超声引导竖脊肌平面阻滞

1、超声引导竖脊肌平面阻滞副标题第1页序言适应症：肋骨骨折、背部、胸壁手术镇痛；注射位置：将局部麻醉药注射到竖脊肌深面、横突表面，以取得头、尾几个椎体节段扩散；超声探头：线阵探头或凸阵探头均可；神经阻滞针：22G，5-10cm短斜面针；局麻药容量：20-30ml。第2页解剖功效解剖“竖脊肌”是由一组肌肉组成，由外到内依次为髂肋肌、最长肌和棘肌。它们位于脊柱两侧，从颅骨延伸到骨盆和骶骨区域，从棘突到横突，并延伸到肋骨。在沿着脊柱头、尾走行过程中，竖脊肌肌群会改变它们大小和形态。作为“关键”肌群一部分，竖脊肌主要功效之一是维持脊柱稳定性。第3页解剖神经支配脊柱背区感觉神经支配，起源于第一颈椎（C1）到

2、第五腰椎（L5）脊神经背支，而T1-T12胸神经腹侧支延伸为相对应肋间神经支配前外侧胸壁和腹壁。第4页解剖基本事实：竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是最近几年新创造区域阻滞技术，现在依旧没有界定其明确适应症。一样，其作用机制尚不完全清楚；一些研究表明，局麻药经过肋横突孔向前扩散到椎旁间隙可能是其作用机制之一，其实呢，局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经后支可能是其主要作用机制第5页超声解剖当超声探头置于T5水平旁正中矢状位时，横突显示为扁平高回声骨性结构，其下方为声影，横突表面纵向低回声结构从浅至深依次为斜方肌、菱形肌和竖脊肌。第6页感觉和运动阻滞神经

3、阻滞作用机制与局麻药分布并不一致。相关研究表明，ESPB后局麻药向头、尾方向扩散，主要浸染脊神经背支，极少扩散到脊神经腹侧支和肋间隙。药液能否扩散到椎旁间隙及交感神经链也备受质疑。第7页感觉和运动阻滞脊神经背支含有内脏运动、躯体运动和感觉信息，往返于背部皮肤和背部深层肌肉之间。因为局麻药头、尾扩散节段不确定性，阻滞范围和镇痛效果也是改变。第8页体表定位和患者体位患者能够坐位、侧卧位或俯卧位。经过超声定位第一肋，然后依次向下计数，定位要阻滞节段即可。或参考背部骨性标志及相对应椎体节段，以此确定所需阻滞节段。温馨提醒：考虑到局麻药以头、尾方式扩散；靶向横突（即阻滞节段水平）应选择手术所需镇痛范围中

4、间节段第9页体表定位和患者体位Vertebra prominens C7：C7棘突（C7椎体特殊性是棘突专长而粗大，末端不分叉，临床上常作为定位标志）；Scapula spine T3：肩胛冈约平对T3；Inferior angle of the scapula T7：肩胛下角约平对T7（或平对第7肋间隙）第10页阻滞技术扫查方法定位要阻滞节段横突后，将超声探头旁正中矢状位放置，距脊柱中线（棘突）约2cm，并优化超声成像。基本事实：在较高胸椎节段，比如，T5以上，横突上方有三层肌肉，分别是斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在胸椎中下段，只能看到斜方肌和竖脊肌。第11页阻滞技术RM：菱形肌S+LT+IC：

5、棘肌+最长肌+髂肋肌（竖脊肌并列三个纵行肌柱）第12页阻滞技术通常，肋骨横突复合体超声图像为一扁平高回声线，后方有声影。注意矢状位放置超声探头实施ESPB时，胸膜普通观察不到（有时候比较含糊）。第13页阻滞技术TP：横突；A：前；P：后PVS：椎旁间隙；CR：颅，CD：尾；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；Erector spinae：竖脊肌第14页提醒假如超声探头放置太靠近脊柱中线（偏内侧），此时超声中出现平坦高回声线性结构为胸椎椎板。此时应固定超声探头，慢慢地向外侧滑动以显示横突图像。当超声探头放置太偏外侧时，此时出现圆形高亮结构为肋骨，两肋骨中间深面高回声结构为胸膜。

6、此时应固定超声探头，迟缓向脊柱中线滑动以显示横突图像。第15页提醒图A.超声探头放置太靠近脊柱中线。图B.ESPB超声探头正确放置位置。图C.超声探头放置太偏外侧。ESP：竖脊肌； A：前；P：后；Pleura：胸膜； Lamina：椎板；PVS：椎旁间隙； CR：颅，CD：尾；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌； TP：横突；Rib：肋骨；第16页注射步骤 注射步骤平面内技术从头侧进针，直到针尖顶到横突。注射1-3ml局麻药进行水分离，以确定注射平面是否正确，正确注射平面应该是竖脊肌深面、横突表面（注射药液时竖脊肌被药液顶起即可）。注射容量为20-30ml。第17页注射步骤

7、平面内技术进针，进针路径头侧朝向尾侧，脊神经穿行于胸椎旁间隙，并发出脊神经背支，背支继续向背侧穿行并支配背部肌肉和皮肤。PVS：椎旁间隙；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；TP：横突；Rib：肋骨；Spinal nerve：脊神经；Erector spinae：竖脊肌；Dorsal ramus：脊神经背支；Ventral ramus：脊神经腹侧支第18页局麻药选择ESPB是筋膜间隙阻滞，所以，阻滞成功原因取决于注射在正确筋膜间隙：即竖脊肌和横突之间，同时给予满足手术区域镇痛所需充分局麻药容量。通常使用长期有效局麻药单次注射或经过置入导管连续输注连续镇痛。第19页局麻药选择第20页小结胸段水平ESPB可选择高频线阵超声探头，而腰段阻滞或者肥胖患者选择低频凸阵超声探头更为适当，主要原因在于竖脊肌可能较深（深度4cm）。假如能观察到清楚胸膜，证实超声探头放置太偏外侧，应向内侧滑动，直到横突显示，而此时胸膜显示不清或看不到。谨记：ESPB是一筋膜间隙平面阻滞，所以容量