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文档简介

1、门急诊病历书写规范1 Women and Childrens Hospital文件名称门急诊病历书写规范版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-S-2016-024总页数共2页制定部门病案管理办公室生效日期1目的规范门急诊病历书写，提高门急诊医疗服务质量。2范围医院科室部门、员工、医学学员、患者、来访者。3定义门急诊病历：是患者在医疗机构门诊、急诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断及处理意见等记录。4内容4.1门急诊病历书写要求按照山东省病历书写基本规范（2010版）执行。4.2除执行山东省病历书写基本规范（2010版）外，我院对门急诊病历

2、书写作以下补充规定：4.2.1门诊病历：4.2.1.1患者筛查评估内容填写完整，无空项，具体要求按照患者评估制度执行。4.2.1.2会诊记录：4.2.1.2.1申请医师记录内容：包括患者病情摘要及申请会诊目的。4.2.1.3与本次就诊相关的辅助检查结果应记录于门急诊病历中。4.2.1.4当患者接受的检查及（或）诊疗服务需要等待或延迟时，相关信息记录于门急诊病历中，具体要求按照延迟服务管理制度执行。4.2.1.5根据患者的实际需要进行相应内容的健康教育，并记录于门诊病历中，具体要求按照患者及家属健康教育制度执行。4.2.1.6患者离院时医师评估患者交通需求并记录于门诊病历中。4.2.1.7需收入

3、院的患者应在门诊病历中书写入院指征及诊疗计划，诊疗计划包括：入院后建议的治疗、预期的治疗结果、预期治疗费用。4.2.2门诊病历小结：4.2.2.1适用范围：患者在我院第2次及以上就诊时显示。4.2.2.2内容：患者基本信息、既往就诊科室、过敏史、手术史、既往诊断、既往用药。4.2.2.3工作程序：4.2.2.3.1当医师于门诊诊治时，电脑显示门诊病历小结，医师确认。4-2.2.3.2门诊病历小结作为门诊电子病历的一部分，随时查诲。4-2.3急诊病历：4.2.3.1记录患者的分诊时间、接诊时间、就诊结束时间。4.2.3.2记录患者分诊信息，具体包括：生命体征、SP02、疼痛评分区、分诊人员姓名等。4.2.3.3记录患者治疗后的结论及离院时状况，如输液反应、过敏反应、治疗后症状是否缓解或加重等内容。4.2.4留观病历：4.2.4.1入室记录、首次病程记录、

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