鞘内镇痛药物治疗课件

1、鞘内连续输注系统植入的临床应用浙医一院 余超 目录定义&意义适应症IDDS植入手术IDDS药物应用IDDS 并发症可能一 定义和分类鞘内镇痛椎管内可植入式药物输注系统 IDDS植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。 分类导管皮下隧道导管皮下隧道导管+port全植入式鞘内镇痛装置可植入药泵可植入输注港阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛鞘内/硬膜外阿片类药物 可乐定

2、局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药WHO 三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.硬膜外药物输注系统吗啡不同给药途径比较鞘内药物输注的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80.Paice JA. Intraspinal morphi

3、ne for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80. 三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵的维护与管理流程适应征手术知情同 意 书患者准备物品药品准 备PCA设定伤口护理患者评估药物选择与 计 算药物配方并发症处 理其他准备伤口维护自我评估PCA泵示教健康教育更 换蝶形针更换药盒自我观察PCA鞘内镇痛知 情同意书疼痛评估耗材更换远程维护1.患者准备：血常规、凝血机制无异常；脊柱MRI检查：穿刺部位无肿瘤侵犯或椎体及附件破坏导致穿刺受限，椎管内无占位性病变，脑脊液回

4、流通畅。术前告知患者可能出现的并发症及副作用，签署特殊治疗知情同意书、特殊耗材使用知情同意书、镇痛装置使用知情同意书2)IDDS植入技术术前准备术前准备：2.测试试验：对植入IDDS系统的患者植入前应常规行鞘内吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗室内，常规蛛网膜下腔22G细针穿刺，穿刺成功可见见脑脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。未曾使用阿片类药物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用强阿片类药物的患者可一次注入24小时口服计量的400-600分之一的剂量。2)IDDS植入技术术前准备测试流程表4 建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不

5、必要因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。同时，以往认为只有预期寿命大于3个月的患者才考虑IDDS植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入IDDS，但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。3.手术准备：鞘内药物输注系统植入术应在万级以上非污染手术室进行。导管植入须有C型臂X光机或DSA引导。4.装置准备：原则上，IDDS的植入应有备份装置，放置因装置故障导致手术中断或停止。2)IDDS植入技术术前准备3)手术操作1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；Prse

6、ntationstitel2、常规L2/3或L3/4腰穿，脑脊液自由流出，特殊情况高位穿刺3)手术操作蛛网膜下腔穿刺： 建议采用一种较浅的旁正中位斜穿方法。皮肤进入点应与椎弓根平行，距正中线约1-2cm，在目标椎板间隙之下约1-1.5脊突水平。3)手术操作Prsentationstitel3、放射影象引导下置入鞘内导管；3)手术操作皮下隧道与皮下囊袋：在手术前识别和标记的PUMP位点准备皮下囊袋。埋入深度不得超过2.5cm，否侧会影响体外程控；囊袋定位应远离：上髂嵴、胸廓、腰带线等，尽量减少患者不适，同时避免与当前或将来的手术位点或辐射治疗位点冲突。要在输注泵位点导入足够长的导管，使在输注泵后

7、有完整的1-2个导管圈。IDDS植入技术3)手术操作Prsentationstitel5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；3)手术操作Prsentationstitel6、皮下隧道，连接导管及泵体；3)手术操作4)药物选择：2012版本专家共识第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案，伤害性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。表1 2012 PACC共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案注：吗啡和齐考诺肽是美国FDA批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡+布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。表2 2012 PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度6)关于并发症药物相关并发症：6)关于并发症混合用药可能带来的并发症：鞘内用药和鞘内联合用药应严格遵循相关法律、药典、和说明书的规定，无菌不含防腐剂或赋形剂，药物PH值或渗透压接近脑脊液生理值。鞘内联合用药药物之间应不会发生化学反应。IDDS系统制造商于2012年11月发表了 “医学装置安全紧急通告”，不推荐在其生产的IDDS系统使用未经批准的药物。迄今为止，经FDA批准可用于美敦力IDDS系统的药物包括：不含防腐剂鞘内注射用硫酸吗啡（中国