心系病证概说和鉴别诊断

1、 心 系 病 证概说和鉴别诊断【概说】 心系病证是指在外感或内伤等因素影响下，使心的生理功能失常和病理变化所引起的一类病证。心系的病理表现主要反应在血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。 心的病理变化主要有虚实两个方面： 虚证：有气血阴阳亏损。 实证：痰、饮、瘀阻滞及火邪扰心， 根据心的生理功能和病机变化特点，心系常见的病证有：心悸、胸痹、不寐、癫狂、痫病、痴呆、厥证等病证。 此外，其它脏腑病变也常累及于心，在临证时当联系参考。 心病的治疗原则，必须针对血运失常或神明失主的主要矛盾，兼顾本虚标实，给予祛邪、扶正，宁心安神，促使阴阳气血平衡。第一节 心悸【概说】 一、概念 心悸是指病人自觉心中悸动

2、、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。 二、沿革 （一）内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但在灵枢.经脉有：“心中澹澹大动”（澹，“淡”音，“澹澹”，不安貌），灵枢.本神有：“心怵惕”，素问.平人气象论有“左乳下，其动应衣，宗气泄也”的类似心悸的描述，已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。 素问举痛论云：“惊（“惊”指受惊。）则心（悸动）无所倚（“倚”指依靠、依附），神

3、无所归（“归”指归宿），虑（“虑”指思虑）无所定，故气乱矣”。 素问痹论亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” （二）金匮要略和伤寒论提出心悸的病名. 病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。 脉象表现为结、代、促脉等。 提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 （三）伤寒明理论悸提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。 （四）丹溪心法惊悸怔忡提出责之虚与痰的理论。 （五）医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃

4、惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。” （六）医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡。 三、讨论范围 各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。【病因病机】 一、病因 （一）体质素虚 禀赋不足，素质虚弱，或久病失养耗伤心之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养。 （二）饮食劳倦。 嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿蕴热化火生痰，痰火上扰心神。 劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足致心血虚少，心失所养，神不潜藏。 （三）七情所伤。 平素心虚胆怯

5、，突遇惊恐忤犯心神。心神动摇，不能自主。 长期忧思不解心气郁结，阴血暗耗，不能养心。 或化火生痰痰火扰心，心神失宁。 （四）感受外邪。 风寒湿三气杂至，合而为痹痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻。 风寒湿热之邪，由血脉内侵于心耗伤心气心阴。 温病、疫毒可灼伤营阴，心失所养。 （五）药食不当。 药物过量或毒性较剧耗伤心气，损伤心阴。 用药失当，如补液过快、过多心脏功能失调，气血阴阳紊乱。 二、病机 （一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 心之气血不足心失滋养，搏动致乱。 心阳虚衰血脉瘀滞，心神失养。 肾阴不足不能上制心火，水火失济，心肾不交。 肾阳亏虚心阳失于温煦

6、，阴寒凝滞心脉。 肝失疏泄气滞血瘀，心失条达 ， 心脉运行不畅。 脾胃虚弱气血乏源，宗气不行，血脉凝留。 脾失健运痰湿内生，扰动心神。 热毒犯肺肺失宣肃，血运失常。 肺气亏虚不能助心以治节。 （二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。 气、血阴阳亏损，使心失滋养虚证。 痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅实证。 实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳实证转虚。 阴虚者常兼火盛或痰热。 阳虚易夹水饮、痰湿 ， 因虚致实。 气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊。（三）本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。 心气虚 阳虚 心血

7、不足 阴血亏虚 气阴两虚 阴阳俱虚 ： 病久，阴损及阳，或阳损及阴 若病情恶化，心阳暴脱厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。心脾两虚心气虚心虚胆怯 心阳不振脾肾阳虚水饮凌心阴虚血亏肝肾阴虚心肾不交心悸病因病机示意图 体虚 气血阴阳亏虚 心失所养（虚） 耗气伤心 外邪入侵 内舍于心 心络瘀阻 血脉不利 情志刺激 生痰化火 上扰心神（实）心动不宁心悸【诊查要点】 一、诊断依据 （一）一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 （二）常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢

8、冷，或见晕厥。 （三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等。 （四）常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。 二、病证鉴别 （一）惊悸与怔忡的鉴别 惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。 （二）心悸与奔豚的鉴别 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自

9、少腹。 （三）心悸与卑惵鉴别。 卑喋之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常；卑喋为一种神志异常为主的病证，一般无促、结、疾、迟等脉象出现。表一、心悸与怔忡鉴别简表病 证心 悸怔 忡病 因多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思脑怒，悲哀过急或过度紧张而诱发。多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素，也可发生。临床特征多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多。持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证或虚中加实。病 势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。病来虽渐，病情较重，不发时也可兼见脏腑虚损症状。表二、心悸与奔豚鉴别表病证心 悸奔 豚症状心中悸动、惊惕不安。心

10、胸躁动不安，上下冲逆。病位发自于心发自少腹表三、心悸与卑惵鉴别表病 证心 悸卑 惵症 状心中悸动，惊惕不安。胸中痞塞不适。神 志无神志异常神志异常为主的病证其 它常伴促、结、代、疾、迟等脉象。无促、结、代、疾、迟等脉象。 三、相关检查 （一）心电图检查。必要时记录24小时心电活动 心电图可区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。24小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，

11、鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。 （二）食道心房调搏和阿托品试验 对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。 （三）心室晚电位检测 判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。 （四）配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B”超检查等有助于明确诊断。【辨证论治】 一、辨证要点 （一）分清虚实之程度 虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并分清虚实之程度。 （二）分清心脏与他脏的病变情况 心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。应分清心脏与他脏的病变情

12、况，有利于决定治疗的先后缓急，避免心悸病证单纯治心之弊。 （三）辨病以提高辨证准确性 功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病引起的心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。 二、治疗原则 （一）分虚实治疗 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。 实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。 但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。 （二）酌情配入镇心安神法 心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。 三、证治分类 （一）心虚

13、胆怯证 1、症状： 主症: 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。 兼症: 不寐或寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。 舌脉: 苔薄白，脉细略数或细弦。 2、证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。 3、治法：镇惊定志，养心安神。 4、例方：安神定志丸加减。本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易怒，少寐多梦，食少，纳呆者。 5、常用药： 朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神。 酸枣仁、远志、茯神养心安神。 人参、茯苓、山药益气壮胆。 天冬、生地、熟地滋养心血。 配伍少许肉桂鼓舞气血生长之效，五味子收敛心气。 6、加减： 若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加

14、强益气之功。 兼见心阳不振，用肉桂易桂枝、加附子，以温通心阳。 兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。 气虚挟湿，加泽泻，重用白术、茯苓。 气虚挟瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。 （二）心血不足证 1、症状： 主症：心悸气短，头晕目眩。 兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。 舌脉：舌淡红，脉细弱。 2、证机概要：心血不足，心失所养，心神不宁。 3、治法：补血养心，益气安神。 4、例方：归脾汤加减。本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证。 5、常用药： 黄芪、

15、人参、白术、炙甘草益气健脾。 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血。 茯神、远志、酸枣仁宁心安神。 木香理气醒脾，使补而不滞。 6、加减： 若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无、脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减，益气滋阴，补血复脉。 气虚甚者加黄芪。 血虚甚者加当归、熟地。 阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。 阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；自汗盗汗者，加麻黄根、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗。 纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳健脾助运。 神疲乏力，气短，重用人参、黄芪、白术、炙甘草益气；少佐

16、肉桂，取少火生气之意。 失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。有益气养阴补心之功。 （三）阴虚火旺 1、症状： 主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。 兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 舌脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数。 2、证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。 3、治法：滋阴清火，养心安神。 4、例方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之证，后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多

17、梦等证。 安神丸内用黄连，生地朱砂归草全，清热养阴兼重镇，失眠心火此方先。 5、常用药： 生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热。 当归、丹参补血养心。 人参、炙甘草补益心气。 黄连清热泻火。 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神。 五味子收敛耗散之心气。 桔梗引药上行，以通心气。 6、加减： 若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。 若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹。 若阴虚加有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。 （四）心阳不振证 1、症状： 主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。 兼症：面色苍白，形寒肢冷。 舌脉：舌淡苔白，脉象

18、虚弱或沉细无力。 2、证机概要：久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。 3、治法：温补心阳，安神定悸。 4、例方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等证。 5、常用药： 桂枝、附片温振心阳 。 人参、黄芪益气助阳。 麦冬、枸杞滋阴，取阳得阴助其生化无穷之意。 炙甘草益气养心。 龙骨、牡蛎重镇安神定悸。 6、加减： 若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳 散寒。 大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，山萸肉益气敛汗；或用独参汤煎服。 兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化

19、饮。 夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花。 兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。 若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝以温通心阳。 （五）水饮凌心证 1、症状： 主症: 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。 兼症: 下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎。 舌脉: 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。 2、证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。 3、治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 4、例方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等证。 5、常用药： 泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水。 桂枝、炙甘草通阳化气。

20、人参、白术、黄芪健脾益气助阳。 远志、茯神、酸枣仁宁心安神。 6、加减： 若兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆。 兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水。 兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草。 若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。 （六）瘀阻心脉证 1、症状： 主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺。 兼症：唇甲青紫。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。 2、证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 3、治法：活血化瘀，理气通络。 4、例方：桃

21、仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血，理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛。胸闷不舒，舌质紫暗等症状，后方通心阳，镇心痛，用于胸闷不舒，少寐多梦等症状。 5、常用药： 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀。 延胡素、香附、青皮理气通脉止痛。 生地、当归养血活血。 桂枝、甘草通心阳。 龙骨、牡蛎镇心神。 6、加减： 若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者去理气之品。 气虚加黄芪、党参、黄精。 血虚加何首乌、枸杞子、熟地。 阴虚加麦冬、玉竹、女贞子。 阳虚加附子、肉桂、淫羊藿。 络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香。 夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加栝蒌、薤白、半夏、广陈皮。 胸痛甚，加乳香、没

22、药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。 （七）痰火扰心证 1、症状： 主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁。 兼症：失眠为梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。 2、证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。 3、治法：清热化痰，宁心安神。 4、例方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中。用于痰热扰心证，适用于心悸时作、胸闷烦躁、尿赤便结、失眠多梦等症状。 5、常用药： 黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦； 竹茹、半夏、胆南星、全栝蒌、陈皮清化痰热、和胃降逆。 生姜、枳实下气行痰。 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。 6、加减： 痰热互结，大便秘结者，加生大黄。

23、心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神。 火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热。 兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、白叩仁益气醒脾。心悸实证证治简表证型瘀阻心脉证痰火扰心证水饮凌心证主证心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺。心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦燥。心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。兼证唇甲青紫失眠多梦，口干或苦，大便秘结，小便黄或赤。下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐涎沫。舌诊舌质紫暗或有瘀斑。舌红苔黄腻舌淡胖，苔白滑。脉象涩或结或代脉弦滑、数弦滑或沉细而滑机要血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰

24、乱心神。治法活血化瘀，理气通络。清热化痰，宁心安神。振奋心阳，化气行水，宁心安神。主方桃仁红花煎合桂甘龙牡汤加减黄连温胆汤加减苓桂术甘汤加减心悸虚证证治简表证 型心 虚 胆 怯 证心 血 不 足 证阴 虚 火 旺 证心 阳 不 振 证主 证心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。心悸气短，头晕目眩。心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。兼 证不寐，多梦而易惊醒，恶闻响声，食少纳呆。失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆。耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。面色苍白，形寒肢冷。舌 诊 苔薄白淡红舌红少津，苔少或无。舌淡苔白脉 诊细略数或细弦细弱细数虚弱或沉细

25、无力机 要气血亏损，心虚胆怯，心神失养，心神不安。心血不足，心失所养，心神不宁。肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。治 法镇惊定志，养心安神。补血养心，益气安神。滋阴清火，养心安神。温补心阳，安神定悸。主 方安神定志丸归脾汤天王补心丹合朱砂安神丸桂甘龙牡汤合参附汤【预防调护】 1、情志调养。 经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯，心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。 2、饮食有节。 进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶，宜低脂，低盐饮食。心气阳虚者忌过

26、食生冷；心气阴虚者忌辛辣炙煿；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水饮凌心者宜少食盐。 3保持一定生活规律。 注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合，轻证患者，可从事适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即感心悸，气短等症状，应嘱卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。 4坚持长期治疗。 心悸病势缠绵，获效后亦应注意巩固治疗。可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病先兆症状，配合心电监护，积极准备并做好急救治疗。【结语】 一、

27、心悸因体质素虚，情志内伤，外邪侵袭。三者互为因果，导致心、肝、脾、肺、肾气血阴阳亏虚、心神失养；或气滞、瘀血、痰浊、水饮邪阻心脉，心神失宁而发病。 二、心悸病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏，是心脏累及他脏，或为他脏病变影响心脏。 三、心悸病机有属气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神之实证者。两者常相互夹杂，虚证之中，常兼痰浊，水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚衰的表现。 四、治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之虚衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养； 其实证者，或行气祛瘀，或化痰逐饮，使邪去

28、正安，心神得宁。 因心中动悸不安为本病主要临床特点，故可配合安神之品。 心悸因虚者，常配以养血安神之品； 因实者，多配用重镇安神药物。故益气养血，滋阴温阳，化痰逐饮，行气祛瘀与养心安神、重镇安神为心悸的主要治法。 心悸的证候在一定阶段表现为具有相对稳定性，及疾病的发展演变过程中其病位，病性变化的复杂性，而形成证候的交叉或转化的特征，因此，临床上必须因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法，灵活掌握辨证论治。【临证备要】 一、中医脉象变化与辩证的关系。 观察脉象变化也是心悸辨证中重要的客观内容，如脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮

29、合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，二息一至之奇精脉。脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉，缓时一止、止无定数之结脉，脉来更代，几至一止，止有定数之代脉，脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃，而脉象散乱模糊者为病危之象。 二、中医脉象变化与心率失常的关系。 脉象的异常是心悸病证的重要表现，临床常见脉象有： 迟脉，是一种脉率在4050次/分之间的脉律基本规整的脉象，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞。 结脉，指脉率缓慢而伴有不规则歇止的脉象。见于

30、度以上窦房、房室传导阻滞及室内传导阻滞、多数过早搏动。 代脉，指脉率不快而伴有规则歇止的脉象，多见于度窦房、房室传导阻滞以及二联律、三联律等，以上迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足，如伤寒辨脉法云“阴盛则结”，素问脉要精微论：“代则气衰”。 数脉，是指脉律规整而脉率在100150次/分之间的一种脉象，见于窦性心动过速。 疾脉，指脉来疾速，脉率在150次/分以上而脉率较整齐的一种脉象，见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导等。 促脉，指脉率快速而兼有不规则歇止的一种脉象，多见于过早搏动。 数脉，促脉多见于正虚邪实之证，古云：“阳盛则促”、“数为阳热”，然张景岳曰：“暴数

31、者多外邪，久数者必虚损”，邪实多见阳盛实热或邪实阻滞之证。而促脉则多见于真阴重绝，阳亢无制。对以上三脉古人有“实宜凉清虚温补”之训。 三、心悸辨证论治体会。 临床对心悸患者应辨证论治，不可以一方一概治之。首辨虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻为标。初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可少佐温阳之剂，如肉桂或附子，取其少火生气之意。同时加用健脾渗湿，以资后天气血生化之源，增加益气药的效应。 若气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方，气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方，心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方，再随证加桂枝、栝蒌皮、薤白等，以补而不腻，滋阴

32、通阳。同时注意应在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。 四、心悸应辨病辨证相结合。 心悸还应结合辨病，如辨功能性或器质性所致心律失常。功能性心律失常多由植物神经功能失常所致，临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚，心神不安。以益气养阴，重镇安神为法，每每效验。器质性心律失常，临床以风心、冠心、病毒性心肌炎为多见。 “冠心”伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用七分益气,三分活血之法，再辨兼属痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂。 “风心”伴心律失常者，同以“通”为主要治则； 常以桂枝配赤芍加以活血化瘀通络之品，桂枝为通心脉要药，赤芍活血通络，意在各展其长而又相得益彰。 病毒性心肌炎伴心律失常者治疗不可忽视“病毒”因素，以益气养阴活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。 缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力，肾阳不足，不能助心阳搏动。治疗应以补心气，温肾阳为法，主以麻黄附子细辛汤，保元汤合生脉散加减为主。取炙黄芪、党参、炙附子益气补阳、细辛、麻黄、桂枝温通心