号，考虑脱髓鞘病变可能性大；2 颈4/5椎间盘变性突出。头颅CTA示：1 大脑前动脉变异? 右侧大脑前动脉优势型，左侧大脑前动脉A1纤细，远段未见明显明确显示；2 颅内血管分支较稀少；3 Willis环不完整。胸部CT正常。38临床病例报告实验室检查头颅磁共振（2012-06-11本院）：1.双侧大39临床病例报告39临床病例报告40临床病例报告40临床病例报告41临床病例报告41临床病例报告42临床病例报告42临床病例报告43临床病例报告43临床病例报告44临床病例报告44临床病例报告诊断：多发性硬化治疗：甲强龙500mmg*5天， 160mg*5天，80mg*5天，40mg*5天，强的松早30mg 晚20mg口服，渐减量。转归：右下肢肌力5-级，余肢体肌力正常。 45临床病例报告诊断：多发性硬化45临床病例报告第十二次发病2014-11-03因“突发左眼视