勐腊县勐满口岸医院

1、PAGE PAGE 12勐腊县勐满口岸医院2017年医疗服务及医疗质量管理实施办法 党的十八大五中全会提出“健康中国”目标，我国将在第十三个五年规划后的2020年实现小康社会，医疗改革对我们提出了更高要求。无论是重组还是兼并、转型，医疗质量管理始终是医院一个永恒的核心主题。只有我们自己把自己锻造成技术精湛，品德一流，综合素质优良，团队精神精良，凝聚力强大的队伍，才能把医院建设成为人民群众的健康卫士家园和堡垒，只有在医院领导的坚强领导下，通过各科室的共同努力，才能建立正常严谨的医疗工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展，逐步实现目标。2017年医

2、院将依据医疗质量管理办法相关规定，加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制，保证医疗安全。 （一）建立完善医疗质量管理和考核组织1、建立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确二级乙等医院医疗、医技、药剂质量管理目标和质量考评标准。修订完善适合口岸医院发展的医疗质量管理办法，加强核心制度的落实。各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、或责任心较强的师、士担任。负责执行医疗卫生法规、条例、规章制度、技术操作规范，协助质量考评。2、设立医院医疗质量管理考评组 医院设立由院长、业务副院长、医务科、院办、临床主治医师共同负责的考评组，对

3、科室主任管理和医技人员的综合素质进行督导考核，帮助科室改进提高。（二）放权科主任，落实科室管理责任制，提升科主任主动管理、目标管理、质量安全管理意识 对医院科室管理放权给科主任，让科主任真正成为科室第一责任人。科室管理权、效益分配权，放权不仅是对科主任的尊重和信任，更是促进科室科学发展的基本保障。 科室主任对科室的发展和专科建设要有明确目标，设计科室发展规划，逐步实现科室具有鲜明特征的技术水平和人才梯队。依据医务科年度计划安排，在医疗质量管理及持续改进上有创新，在医疗技术水平上有提高，在医疗安全上有保证措施，在效益提升上有明显效果。在效益分配上，按照医院管理方案，奖勤罚懒，多优多劳者重奖，由科

4、室主任权衡分配。考评组每年年底对科室主任的管理综合考评，特别优秀的科室给予重奖。 （三）注重全面质量管理教育 增强医疗质量优质意识，建立系统的医技人员管理测评细则和奖惩机制 医疗质量管理委员会要注重对全体医技人员进行质量管理意识教育，根据相关卫生法律法规、规章制度、操作规范和等级医院标准每一年度制定工作学习计划。通过医疗质量管理和综合业务管理，全面规范落实病历书写、处方书写、核心制度、患者安全、三基三严、分级诊疗、岗位职责、医德医风、继续教育、专科建设、工作纪律等各项工作。使每个专业技术人员的思想上树立牢固的质量意识，专业技术水平胜任本职岗位。利用医疗质量管理工具，督导科室对各种质量指标完成做

5、好计划、实施、登记、收集、统计、分析，定期反馈，对存在问题提出整改意见。各科要建立完整的质量记录，做好查对、签收、随访、改进。 通过医疗质量管理委员会的检查考评，结果与科室、个人效益工资，职称晋升，年度考核，劳动聘用等挂钩。与干部选拔和任用结合。科室和个人获得的奖励可以自由支配。科室管理和个人考核实行“医疗安全”管理单项一票否决制。 科室管理和医技人员考评细则（一）临床科室业务管理考评细则 总分100分 科室管理测评项目包括医疗质量管理和综合业务管理。具体考核如下：医疗质量管理：病历质量 20分 病历质量按照病历书写基本规范要求，做到客观、真实、及时、准确、完整、规范。病历书写内容完善，版本格

6、式符合要求，病案首页启用新版本。全部病种可以进入临床路径的必须进入。上级医师要认真履行指导下级医师的职责，对下级医师的处方、病历履行签字义务。病历考核每个月对病历检查一次，每个住院医师检查三份，二份归档病历，一份运行病历。可以进入临床路径而没有进入的按等外病历处理。甲级病历一份奖励1 分，乙级病历一份扣2分，等外病历一份扣5分。 处方质量 10分 处方考核按照处方管理办法执行，每月每人检查20张处方，不合格一张扣0.2分，处方合格率低于95%，每减低1%扣1 分。核心制度 20分 医疗核心制度是医疗安全和质量的保障性制度，每一字每一句都是用血的教训总结出来的，每一个医务工作者都必须牢牢铭记于心

7、。根据勐腊县口岸医院医疗护理核心制度手册，医务科将根据科室情况每月逐一落实十八项核心制度。科室主任对核心制度核查落实要做到经常性、长期性、有效性；把十八项制度的教育做实、做到位。对每项制度的学习有记录，有风险分析，有改进措施。无学习记录不得分，做的不好酌情扣分。核心制度将在科室晨会上逐一落实，人人知晓，有记录、有分析、有改进、有总结。每季度考核一次，不合格者一人次扣1 分。患者安全 10分按照二级综合医院考评实施细则患者安全要求，认真做好查对制度，识别患者身份；确立在特殊情况下医务人员与患者有效沟通的程序步骤；确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手卫生规范，落实医院

8、感染控制的基本要求；加强特殊药品的管理，提高用药安全；规范临床危急值报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；积极妥善处理医疗安全（不良）事件。科室主任对各项工作有明确认识，制度落实核查到位，真正的防止医疗事故发生。每月检查落实情况，做的不好无记录不得分，做得不认真规范酌情扣分。 三基三严 10分 三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。旨在通过“三基三严” 培训，提高医务人员业务素质，强化业务基础知识，进而提升医疗质量。 细则规定：根据卫生部要求“三基”培训为全员培训，各级医疗卫生技术人员均应参加，“三基”考核必须人人

9、达标。确实把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医院成立以业务副院长为责任人的医院“三基三严”培训考核组，医务科具体负责制定计划和课件。主治医师每人每年度完成基本知识2 个课件教学。科室主任制定出本科室基本知识学习计划、内容。考核分二级进行，科室培训与考核和院级培训与考核。医院有针对性的进行急诊、急救知识的集中培训，参加人员为全体医疗卫生技术人员，每年举办1-2次。基本知识考试不及格一人次扣1 分，基本技能考试不及格一次扣1 分，考试成绩前三名分别奖励绩效分5分 4分 3 分。医务科建立医疗技术人员“三基三严”培训档案，考核成绩将与执业医师注册挂钩，成绩不合格者，不给予申报执业医师

10、注册及复注。6、医疗质量及持续改进 5 分 医疗质量及持续改进工作要遵循医疗质量管理办法和二级综合医院评审标准实施细则要求开展。医务科对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。科室主任必须明确本科室持续改进评价要点，特别对存在重大隐患问题做好分析评估，熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价；根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本科室医疗质量基础数据。有持续改进计划、实施、检查、改进，做好持续改进工作。

11、科室主任对医疗质量管理办法及医疗质量管理工具不熟悉一人次扣1分。特殊重点医疗问题不能持续改进扣1 分。不能利用医疗质量管理工具做好持续改进工作酌情扣分。综合业务管理：医院方案落实 2分 医院管理方案是经过全体职工代表大会讨论通过的重要管理方案，是全面管理医院的根本保证。科室全体员工都应该明白遵守，科室主任要对此认真组织学习讲解，使每个职工都清楚自己的行医行为和履职行为有权益有约束。科室主任对管理方案每年组织学习2次，年头一次，年中再学习一次。特别是科室有新进人员时的补充学习，要有记录。（少一次扣1分，新进人员未学习一人扣1分）岗位职责 2分医技人员要熟知熟记岗位职责，做到心中有责任，行动有准则

12、，努力有方向，对存在问题有改进态度和措施。岗位职责不明确一人次扣1 分，不能熟记熟背酌情扣分。 医德医风 2分 医技人员必须牢记职业道德规范和医德医风规范， 接待患者：要起立微笑、问好，安排患者就坐，医生再坐下。就医指导：耐心听取患者陈述，对不知道就医程序的患者细致指导，对缺乏医疗疾病知识的患者做健康教育。诊疗服务：处置患者疾病做到专业，询问查体做到认真，诊断治疗准确，注意事项说明，用药安全，资料记录规范完整。护送患者：处置完毕，安排随访，饮食指导，面带微笑， 起立护送患者。做的不好一次（一项）扣0.5分。 继续教育 2 分 医学继续教育是执业医师法所规定终身教育的措施，对医务人员不断更新的医

13、学知识掌握应用或淘汰最有效的知晓途径。根据医院不同级别、职称对个人有具体要求，完成并取得学分认证。科室主任和上级医师要组织低年资医生进行疑难病例讨论和基本知识学习，积极参与医务科教学、网络多媒体教学学习，以取得自管学分。年终不能完成学习，学分及认证不合格一人次扣1 分。分级诊疗 3 分 根据国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570号、云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见、云南省分级诊疗考核评价实施方案、云南省分级诊疗考核评价指标（县级医院），我院制定了分级诊疗实施方案，科室主任要充分认识分级诊疗的重要意义，有认识、有安排、有程序，规范做好转诊工作；明

14、确上转或下转病情条件，既做到合理分级诊疗，又要防止医疗事故发生。积极做好政策宣传及费用比例告知义务，建立绿色通道，掌握远程会诊和医疗卫生信息系统应用。分级诊疗工作不规范扣1 分，转诊不规范视具体情况酌情扣分。抗菌药物管理 3 分 根据抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物临床应用指导原则， 我院规范了非限制使用和限制使用药物名单，科主任要对本科室经常使用的抗菌药物分类指导使用，限制使用级药物在处方和医嘱上必须有主治医师签字或盖章。住院医师特殊情况使用必须征得主治医师同意，并由主治医师及时签字。处方发现不合理使用抗菌药物一次扣0.2分，医嘱不合理使用一次扣0.5分，主治医师没有签字或签字不及时扣0.

15、2分。2017年抗菌药物使用考核全部启用合理用药指标。科室发展及专科建设 3分 科室主任对科室的发展和专科建设要有目标和规划，逐步使科室形成布置合理，流程规范，功能齐全，患者就医感受良好的医疗服务场所。 在技术水平提升和重点专科建设有决断意识，形成独具特色的专业技能科室。心内科、中医康复科要尽快达到州级重点专科标准。其他科室专科技术要达到本地区领先水平。在人员培训和规陪、进修上有长远意识，争取五年内形成合理的人才梯队。科主任接受任务和安排工作有针对性，对存在问题有发现和分析，及时与院领导、医务科沟通，变被动管理为主动管理，逐渐形成有科室特色的管理模式，并能将优良的传统经验传承下去。考评组对科室

16、主任的工作记录进行检查，对科主任管理的能力帮助指导，逐步提高。通过系统性、科学性、总结性、规范化管理，使科室管理做到有目标、有计划、有措施、有动力、有激励、有成效。此项考核视具体情况酌情扣分，有良好成绩的加2分。14、用严明的工作纪律，保证良好的工作形象 2分依据医院管理方案，工作纪律要求在上下班不迟到早退，不脱岗，工作服、帽子、鞋子、头花、胸牌佩戴整齐，上班时间不得用手机、电脑购物，玩游戏，看影像视频，发现一次按方案处罚。科室无违纪行为得2 分，发现一次扣0.5分。 登记本管理 2 分 门诊登记本、出入院登记本、发热登记本、传染病登记本、转诊登记及其他各类登记本，报告卡都要按照上级要求规范填

17、写上报，以保证信息的收集完整。疫情实行首诊医生负责制，疫情不得漏报、迟报、谎报。登记本漏写、错写一处扣0.1分，疫情漏报、迟报、谎报一次扣0.5分。工作业绩 3分 科室在保证医疗安全和医疗质量不断提升的前提下，要在管理中促进业绩提升，医疗行为不违反医保规定，合理有效降低医疗成本，提高利润空间，保障优质优绩。医院不再核给科室经济指标，考评组对科室的工作业绩考核体现在工作量指标，即：门诊人次、住院人次、急诊人次、手术台次，病床使用率、病床周转率、平均住院日，药品比例、人均次费用、满意度、病人投诉等方面。科室主任要带领科室成员积极完成医疗任务，保证基本工资、绩效、津贴合理归位。日均门诊人次内科30人

18、、外科20人、妇产科15人，每低一人次扣0.1分，每超一人次加0.1分。日均住院人次内科40人、20人、妇产科20人，每位住院医师管理病人6-8 人。每低一人次扣0.2分，每超一人次加0.3分。外科、妇产科手术台次每月10台次。年终对病床使用率75%、病床周转率20次、平均住院日12-15天，药品比例55%、人均次费用150元、满意度95%、无病人投诉的科室分别奖励2 分。比例不符每一项扣0.5分，扣完扣倒分。病人投诉一次扣1 分。不能保证基本工资、绩效、津贴合理归位酌情扣分。其他工作 2 分 开展新技术新项目加1 分。发表国家级论文一篇加1 分，省、州级论文一篇加0.5分。见义勇为加1 分。

19、有特殊贡献加1 分。其他优秀项目酌情加分。（二）辅助科室、护理 药剂科 分院相关业务管理考评细则 100分 辅助科室、护理、药剂科、分院业务考核有上述相同的项目原则是一样。不同项目考核如下：1、检验科相关业务项目 各项检查结果必须参加省质控，合格率95%,报告单书写准确率100%,输血项目不得出现任何差错。危急值报告及时准确，签字交接规范。贵重医疗仪器维护良好，有档案，存在问题及时改进。安全规程和剧毒药品管理规范，有记录。出现重大差错扣1 分，不规范行为酌情扣分。 2、影像科：报告结果合格率90%,报告单书写准确率100%，危急值报告及时准确，签字交接规范。贵重医疗仪器维护良好，有档案，存在问题及时改进。保证患者检查时安全不出现意外。出现重大差错事件扣1 分，不规范行为酌情扣分。 3、护理组：病历中的护理文书齐全，书写规范，护理分级责任清楚明白。执行医嘱准确及时无