医院感染管理制度

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业院感管理制度目录1、医院感染管理制度 12、医院感染培训制度 23、医院感染管理会议制度 44、医院感染控制重点项目管理制度 55、传染病管理制度 66、终末消毒制度 87、医院感染消毒隔离制度108、一次性使用医疗器械、器具医院感染管理制度139、消毒药械医院感染管理制度1610、医疗器械及用品的消毒与灭菌管理制度 1711、外来器械管理制度 2012、消毒供应中心植入物管理制度 2113、医院感染病例监测制度 2214、医院环境卫生学、消毒灭菌效果监测制度 2315

2、、紫外线灯使用监测管理制度 2616、抗感染药物应用管理制度 2717、医务人员手卫生制度 2918、医务人员职业防护制度 3119、医务人员利器伤报告及处理制度34 20、医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露防护工作制度 3621、医院感染病例上报与控制制度 3922、医院感染流行暴发报告与控制制度 4123、医务人员手卫生规范制度4324、外科手术部位感染预防与控制制度 5225、导管相关血流感染预防与控制制度 5526、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 5727、普通病房消毒、隔离制度 6028、隔离病房消毒隔离制度 6229、门诊、急诊消毒隔离制度 6430、治疗室、处置室、换药室、

3、注射室消毒隔离制度 6731、产房消毒隔离制度 6832、母婴室消毒隔离制度 6933、隔离产房消毒制度保洁措施 7034、隔离待产室消毒隔离制度及保洁措施 7135、新生儿病房消毒隔离制度 7236、手术室消毒隔离制度 7337、消毒供应室消毒隔离制度 7538、血液净化室消毒隔离制度 7739、ICU医院感染管理制度 7840、口腔科消毒隔离制度 8041、血库消毒隔离制度 8142、检验科消毒隔离制度 8243、针灸科消毒隔离制度 8344、发热门诊消毒隔离制度 8445、肠道门诊消毒隔离制度 8546、洗衣房消毒隔离制度 8647、医院污水管理制度 8848、医院污物管理制度 8949

4、、医疗废物管理制度 9150、废物处理防护措施 95医院感染管理制度1.认真贯彻执行传染病防治法、医疗废物管理条例、医院感染管理办法、消毒技术规范和消毒管理办法等法律法规。2.医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级监控组织，人员配备齐全并认真履行职责。3.手术室、消毒供应室、产房、母婴同室、新生儿病房、ICU、血液透析室、急诊科、口腔科、检验科、针灸科等医院感染管理重点科室要制定可操作性医院感染制度并严格执行。4.医院感染管理科按医院感染知识培训制度定期对医院职工进行有关医院感染知识培训。5.制定合理使用抗生素的管理制度，做好监测和反馈工作。6.医院感染管理科做好医院感染

5、病例的目标性、前瞻性监测，发生医院感染的病例进行审核、登记、调查、分析。对医院感染病例在讨论分析的基础上制定整改措施，实行医院感染管理科和相关科室的双向反馈。7.发现医院感染流行或暴发趋势时，应立即向科主任及医院感染管理科汇报，医院感染管理科应立即现场调查，同时报告主管院长，医务科和相关部门。二、医院感染培训制度医院感染管理培训教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流，对全院医护技及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训，不断提高医院感染管理的道德观念，增强预防医院感染的意识和主动参加医院感染监测，控制医院感染的发生。1每年对本单位医务人员至少进行四次有关医院感染知识的普及教育工作，医务人员

6、应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗目的是掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我保护意识。2科室领导要定期安排有关医院感染知识学习，根据各专科病人医院感染发生情况及特点，分析本科医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。3提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平医院感染管理科定期组织业务学习或专题讲座，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态。4医院感

7、染管理科对医院感染管理兼职监控员(医生、护士)要定期进行业务培训，讲座与交流，由医院感染管理科介绍医院感染情况。5对医院感染知识的教育情况，随时进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行深入教育。6积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。7医院感染管理科要对特发或暴发的意外疾病随时根据有关知识和文件精神对相关人员进行紧急培训。三、医院感染管理会议制度1.医院感染管理委员会每年召开会议不少于两次。2.针对医院感染管理存在的具体问题每年召开专题会议不少于三次。3.医院感染管理科每季度组织一次医院感染管理小组会议，总结一季度工作，提出存在问题及整改措施。四、医院感染控制重

8、点项目管理制度1.严格加强对重点部门的医院感染预防与控制，包括手术部位感染、留置导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管相关性感染、血透相关感染等。2.各科室要对手术病人、留置导尿管病人、使用呼吸机病人、深静脉置管病人、透析病人分类做好登记监测，讨论分析感染原因，制定整改措施。3.各科室监测统计情况每月汇总上报院感科。五、传染病管理制度1.按照传染病防治法做好传染病防治工作。2.传染病区应远离儿科、新生儿、母婴同室、ICU等病房，设单独的出入口，工作人员与病人分别有专用出入口，各行其道。普通病房应在病区近端设隔离病房。3.传染病门诊必须做到四固定、六分开，肠道门诊设有专用厕所。4.传染病区内

9、必须严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区有明显标志，各区间无交叉。5.不同传染病应分开安置，病室门口挂隔离标志，设有专用隔离衣，严密隔离病室入口应设缓冲间，室内设有卫生间（含舆洗、浴、厕设施），各类病人在指定范围内活动，不得互相接触，不得外出。6.医务人员应定期体检和预防接种，有良好的卫生习惯，不留长指甲，不戴首饰；进入病房时按要求进行个人防护；私人物品不得带入传染病区；手部有皮肤破损时，接触患者必须戴手套；接触不同病种的病人需要更换隔离衣。7.严格执行各病种消毒隔离措施。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房。8.空气、物体表面及地面应常规清

10、洁消毒，方法详见医院消毒技术规范。9.病人出院、转科、死亡后必须进行严格的终末消毒，有详细记录和操作者签名。10.传染病区应严格分区，各区的物品应分别使用。污染医疗器械和物品均应先消毒再清洗最后消毒或灭菌。11.传染病区的纸张、票证、出院病历、病人用物均要消毒后才能送出病区。12.严格探视陪护制度，病情必须探视陪护者须经病区负责人同意，并指导他们防护和执行消毒隔离制度。13.传染病人的排泄物、分泌物等必须消毒后方可倒入厕所。传染病区的医疗垃圾和生活垃圾全部装入双层黄色塑料袋封扎密闭送焚烧炉，有详细的交接手续。六、终末消毒制度终末消毒制度是对出院、转科或死亡病人及其住过的病室和用物进行清洁消毒。

11、消1.病人的终末消毒：病人转科或出院前，需要洗澡并换上清洁衣服，个人用物经消毒处理后方可带出。病源死亡后，用棉花将其口、鼻、耳、肛门等人体与外界通道塞住，单子包裹尸体，送太平间；传染病人用0.5%过氧乙酸棉球塞住人体与外界的通道，双层单子包裹，装入双层尸体袋中，用专车直接送指定火花场。2.病房内的终末消毒： 病床单位用物：桌、椅、床、凳用含有效氯500mg/L的84消毒液擦拭，如地面、墙壁用有效氯500mg/L的84消毒液擦洗，如床单、被套等被肝炎病毒等病原微生物污染时，用含有效氯2000mg/L的84消毒液浸泡。 布类物品：一般病员出院后，更换床单、被套等布类物品送洗衣房清洗，床垫、枕芯、棉

12、絮日光暴晒6小时或紫外线近距离照射30分钟。 各种医疗用品，如湿化瓶、螺纹管、保温箱、呼吸机管道等使用后分类进行消毒，干燥保存。 病房要通风换气，必要时紫外线照射消毒。 一次性输液器、注射器用后经专人运送，进行无害化处理。 一次性卫生洁具用毕，送焚烧炉处理。 传染病人的生活用品需消毒处理，未经消毒处理不准带出病室。病人用过的诊疗用品，应按先消毒、再清洗、最后灭菌（或消毒）的原则执行。初消毒一般用含有效氯2000mg/L的84消毒液浸泡或擦拭。病人用过的一次性物品密闭送焚烧炉处理。 凡属厌氧菌菌、绿脓杆菌、破伤风等特殊病原菌感染病人用过的器械、被服均要进行双消毒，器械用毕放入2000mg/L的含

13、氯消毒剂中浸泡30分钟后进行常规清洗，最后再消毒或灭菌。被服装入感染污衣袋内送洗衣房消毒和洗涤。尽量使用一次性用品，用后连敷料装入黄色塑料袋内封扎，及时密闭送焚烧炉焚烧。七、医院感染消毒隔离制度1医护人员接触病人前后用流水洗手(用肥皂时要保证肥皂干燥)，无菌操作时应衣帽整齐。2病床应湿式清扫，坚持一床一套，用后消毒。3床头柜一桌一抹布，用后消毒。4病房地面做到每日湿式清扫。医疗废物按本院医疗废物管理制度执行。5病人住院用品、餐具、便器应固定使用，便器每周一消毒，出院时按医疗废物处理。6病人被服每周更换一次，特殊情况随时更换。7治疗室、配餐室、病房、厕所应有专用拖布，标记明显，分开清洗，悬挂晾干

14、。8病房每天按时通风，病人出院、转科或死亡后做好终末消毒处理，并做好记录。9进人治疗室、换药室应衣帽整齐严格遵守无菌操作。每天空气消毒一次，每月对空气、物表、工作人员手、冰箱内壁、呼吸机螺纹管、氧气湿化瓶生物监测一次。10换药用品一人一用一灭菌。换药时应按清洁伤口、污染伤口、隔离伤口的顺序进行。11无菌物品专室专柜存放。每天检查无菌物品有效期，用过与未用过物品严格分开，并有明显标记。12注射采用一人一针一管一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。13凡灭菌的物品应标明品名、灭菌日期、失效日期、签名、锅号、锅次，包内

15、放化学指标卡1一2个，包外贴有3M胶带。14置于容器中的无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。15碘酒、酒精瓶应保持密封，每周更换并灭菌二次，标明日期。16熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项。17连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，每日更换。 18体温表一人一用一消毒，消毒后放于清洁垫上备用。19特殊感染的器械用后均要先消毒后清洗。浸泡消毒器械一律用高效消毒剂，打开关节，全部浸没，一般感染的器械不需要先消毒。20各科室产生的医疗废物按照医疗废物分类目录分类收集，装入黄色塑料袋内，有效封

16、口，并贴有中文标签，上有科室名称、产生垃圾时间、垃圾种类及须特别说明等，有专人回收，做好数量或重量记录，并与回收人双签名。21凡用手接触或可能接触病人血液、体液、分泌物排泄物时须戴手套。22病人之间不能交叉使用仪器，在病人使用后一定要消毒清洗。23传染性引流液、体液等均需消毒后排入下水道。24传染病人应尽量使用一次性用品。所有输血输液系统应保持密闭，特殊抢救情况例外。八、一次性使用医疗器械、器具医院感染管理制度1.医院所用一次性使用医疗器械、器具必须由器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2.器械科采购一次性使用医疗器械、器具，按国家规定查验证件，证件齐全才可进货。一次性使用医疗器械、器具

17、应索取以下证件、复印件：医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证及产品制造认可证或注册登记表。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登记证。医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件），验看销售人员的身份证并索要其身份证复印件。生产企业和经营企业的营业执照。各级授权委托书原件。消毒器械需索要以下证件的复印件医疗器械经营企业许可证医疗器械生产企业卫生许可证医疗器械产品注册证及注册登记证。卫生部卫生许可证批件及其附件。 验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件生产企业和经营企业的营业执照。各级授权委托书原件。

18、3.管理要点每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识与失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次货与货的日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单位、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、注册证号和/或卫生许可证号、卫生许可证批件号，供需双方经办人姓名等。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。科

19、室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采样部门。医院发现不合格产品或质量可以产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。一次性使用医疗用品用后按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场。医院感染管理科须履行对一次性使用医疗器械、器具采购的审核及监督检查职责。九、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责对全员使用的消毒灭菌药械进行检查监督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行

20、监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、医院自配消毒药剂必须严格按照无菌技术操作技术和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。十、医疗器械及用品的消毒与灭菌管理制度1.应根据医疗器械、物品危险程度分类，选择清洗、消

21、毒、灭菌处理方法。耐高热的器械、器具与物品，应首选物理消毒与灭菌方法。2.需要消毒灭菌的医疗用品各科室使用清水冲洗后统一集中回收到供应室清洁、消毒、干燥、上油、检查、包装、灭菌、发放。3.需要消毒的医疗用品各使用科室要做到一人一用一消毒，使用后统一集中回收到供应室清洁、消毒、干燥、发放。4.特殊感染病人污染的器械、器具与物品，应先消毒，在清洗、消毒和（或）灭菌。阮毒体感染病人污染的器械、器具与物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟，再按照一般污染器械的清洗、消毒和灭菌的程序进行处理。甲类（霍乱、鼠疫）及按甲类管理的乙类（肺炭疽、SARS、高致病性禽流感）传染病病人污染的器械、器

22、具与物品，使用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于30分钟，再按照一般污染器械的清洗、消毒和灭菌的程序进行处理。5.供应室对清洗后和灭菌后的物品应做质控监测和追溯管理，保证灭菌物品合格率100%，不合格的灭菌物品不能发放。6.科室使用无菌物品前应认真检查是否合格，如有疑问应退回供应室重新灭菌。常用物品的消毒与灭菌物品消毒与灭菌法备注体温表、止血带体温计使用后，在清洁的基础上用75%乙醇或500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存。血压计袖带有污染时以清洁剂与水清洁。若被血液、体液污染时应在清洁的基础上用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊器

23、在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。开口器、舌钳子、压舌板、扩阴器 先清洁去污，擦干，再进行压力蒸气灭菌后保存备用。须一人一用一灭菌，或者是使用一次性的。氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、雾化器的螺纹管 在清洁的基础上，用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净，干燥封闭保存。遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒等感染病人污染的器具，应先使用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡30-60分钟，清水冲净，干燥封闭保存。连续使用的器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。卫生洁具的消毒采用一次性便盆、痰盂患者固定专用无菌镊、碘伏等容器在清洁干燥的基础上，采用高压蒸气灭菌每周更换灭菌

24、2次，干镊子罐4小时更换1次，必须注明启用日期、时间、开启人姓名墩布及污染地面的消毒1.采用消毒过的墩布拖地2.墩布可用500mg/L的含氯消毒液浸泡10-20分钟，然后清水洗净，凉干备用。呼吸机的消毒呼吸机主机表面日常用湿布擦拭保洁，严重污染可用75%的酒精擦拭消毒。湿化液每24小时更换一次。污染车辆和担架的终末消毒1.高强度紫外线灯照射1小时。2.500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。十一、外来器械管理制度1.手术室使用外来骨科手术器械必须从有医疗器械生产企业许可证的生产企业或有医疗器械经营许可证的经营企业租用。2.外来骨科手术器械由手术室专人接受后校对、清点并检查其性能、功能是否完好，无误后

25、做好登记，然后交供应室清洗灭菌。3.供应室接手术室交来的外来器械后，按规定要求认真清洗、灭菌，保证器械灭菌质量，做好监测。4.外来手术器械使用完毕要严格按照手术室消毒隔离制度进行术后清洗消毒，之后方可取走。十二、消毒供应中心植入物管理制度 1.手术室使用的植入物，由手术室专职护士与厂家器械商进行清点与交接。2.手术室护士清点核实无误后做好标识，送消毒供应中心，并做好交接登记。3.由消毒供应中心进行压力蒸汽灭菌，同时随锅做生物监测，待生物监测合格后方可发放。如紧急情况使用，由手术室通知供应室，并在生物监测中加用第五类化学指示物（爬行卡），第五类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应

26、及时通报使用部门。4.将无菌植入物下送到手术室。十三、医院感染病例监测制度(一)医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。(二)医院应采取前瞻性监测方法进行综合性监测。1医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存特殊情况及时汇报和反馈。2医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。3医院应开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。(三)医院应

27、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。1开展1一2项目标性监测。2监测目标应根据本院特点，医院感染的重点和难点决定。3对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。4. 应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，年终应有总结报告，监测结束，应有终结报告。(四)医院感染发病率应低于8%;清洁切口手术部位感染率低于1.5%。十四、医院环境卫生学、消毒灭菌效果监测制度1.各科室必须按医院感染管理规范要求，对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达100%，不合格物品禁止使用。采集标本方法正确，及时送检。2.手术室、产房、母婴同室、ICU、供应室无菌区、新生儿室、

28、各科处置室、治疗室和烧伤病房等重点科室每月进行一次空气、物表、工作人员手的细菌学监测，不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及致病性微生物，产房、母婴同室、新生儿室物体表面与工作人员手不得检出沙门氏菌。3.使用中的消毒剂每季进行一次细菌培养，细菌含量（100cfu/L）,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月进行一次细菌培养，不得检出任何微生物。含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测浓度一次，戊二醛浓度监测每周1-2次。专职人员每月抽查。4.科室泡镊子罐、消毒液罐每周灭菌两次，并有化学指示胶带显示灭菌效果。5.科室经高压灭菌的物品在有效期内使用，有化学指示胶带显示灭菌效果和时间。6.各科紫外线灯管强度每季

29、度监测一次，并做好日常监测和记录。7.供应室高压锅每锅进行工艺监测（包括锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者签名等），每包化学监测，每周生物监测，预真空压力灭菌器，每天灭菌前进行B-D试验，合格后方可使用，供应室灭菌后物品专室专柜存放，在有效期内发放。8.每月对血液透析室出、入透析器的透析液进行监测，当疑有透析液污染时，应增加采样点，如原水口、反渗出水口、透析液配液口等，并及时进行监测，结果符合标准才能进行透析。各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准环境类别范围标准空气物体表面医护人员手Cfu/mCfu/cmCfu/cm类层流洁净手术室，层流洁净病房1055类普通手术室、产房、婴儿室、

30、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055类儿科病房、妇产科检查室、注射室、治疗室、换药室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间5001010类传染病科及病员1515致病微生物不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。十五、紫外线灯使用监测管理制度1.紫外线灯的数量根据房间体积必须达到1.5W/的标准。2.配备紫外线灯的科室，必须建立紫外线消毒登记本，每支灯管都必须分别登记启用时间、使用时间、累计时间，并有执行者

31、签名。3.对新灯管和使用中的紫外线灯应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90W/c,使用中的灯管不得低于70W/c.如照射强度低于70W/c，应更换灯管，照射强度每季度监测一次。4.紫外线灯每周用95%酒精棉球擦拭一次并记录。5.合格的紫外线灯每次照射时间从开灯5-7分钟后计时。6.房间空气每月细菌培养一次。7.紫外线灯消毒穿透性差，故被消毒的物品不可有任何遮盖，应摊开或扶起。8.用紫外线灯进行室内空气消毒时，室内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，适宜温度范围是20-40，相对湿度应低于60%，否则应延长照射时间。9消毒空气用的紫外线灯可固定在天花板上，离地面2米（用于表面消毒距离不得超

32、过1米），照射时间30-60分钟，关灯后不应立即再开，需冷却3-4分钟离开。10.注意眼睛和皮肤的保护，勿直视紫外线灯源。十六、抗感染药物应用管理制度1医院感染管理科在医院感染管理委员会主任委员的领导下，在医院感染管理委员会的指导下，参与全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。2各科室要定期组织学习合理使用抗生素的有关知识，使医务人员及时掌握抗生素应用的新知识和动态。3监督检验科和药剂科分别履行每季一次公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。4监督、指导临床医师提高用药前相关标本的进检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用

33、药物;护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。5考核培训医务人员掌握抗感染药物合理应用的原则：(1)严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，严密观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。(2)严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。(3)制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。(4)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。(5)注重药物经济学。降低病人抗感染药物费用支出。6抗感染药物合理应用的建议：(1)已明确的病毒感染一般不使用抗感染药物。(2)对发热原

34、因不明、且无可疑细菌感染征象者不宜使用抗感染药物对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。(3)正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。(4)应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。 (5)严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。(6)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。十七、医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生规范，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下： 1、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范。 2、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手

35、与手消毒效果。 3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求： （一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房、新生儿病房等。 （二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。 （三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性病科、传染病科及病房。 4、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、重症监护病房、新生儿病房、急诊科、供应室等重点部门应采用非手触式水龙头开

36、关、流动水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二重污染。 5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 6、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。 7、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 8、每季对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。十八、医务人员职业防护制度 一、标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹

37、污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离和微粒隔离）。二、标准预防的措施（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员

38、的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（六）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：1)、用

39、肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2)、如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。医务人员工作时的一般防护工作时穿工作衣，戴工作帽和防护口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口罩后，手不触摸口罩表面）接触患者前后均认真进行手的清洁和消毒使用和处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦2分钟医务

40、人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等喷洒到时，应当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙工作时不得随意接触自己的皮肤粘膜，必要时认真洗手后或借助无菌 棉棒触摸工作结束后洗手，脱工作衣后再洗手（有条件的情况下，应洗澡更衣）十九、医务人员利器伤报告及处理制度医院职工由于职业的特殊性，在工作中被感染的机率很高，以经血液传播疾病所造成的医院感染发生率很高，因此医务人员在工作中不慎被损伤性废物刺伤、擦伤，必须采取以下应急处理措施：1、一旦被刺伤要保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，针头小心放回到利器盒。2、伤口向下，尽可能自然流出血液，相对减少受污染程度。3、同

41、时用流动水冲洗，碘伏、酒精消毒受伤部位 ，必要时去急诊室清创处理。4、立即上报防保科、院感科。5、去实验室采血检查肝三及HIV。6、调查被刺针头污染源情况，如是特殊病原体感染的人使用后的针头刺伤要做相关化验检查和做定期跟踪检查。7、如被乙肝病人污染的针头刺伤，最好在8-24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，和乙肝疫苗。未接种过乙肝疫苗和接种后无反应者，应重新进行乙肝疫苗程序接种。8、如被HIV污染的针头刺伤，要按HIV预防方案用药，给药时间最好在刺伤后1-2小时内，并用完一个疗程（一个月）。避免损伤性废物刺伤的方法：1、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要操作。2、用过的针头及尖锐物品应弃于耐

42、刺的硬壳防水容器内，该容器放于方便使用的地方。3、接触被血液、体液、分泌物污染的物品时应戴手套、帽子、口罩、必要时穿防护服。4、收集处理医疗垃圾时，按要求佩戴防护用品。5、锐器无论使用与否均按损伤性废物处理。6、禁止手持针等锐器随意走动。7、禁止将针等锐器物徒手传递。8、禁止针等锐器物脱帽。二十、医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露防护工作制度 医务人员预防HIV、HBV、HCV感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施： 一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： （一）医务

43、人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 （四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 （五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用

44、针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。 二、发生职业暴露后的处理措施医务人员发生HIV、HBV、HCV职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： （一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗干净。 三、医务人员反生HIV

45、、HBV、HCV职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生HIV、HBV、HCV职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。 五、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防用药应当在发生HIV、HBV、HCV职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。 六、医务人员发生HIV、HB

46、V、HCV职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对HIV、HBV、HCV抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录HIV、HBV、HCV感染的早期症状等。 七、医疗卫生机构应当对HIV、HBV、HCV职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：HIV、HBV、HCV职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有HIV、HBV、HCV的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。 八、各科室应当及时将发生HIV、HB

47、V、HCV职业暴露情况上报感染办，医疗卫生机构每半年将本单位发生HIV、HBV、HCV职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。二十一、医院感染病例上报与控制制度科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染病例的上报与控制工作，出现医院感染散发病例时，经治医师及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填卡报告医院感染管理科。每月5日前报告上月医院感染月报表。科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，进行微生物学培养、药敏试验，根据药敏试验结果使用抗生素，采取有效控制措施。如发生医院感

48、染的病人又出现新的部位感染或在感染部位已知病原菌的基础上又培养出新的病原菌应按新的一次感染病例上报。凡因医院感染导致直接或间接死亡病例，均应进行有关感染因素的死亡原因分析并有记录。各临床科室遇下列情况，必须立即报告科主任及医院感染管理科。(1)发现的医院感染病例属于传染病。(2)同一病区或病房发生同种感染病例超过2例。(3)新生儿发生医院感染。(4)某种感染症状或体征在临床大量出现时或感染与某种诊疗措施、特殊环境有密切关系时。检验科发现下列情况立即报告科主任及医院感染管理科。(1)检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本中分离出。(2)某一病区内，某些常见感染菌的分离率在短时间内明显增加

49、。(3)发现新的耐药菌株或多重耐药。(4)发现罕见感染病原菌。专职人员接到临床科室和检验科报告后要认真进行现场调查，确定有无暴发倾向，及时采取控制措施。经调查证实为医院感染流行暴发时，医院感染管理科必须进行流行病学调查，采取控制措施，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人;医院应于12小时内上报至卫生行政部门，确定为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定进行管理。二十二、医院感染流行暴发报告与控制制度(一)医院感染流行、暴发的报告：1出现医院感染流行、暴发趋势时，发生5例以上疑似医院感染或3例医院感染暴发，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长和医务科，并上报县卫生局和疾控中心。2主管院长接到报

50、告后，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于2小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于2小时内报国务院卫生行政部门。4确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定进行报告。 (二)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 1临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为，证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染

51、一般发病水平，则证实有流行或暴发。查找感染源;对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。二十三、医务人员手卫生规范制度1 范围 本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、

52、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。 本标准适用于各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 GB 5749 生活饮用水卫生标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 31 hand hygiene 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 32 洗手 handwashing 医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手

53、部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。 33 卫生手消毒 antiseptic handrubbing 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 34 外科手消毒 surgical hand antisepsis 外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 35 常居菌 resident skin flora 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。 36 暂居菌 t

54、ransient skin r flora 寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。 37 手消毒剂 hand antiseptic agent 用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。 371速干手消毒剂 alcohol-hand rub 含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。 38 手卫生设施 hand hygiene facilities 用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 4 手卫生的管理与基本要求 41

55、 医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 42 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。 WS/T313-2009 43 医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。 44 手消毒效果应达到如下相应要求： a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2 b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2 5 手卫生设施 51 洗手与卫生手消毒设施 511 设置流动水洗手设施。 512 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、

56、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。 513 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。 514 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。 515 应配备合格的速干手消毒剂。 516 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。 517 卫生手消毒剂应符合下列要求： a）应符合国家有关规定。 b）宜使用一次性包装。 c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。 52

57、 外科手消毒设施 521 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。 522 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。 523 应配备清洁剂，并符合513的要求。 524 应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。 525 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。 526 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。 527 应配备干手物

58、品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。 528 应配备计时装置、洗手流程及说明图。 6 洗手与卫生手消毒 61 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 62 在下列情况下，医务人员应根据61的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d）接

59、触患者周围环境及物品后。 e）接触患者周围环境及物品后。 f）处理药物或配餐前。 63 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒： a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 64 医务人员洗手方法，见附录A 65 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法： a）取适量的速干手消毒剂于掌心。 b）严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。 c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 7 外科手消毒 71 外科手消毒应遵循以下原则： a）先洗手，后消毒。 b）不同患者手术之间、手套破

60、损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 72 洗手方法与要求 721 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 722 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 723 流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。 724 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 73 外科手消毒方法 731 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术