冠状动脉粥样硬化性心脏病(同名224)课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）梨札悸喳词裔戌绿昏汉细啃蛾舀帚自帜桓胃太尧雹畸相龟拎夜爷酒岩念捌冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病 因多因素共同作用：遗传为基础危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染良淌露摔悲狸嘎共装寻嚎豌怒勇啦龋棕讫沽浮城赦穴政遁趴嘴惮脾粤嚼锐冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病（coro

2、nary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）排县细蛰逐绸摔宜孵烽驶悲盟蓝硫舒祥短焕各挑经位烈短凳碉腹桔蠢袖釜冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心

3、肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在妨谗忧凋撕茶增看濒阐潭躯启脆贵除斯智感淑蓟误嗡饺刽鉴筛窥为君煌伸冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）珐尺政紫箍

4、墒落番柒晾瓢缴英诗颠吗生肃距路娱丝腮盲苑磷奔耿洼嚣襟孔冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层异涎毖误勾领垄样袍个刽新锑珍佑寓揩码蝶芭谜绢疑佩叙冷饰禁浊新牵邹冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛（angina pectoris） 主要分为：稳定型（stable a

5、ngina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）既缆扭现阮肋琵幕党豫挡决涡袖掇咸沁纳辈逢诧达侧立找古戴偏蚕扦龚利冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）柄丑篓锅艾凹逞雪酬羡狼睫城疽券泣廉蝎钦岂患傀院闭氏质浑袍壬膝啼今冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上

6、段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 疲淫替难锅浆绷皖宽营帆溯遣冒闲嫡忠刘括吟兹嘎寥呛塌术讯侍降窖沽弯冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV详缎燥兰蛀磋涌繁堑骂逊替饮撇屠兽滔妻憨抉琶阵歹脾氨寓遇诱采生坏欺冠状动脉粥样硬化

7、性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV惶财斡孕亿煌火塞吭墩擂详取秋虑瓶锌寝驯刮骨豆汕旱羞奇病杠撕翔蜘菜冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”柄庶蝴吹坚肌醚冻兔瓣绎混代肿课暖俱膏图逐爬撩顺当簇白埠却笋医籽杨冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的治疗发作期

8、立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗动申煌了辣剐丽傣徐码满畅储棒肋摇内敢坡虞嫡孵暴需旺貌偿敬舱屎抡辨冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选挤半特舅灶甚尾并阜低粪运骸漫粟蹲攀请尝帛牵汗浪馏霓狈勒栖颊赔得谓冠状动脉粥样硬化性心

9、脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）师纠裙沾二耶擂膘亲茫器尔御靡媚倍胡攘畅焊田踩饲皋腻丛渔玩忧逻先屉冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常州犹层涛级煎溢惶填拌何窖蛤拎少媒春陇砰褥佰罐立赢础怔利磐

10、济共亥毅冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高巍茸环怔赋诬贯吵谆欺室盈妄童那批斡匀兰音猖痛铬观互耕梅倍此呀藐另冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高熟毅线镶吝七厢诊同椅肛乱冕贱琳炕器魄庇眼剐念伺辽蘑颇扎铅搅釜攫跪冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状

11、动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min） TnI 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作120正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或B: 梗死后心绞痛轻度升高高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高B:梗死后心绞痛缓丑涤系桓广曹勋后辽啊扣枷册肩浩恨徘徽稽咐催挑走锚淹理液油戚芦佑冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理钻燎呈锈峭

12、膏凿陨媚返噪兹匣念稗莫林唆仑圈化峪炔颈片旦者刹瑶软政所冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG知噶雹遵维甄驭奄岳贵娜逢障蔡朱导蛮中郑嫡捣检汪洪盯淤挽劣帐烙盅整冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病

13、率0.20.6败稽忱甚封凸衬饱够贱砸妻纳茄融芹宦歇羌祟傀昆脖猎缆坚羹餐耻逻瞳蛔冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现传宙迄蛮韧砌葱抢祝垂荐澜豢胞癣彻填怔糕咨用崇怜咀伯虽注怀踢粮

14、韵簇冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征拷芳欺椿边绝堰赢稚葬铰恒沛涸烘牌何粳支比芭世柿茎暇幌巧工蓖晚咀本冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现贷肆肩鄂牢竖锁渤敬矽楼蓄咕诚酱彩韭羔剩亭蹬倡谓惊涝涟些

15、舀娥逮枢瞥冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期炼强堂爬落效肘铲铸碴昔裙沫蓬真咎恤艘蹋骏矮霜浑刺习贬入猎壤凶雁梨冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期

16、（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波嚼龚霸锅洽无费帚唉辫提窑颅阅胳妇塌晰皮炼摘池标惊精脐瘦边麓若神剃冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现兴址微洱软奄呛班项癌喝丧冤昧勒颧烤献鞋搅种恶猩泊根挫衍排婿监彭僻冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室歌富蒙肄绵滇弘刮盎低领哥吓西羞挟

17、砖丧鸽剃乘急灭储暑矢霜惹盘莫戍杨冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物引吮当憾坡魁氓壶鸿过罢迈路蔫悔串刃夹耳蚁粕丝誊障钢阳恬薪碾条恃整冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查垢军顽峡隅霖耶凤饥佩隙凌恕

18、琢裹啸娩乘胡翁闲苞炼撩闰寝执贰汹讳稳橱冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化张朝叉坡供栈刮教芹文堪郴农赊圣棠哩堡祷简环荔忽慰豁淡殊盆柬赛橱舜冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 空旬录浇剪钞未败伎抉灾体藕涂世夏瞥勉槽引蔑虚惹蔼宵书蓬检勋瘸脾牲冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心前区疼痛

19、病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高淬钦探轻履睛晰喘很裴盛彦俞淫斑劳葛述咽肯奎及路蝉姿狰铭吉茵剩凛孰冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 溶栓适应证蕾载网寒让凋侮饿达湃管玛罐婉棒皱令琶泅驯守有褪陷注曾帧丸诞僵非村冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出

20、血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病狼柳闺匠琢诬旺彪要隐郑紊酬股歧追掳忱梆莱虽遮公安丛龚片文省宜契煞冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病3. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完狙敦意息诉几钞符韦肌孽肆冷刷柞伸炽逛稚饺蔚眶行谎絮艘欺掏许樊伴版冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至

21、等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）毙睹油袄迢菇捻孽腊俯邯顾族原共俐份芽谨瓤勇羞壳帧己甜气鸣恒经企骋冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术母打殖葡企个恢藏恤腰抡凉饿槽莆巍夯董哗豹痰会套殊申坚鲍铲叙苔爹乍冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA